经皮加压钢板治疗老年患者股骨逆粗隆间骨折17例临床观察

王嘉嘉，徐美涛，张 帅，王序全

·临床医学·

·论著·

经皮加压钢板治疗老年患者股骨逆粗隆间骨折17例临床观察

王嘉嘉，徐美涛，张 帅，王序全

目的 评价经皮加压钢板(percutaneous compression plate，PCCP)治疗股骨逆粗隆间骨折患者的临床疗效。方法 选取2014年10月至2016年10月第三军医大学附属西南医院骨科采用PCCP治疗的股骨逆粗隆间骨折患者17例，回顾性分析其临床治疗效果。结果 1例患者术后25 d死于肺部感染，16例患者获得12个月随访；发生髋内翻患者2例，活动后出现轻度疼痛；2例患者发生骨折塌陷，活动后出现重度疼痛。所有患者都获得骨性愈合，均未再次手术，末次随访Harris评分为(84.1±9.7)分。疼痛并发症发生的预测因素显示，复位不良的患者更容易并发疼痛症(P<0.01)，并有发生骨折塌陷的趋势(P<0.05)。结论 PCCP是一种可选择的治疗股骨逆粗隆间骨折的手术方法，其良好的骨折复位和理想的颈部螺钉位置是手术成功的关键。

股骨逆粗隆间骨折；经皮加压钢板；动力髋螺钉；髓内钉

股骨逆粗隆间骨折是股骨粗隆间骨折的特殊类型之一，属AO/OTA 31-A3型骨折，其骨折线走行方向和生物力学特征有别于A1、A2型骨折。有研究[1]显示，股骨逆粗隆间骨折占髋部骨折的2.3%，占股骨粗隆间骨折的5.4%。目前治疗A3型骨折有2种内固定方法：髓内固定和髓外固定。动力螺旋钉(DHS)内固定治疗股骨逆粗隆间骨折创伤大，稳定性差，骨折线的走行与滑动螺钉的方向平行，内固定失败率较高，因而Haidukewych 等[1]认为其不适合治疗逆粗隆间骨折。髓内钉系统治疗股骨逆粗隆间骨折具有理论力学优势，临床应用也显示较好的临床效果，但其并不是真正意义上的微创治疗，且具有某些不稳定性骨折，例如骨折线延伸至梨状窝的骨折，髓腔较小的骨折，只能在外展体位下才能获得闭合复位的骨折，难以使用髓内钉固定[2]。尽管髓内固定更符合股骨近端生物力学特点，但是现有的循证医学证据[3]表明，髓内固定较髓外固定并不具有明显优势，因此在治疗方法的选择上存在争议。近年来，微创内固定技术发展迅速，采用经皮加压钢板(percutaneous compression plate, PCCP)治疗股骨粗隆间骨折的临床研究[4]显示， PCCP具有微创、稳定的优势，可成为治疗老年性股骨粗隆间骨折较好选择。然而，目前PCCP治疗多局限于A1、A2型骨折，也有研究者[5]将PCCP治疗A3型骨折视为一项绝对禁忌证，但Simecek 等[6]报道应用PCCP治疗119例股骨粗隆间骨折患者，包括15例31-A3型骨折均获得较好的效果。目前尚无专门采用PCCP治疗股骨逆粗隆间骨折的临床研究报道，本研究采用PCCP治疗的股骨逆粗隆间骨折患者17例。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 对象 选取2014年10月至2016年10月第三军医大学附属西南医院骨科采用PCCP治疗的股骨逆粗隆间骨折患者17例，男性5例，女性12例，年龄67～87岁，平均(77.8±9.3)岁，均为低能量损伤所致的闭合性骨折，根椐AO 分型[7]：31-A3.1 型1 例，31-A3.2 型5 例，31-A3.3 型11例。

1.2 手术方法 采用局部神经阻滞麻醉，所有手术均由同一位副教授在C臂透视下完成。骨折采用骨科牵引床复位，必要时使用后侧复位装置帮助完成复位和术中维持复位。PCCP经皮肤2 cm小切口置入，调整钢板位置，在股骨颈内合适的位置先打入第1枚滑动螺钉，使进钉点尽量避开骨折线(避免钻孔时骨折近端劈裂和再次移位，图1)，紧接着在近端安放第1枚股骨干皮质骨螺钉，然后安放另外2枚股骨干皮质骨螺钉，最后打入另1枚滑动螺钉。冲洗关闭切口，不放置引流。

图1 第1枚颈部螺钉进钉点X片

1.3 术后处理 术前术后不予抗凝治疗，术后应用抗生素3～5 d，术后第2天行X线检查复位较好后，鼓励患者行患肢功能锻炼。术后第2天即可坐轮椅下床活动，术后第7天在助行器或双拐辅助下触地活动，术后第14天允许部分负重，此后在患者可耐受的情况下逐渐增加负重量，术后1个月允许完全负重。所有患者出院后均在门诊行抗骨质疏松药物治疗。

1.4 临床评估 记录患者手术时间、术中出血量、术后输血量、围手术期并发症及患者术前术后功能活动状况。随访过程中记录并发症，如疼痛、颈钉退钉、骨折塌陷、髋内翻畸形、切割穿出股骨头、骨折不愈合等。患肢功能评定以髋关节Harris评分[8]为标准，优：90～100分，良：80～89分，中：70～79分，差：70以下。

1.5 影像学评估 术后第2天X线片评估骨折的复位情况和螺钉放置的位置。骨折无明显内翻：主要骨折块之间分离移位小于10 mm。颈部螺钉的最佳位置：在正位透视下位于股骨颈中下部，侧位透视下位于股骨颈中1/3。骨折愈合以正、侧位X线片四层骨皮质中三层出现连续的桥接骨痂为标准[1]。颈干角与健侧相比小于15°视为髋内翻畸形[3]。

1.6 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件，患者年龄、手术时间、术中失血量和Harris评分采用独立样本t检验。性别、骨折复位质量采用Fisher确切概率法。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况 围手术期无死亡病例；手术时间26～73 min，平均(41.5±5.3)min；术中失血量10～80ml，平均(49.3±7.7)ml；住院时间5～14 d，平均(8.5±2.4)d。术前1例患者X线诊断为31-A2型骨折，术中复位后确诊为31-A3型。1例患者术后并发腘静脉血栓，其余16例患者未出现其他围手术期并发症。

2.2 术后随访 1例患者术后25 d死于肺部感染，16例均获得临床随访，随访时间12～21个月。所有患者均获得骨性愈合，12例患者无疼痛，2例患者轻度疼痛，2例患者中度疼痛。根据Harris评分，61～97分，平均(84.1±9.7)分，6例优，6例良，2例中，2例差。8例患者的功能状态恢复到正常水平，8例患者功能状态有不同程度的降低，其中2例患者出现骨折塌陷，术后依靠轮椅行走。

2.3 影像学随访 根据复位质量的评估标准[9]：术后复位良好9例(图2)，复位可接受的4例，复位不良4例，其中5例患者头颈螺钉位置欠佳。16例获得影像学随访，具有完整的影像学资料(包括术前、术后及末次随访X片)。所有患者均获得影像学愈合，2例患者出现髋内翻畸形，2例患者出现颈部螺钉套筒松动，3例患者出现退钉，2例患者发生骨折塌陷，其中1例合并颈钉切割穿出股骨头(图3)。

注：A：术前；B：术后第1天；C：术后10个月，提示骨折愈合；D、E：术后21个月正侧位片，提示骨折愈合，股骨近端较术后10个月无明显变化。图2 31-A3.3型男性骨折患者的X线片

注：A：术前X片；B：术后6周侧位片；C：术后12个月侧位片提示螺钉穿出股骨头图3 31-A3.3型72岁女性骨折患者X线片0

2.4 患者疼痛并发症发生的相关因素 对患者疼痛并发症发生的预测因素进行了统计学分析，发现与患者年龄、性别、手术时间、术中失血量无关(P>0.05)，而与骨折复位质量有关(P<0.01)。见表1。

表1 患者疼痛并发症发生的相关因素分析

2.5 患者骨折塌陷并发症发生的相关因素 对患者骨折塌陷的预测因素进行了统计学分析，发现与患者年龄、性别、手术时间、术中失血量无关(P>0.05)，而与骨折复位质量有关(P<0.05)。见表2。

表2 患者骨折塌陷并发症发生的相关因素分析

3 讨论

股骨逆粗隆间骨折具有独特的解剖和生物力学特点，骨折线从近内侧向远外侧走行，骨折近端由于臀中肌和外旋肌群的牵拉外展外旋及内收肌和髂腰肌的牵拉作用，股骨干常有向内移位趋势，如果使用DHS内固定，由于股骨外侧壁的完整性被破坏，股骨颈螺钉的进针点刚好位于骨折线部位，钻入时骨折近端容易劈裂，同时骨折线的走向与颈部螺钉几乎平行，滑动加压作用后可致骨折近端向外侧移位，对外侧钢板产生剪切力，使钢板断裂，导致滑动螺钉退出，Haidukewych等[1]报道手术失败率高达56%。但Kuzyk等[9]报道，20例使用髓内钉治疗的逆粗隆间骨折患者有19例获得较好疗效，而19例使用95°髋钢板螺钉治疗A3型骨折患者有7例效果不佳，出现螺钉切出股骨头(5/19)、钢板断裂(1/19)、骨不连(1/19)等内固定相关并发症，手术失败率达37%，而且与髓内钉相比，手术时间长，出血多，术后输血量较大，住院时间延长。

髓内钉系统内固定治疗A3型股骨粗隆间骨折，中心性固定，力臂短，靠近负重力线，能更有效地进行负荷传递，上段主钉依靠近端骨折块，能够防止骨折远端向内侧移位，理论上可提供更好的的生物力学稳定性。Kuzyk等[9]对髓内髋螺钉和135°、95°髋螺钉进行生物力学对比发现，在骨折的情况下，髓内髋螺钉具有更强的刚度和更大的极限承载能力。Kokoroghiannis等[10]将髓内钉视为治疗A3型骨折的较好内置物，临床应用也取得较好的效果。但髓内钉治疗股骨逆粗隆间骨折失败率报道差异较大，且髓内固定隐性失血量大，并非真正意义上的微创治疗，特别是梨状窝潜在骨折的严重骨质疏松患者，术后内置物相关并发症发生率较高。

PCCP系统由1块钢板、2枚股骨颈螺钉、3枚股骨干螺钉组成，手术过程中采用闭合复位，钢板经皮插入，不暴露骨折端，减少软组织的剥离及术中出血[5]。骨折近端2枚螺钉固定，具有旋转稳定性；双滑动螺钉平行固定，使近端骨折块的外侧滑移程度受到了明显的限制，较DHS内固定更具生物力学优势[11]。颈钉套筒与钢板之间锁定，角度稳定性好。PCCP的2枚股骨颈螺钉直径(7.2 mm、9.8 mm)小于DHS内固定滑动螺钉，小直径的钻孔可以起到外侧壁的保护和减少术中及术后骨折塌陷的发生。

本研究显示，较短的手术时间和较少术中失血量对于合并众多内科疾病的高龄患者非常重要，表明PCCP在治疗股骨逆粗隆间骨折时具有微创手术的特点。所有患者均获得骨性愈合，再手术率为零，Harris评分较高。但还是出现了内置物相关并发症，2例患者出现拉力螺钉套筒松动旋出，3例患者出现退钉现象。由于骨折复位不良，4例患者出现疼痛，2例患者出现髋内翻，2例患者发生骨折塌陷，其中1例合并颈钉切割穿出股骨头，原因可能在于骨折复位不良。

PCCP是一种可选择的治疗股骨逆粗隆间骨折的手术方法，但是良好的骨折复位和理想的颈部螺钉位置是手术成功的关键。此外，术前患者的功能状态是影响术后功能恢复的一个重要因素。当然本研究也存在不足之处。首先由于缺乏对照组，采用回顾性序列研究，与其他内固定装置相比较，结果还有待大规模多中心随机对照研究进一步证实；其次，由于逆粗隆间骨折本身发病率较低，患者的病例数量较少，在骨折复位质量和骨折塌陷的发生之间难以得出具有统计学意义的结论；最后，随访时间较短，长期结果还有待进一步观察随访。

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(本文编辑：王映红)

Clinical observation on the effect of percutaneous compression plate in the treatment of 17 senile patients with reverse oblique intertrochanteric femoral fracture

WangJiajia,XuMeitao,ZhangShuai,WangXuquan

(DepartmentofOrthopaedics,SouthwestHospitalAffiliatedtoThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400038,China)

Objective To evaluate the clinical effect of percutaneous compression plate (PCCP) in the treatment of 17 senile patients with reverse oblique AO/OTA 31-A3 intertrochanteric femoral fracture.Methods Seventeen patients with intertrochanteric femoral fracture treated with PCCP in the Department of Orthopaedics, Southwest Hospital Affiliated to Third Military Medical University, from October 2014 to October 2016 were chosen as research subjects. Retrospective analysis was made on the clinical effects of the treatment.Results One patient died of pulmonary infection 25 days after surgery, 16 patients had medical follow-ups for 12 months, and 2 patients had malunion and there was mild pain following physical activity. Fracture collapse occurred in 2 patients, and there was severe pain following physical activity. All the patients had bony union, all without secondary surgery. The last follow-up indicated that mean Harris hip scores were (84.1±9.7). The predicting factor for the occurrence of pain complications showed that patients with poor reduction were more likely to have pain complications(P<0.01), and with a trend of fracture collapse(P<0.05).Conclusion Percutaneous compression plate was an alternative for the treatment of AO/OTA 31-A3 intertrochanteric femoral fractures, but good fracture reduction and ideal placement position of the neck screw were the key to the success of surgery.

Reverse oblique intertrochanteric femoral fractures；Percutaneous compression plate(PCCP)；Dynamic hip screw；Intramedullary nail

400038 重庆，第三军医大学附属西南医院骨科

王序全，电子信箱：xiquanwnag@163.com

R683

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.04.020

2016-12-02)