单孔胸腔镜肺切除术168例临床分析

文 锋，龚太乾，王 伟，尚立群，李学昌，宋伟安，李 军，刘军强，查 鹏，岳彩迎

单孔胸腔镜肺切除术168例临床分析

文 锋，龚太乾，王 伟，尚立群，李学昌，宋伟安，李 军，刘军强，查 鹏，岳彩迎

目的探讨单孔电视胸腔镜(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)肺切除术的可行性和安全性。方法回顾性分析2015年8月—2016年8月，在海军总医院胸外科实施单孔VATS肺切除术168例，对患者的临床资料、手术方式和外科结果进行分析。结果完成单孔VATS肺切除术150例，手术时间35～340(125.7±61.5)min，出血量10～800 mL；术后胸管留置时间0～10(3.3±2.5)d；术后住院时间2～35(5.6± 3.4)d。中转为多孔胸腔镜或胸腔镜辅助小切口手术18例。全组无围手术期死亡病例。根据术后并发症Clavien-Dindo系统分级标准，Ⅱ级6例、Ⅲa级10例、Ⅲb级1例、Ⅳ级2例。结论单孔VATS肺切除术是一种安全、可行的手术方法，具有创伤小、疼痛轻、恢复快的优点，值得在临床进一步推广应用。

肺切除术；单孔电视胸腔镜；并发症

随着胸外科微创技术的发展，目前传统三孔法电视胸腔镜(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)应用于胸部疾病的治疗效果已达成共识，且已成为胸外科医生的必备技术。2004年 Rocco等[1]首次报道单孔VATS技术应用于胸膜相关疾病的诊断与治疗，2011年Gonzalez等[2]首次报道了单孔VATS手术应用于肺叶切除术。随着技术和设备的不断改进，单孔VATS手术治疗胸外科疾病越来越受到胸外科医生的广泛接受。总结海军总医院胸外科2015年8月—2016年8月单孔VATS肺切除术临床应用的经验，就临床应用的共识与争议进行描述。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年8月—2016年8月海军总医院胸外科共实施168例单孔VATS肺切除术，男性104例、女性64例，年龄13～81(53±14.3)岁。术前检查包括肺功能、心脏超声、血气分析、胸部影像学检查，如果为恶性肿瘤还应包括腹部超声、头颅MRI、全身骨显像或者PET/CT。病例中几乎囊括了胸外科常见疾病，包括肺癌141例、肺部良性肿瘤5例、肺大疱15例、支气管扩张2例、肺真菌感染3例、肺隔离症1例、肺包虫病1。

1.2 手术方法 患者均采用双腔气管插管全身麻醉，单肺通气。术中患者取健侧卧位90°。于腋前线至腋中线之间第5肋间作一长3～5 cm小切口，肋间肌切开比皮肤切口前后各长约0.5 cm，切口放置保护套。于切口后部放置5 mm或10 mm的30°胸腔镜。术者位于患者腹侧，助手可与术者同侧或位于患者背侧。术中采用常规胸腔镜器械、双关节加长器械进行常规操作，操作步骤与开放手术类似。手术结束后，于切口后方将1根24号胸管放至胸顶部。见图1。

图1 单孔VATS肺切除术

2 结果

168例中，150例完成单孔VATS手术，6例改为多操作孔胸腔镜手术，12例改为小切口手术。手术类型包括肺叶切除132例、肺段切除7例、全肺切除2例、袖式切除2例、楔形切除25例。手术时间35～340(125.7±61.5)min，出血量10～800 mL；术后胸管留置时间0～10(3.3±2.5)d；术后住院时间2～35 (5.6±3.4)d。

全组无围手术期死亡病例。根据术后并发症Clavien-Dindo系统分级标准，Ⅱ级6例，包括术中出血2例、术后切口感染4例；Ⅲa级10例，包括术后气胸2例、术后胸腔积液8例；Ⅲb级1例，出现术后血胸，再次手术探查止血；Ⅳ级2例，因围手术期高风险而送ICU治疗。

3 讨论

微创手术是当今胸外科手术发展趋势，单孔VATS手术经过10余年的发展，形成微创胸外科新的方向，逐步被胸外科医生所接受，并在临床广泛开展，从早期的治疗气胸、胸膜疾病、肺活检等简单操作[3]；逐步发展至今日的肺癌根治手术、纵隔肿瘤切除，甚至复杂的袖式切除、血管成型、肺段切除、气管切除等术式均能以单孔 VATS手术的方式完成[4-8]。许多作者[9-11]都研究证实了单孔 VATS肺叶切除术的安全性及可行性。随着单孔VATS手术的普及，越来越多的单位和胸外科医生开展单孔VATS手术。单孔VATS手术的指征涵盖大部分胸外科疾病，而胸廓畸形、胸膜有钙化或胸膜腔闭锁则不适合实施单孔VATS手术。传统三孔法VATS手术需要切开背部肌肉，导致切口肌肉及神经受损伤，患者常疼痛感明显，且有感觉异常和运动轻度障碍；过多的切口对生理和心理的影响大。而结合1年来开展单孔VATS手术的经验，相较传统的三孔法VATS手术，单孔VATS手术完全可以达到开放或传统三孔法VATS手术相同的治疗效果，且创伤更小，患者恢复更快、生活质量更高，从而达到术后快速康复的目的。单孔VATS手术也存在一定缺点：一个操作孔，所有操作器械均由此口进出，存在器械之间的相互干扰，给操作带来困难；初学者不易掌握，从而增加手术时间。对于手术操作的技巧根据不同术者的经验方法不尽相同，尤其对于切口的选择，本组患者采用均为第5肋间腋前线至腋后线3～5 cm切口；也有学者主张肺上叶或下叶的手术可采用第4或第5肋间切口，肺中叶手术也可采用第3肋间切口，对于双侧病变也可采用剑突下切口来实施[2，12-13]。不管采取何种切口，主要原则是尽可能地便于器械的操作和视野的显露。而对于肺叶切除的手术路径可有多种选择，应秉持由近及远、由表及里的原则；支气管可以优先处理，肺裂发育欠佳者可最后处理，术中尽可能裸化血管、气管，采用内镜下直线切割缝合器时经牵拉肺叶调整血管、气管方向以利于通过缝合器，如果直线切割缝合器处理血管或气管有困难，也不要强求，可行结扎或缝合。单孔VATS肺癌根治手术的难点在于淋巴结清扫，尤其是对于隆突下及上纵隔的淋巴结显露，术中可用吸引器头或小纱球挑钩食管、推压右(左)主支气管从而显露隆突下淋巴结，采用电钩或超声刀进行分离；对于右侧上纵隔淋巴结的显露，可用吸引器头勾，推气管、上腔静脉和奇静脉弓；而对于左侧上纵隔淋巴结的显露，可用小纱球向下向内侧压迫左主支气管，吸引器头端勾住肺动脉或推、挑主动脉。手术的操作并没有定式，对于初学者来说单孔VATS手术需要更多的技巧，可由三孔、双孔过渡至单孔手术，可缩短单孔VATS手术的学习时间。一般认为初学者需要50例多孔VATS手术经验方可实施单孔VATS手术，可由良性胸部疾病(如肺大疱、肺良性肿瘤、胸膜病灶切除)开始，逐步过渡至肺叶切除(两侧下肺叶切除首选)。但是也有学者认为，对于有较为丰富经验的胸外科医生，无需三孔或双孔手术，即可直接行单孔VATS手术[14]。

单孔VATS手术是微创胸外科新的方向，该术式可以减少患者痛苦和提高其生活质量。单孔VATS手术应用于胸部疾病的治疗已达成的共识有：对于部分肺部疾病患者，单孔VATS手术可以缩短住院时间，降低治疗费用，减少术后胸壁疼痛和感觉异常发生率，患者满意度较好[15-19]。由于单孔VATS手术在我科临床应用时间较短，还缺乏前瞻性随机临床研究，特别强调的是本组患者中转手术率为10.7%，明显高于其他研究的结果，可能与患者的选择有关。本组对术前评估具有手术指征的患者均先采取单孔VATS手术进行，故对单孔VATS手术指征的掌握需要更多病例的研究和观察。总之，随着单孔VATS技术的推广、普及以及胸腔镜器械的不断改进，特别是机器人手术的兴起，解决了单孔VATS手术中器械相互干扰、存在一定死角的弊端，同时随着快速康复、精准医疗理念的兴起，更加微创的个体化治疗时代即将到来，通过技术的不断革新而造福更多患者。

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Uniportal video-assisted thoracoscopic surgery for lung resection：a clinical analysis of 168 cases

WEN Feng，GONG Taiqian，WANGWei，SHANG Liqun，LIXuechang，SONGWeian，LIJun，LIU Junqiang，ZHA Peng，YUE Caiying
(Department of Thoracic Surgery，Navy General Hospital，Beijing 100048，China)

ObjectiveTo explore the feasibility and safety of uniportal video-assisted thoracoscopic surgery(VATS)pneumectomy.MethodsFrom August 2015 to August 2016，168 cases of uniportal VATS pneumectomy were performed in our department.The general information，operationmethods and surgical resultswere analyzed.ResultsComplete uniportal VATSpneumonectomy was performed in 150 paitents.The operating time was 35—340(125.7±61.5)min.The bleeding volume was 10—800 mL.The thoracic drainage time was 0—10(3.3±2.5)d.The postoperative length of hospital stay was 2—35(5.6±3.4)d.Therewere no perioperative deaths，according to the Clavien-Dindo system classification standard，6 caseswith gradeⅡ，10 caseswith gradeⅢa，1 caseswith gradeⅢb，and 2 caseswith gradeⅣ.ConclusionUniportal VATS pneumectomy is safe and feasible.Ithas the advantages of less trauma，less pain and quicker recovery，and isworth to be popularized and applied.

Pneumectomy；Uniportal video-assisted thoracoscopic surgery；Complication

R655.3

B

2095-3097(2017)04-0232-03

10.3969/j.issn.2095-3097.2017.04.010

2016-11-07 本文编辑：张在文)

北京市科学技术委员会基金资助(Z161100000516185)

100048北京，海军总医院胸外科(文 锋，龚太乾，王伟，尚立群，李学昌，宋伟安，李 军，刘军强，查 鹏，岳彩迎)