头静脉在肘部不全断裂修复1例

侯黎升，白雪东，何 勍，王 静，文天用

·病例报道·

头静脉在肘部不全断裂修复1例

侯黎升，白雪东，何 勍，王 静，文天用

报道发生在右肘部的头静脉不全断裂行修复治疗的病例，解释采取静脉吻合的理由。患者高处坠物划伤右肘部出血2 h来诊，检查发现头静脉不全断裂，损伤部位位于头静脉发出肘正中静脉分支的上方3 mm处，而前臂正中静脉在肘正中静脉外下方汇入；为避免结扎对上述3根静脉的血液回流均造成影响，采取了静脉吻合；血管吻合成功，术后未发生前臂肿胀。肘部的头静脉损伤，如损伤部位附近有其他分支血管汇入，采取血管吻合修复为佳。

头静脉；肘正中静脉；分支；静脉损伤；血管吻合

头静脉属上肢浅表静脉，单纯头静脉损伤后多可直接结扎而不影响上肢静脉回流，故头静脉尚可用作自体移植血管[1]。作者接诊1例右肘部头静脉不全断裂的病例，损伤部位靠近肘正中静脉分支和前臂正中静脉汇入处，考虑到血管结扎可能对上述3根血管的静脉回流均造成影响，采取了静脉吻合修复，术后无前臂肿胀发生，现报道如下。

1 临床资料

患者，男性，63岁，来诊前2 h不慎被从约2 m高处坠落的瓷砖划伤右侧肘部，当即皮肤破裂出血，肉眼见一血管涌血，急用洁净布料局部压迫包扎后来诊。查体：患者右肘处布料包扎，布料表面少量鲜血渗透；前臂尺桡动脉搏动清晰，感觉运动正常。考虑患者为非主要动脉或静脉血管损伤。用手按压伤区远近端皮肤，揭开敷料，见肘部偏外侧一长约5 cm的不规则横行裂口，裂口内一不全断裂的纵向走行血管口涌出鲜血；按压近端，出血依然凶险；按压远端，出血减少较显著，但仍有较多血液流出，血液略发暗。初步判定头静脉不全断裂。改用无菌纱布覆盖伤口，加压包扎，出血停止。

急诊在臂丛麻醉下行伤口清创、血管探查吻合术。麻醉完毕后，抬高患肢，先用橡皮驱血带驱血，然后上充气止血带，压力40 kPa。而后去除纱布，血管破口流出约20mL血液后停止。依次清洗伤口周围皮肤和伤口，常规消毒、铺巾。探查见受伤血管为在伤区中部略偏内的头静脉，呈一三角形裂口，基底在远端，破损范围达血管周径约1/2，对面血管内壁清晰可见(图1-⑤)。破口下方不到3 mm处即为肘正中静脉(图1-③)，肘正中静脉在距离头静脉不到2 mm处即有前臂正中静脉从下方汇入(图1-②)，肘正中静脉向近端内侧汇入贵要静脉(图1-④)。伤口深部的深筋膜结构完好。由于头静脉损伤处过于靠近肘正中静脉及前臂正中静脉分支，如行血管结扎，需将头静脉、肘正中静脉及前臂正中静脉均结扎，这样前臂外侧半的静脉回流会受较大影响。而患者无深部组织损伤需切开肘部静脉丛处理。为避免前臂外侧半血液回流受阻，决定行头静脉吻合。

无创血管夹在破口近端夹闭头静脉近端，破口远端夹闭头静脉远端、前臂正中静脉和肘正中静脉，松开止血带，血管破口无出血。小的皮下出血电凝止血，保持术野清晰(图1)。

图1 肘部不全断裂的头静脉

剪除血管断端外膜，暴露出管腔，肝素溶液(低分子肝素3 000 U+100 mL生理盐水)冲洗血管腔，依次单独松开每个血管夹，见有鲜血流出，管腔内无血栓。然后9-0无创伤缝线间断吻合血管。吻合时轻度屈肘，确保无张力吻合。吻合完毕，依次松开头静脉近端、肘正中静脉、头静脉远端及前臂正中静脉血管夹。松开间隔5～10 s，如缝合口有少的渗血，即再夹闭血管或用纱布按压缝合口30 s，不再有渗血后再松开第2个血管夹。首个血管夹松开时，偏内侧破口有较多渗血，追加2针(图2A～C)。

图2 缝合完毕，血管夹松开过程

生理盐水冲洗伤口后，逐层缝合皮下及皮肤(图2D)。患者上臂石膏托肘关节轻度屈曲位固定2周；给予抗感染治疗3 d，肌内注射罂粟碱及止痛药物。术后复查血常规血色素正常。患者前臂无肿胀发生，无感染。

2 讨论

2.1 静脉损伤判定和确认 四肢血管损伤无论动静脉多可采用加压包扎法止血，力量以能止血为度[2-3]。该患者伤后用洁净布料覆盖伤口，加压包扎后来院发现肢体远端动脉搏动清晰，提示包扎压力小于动脉压，而止血效果良好，表明静脉损伤可能性大。受伤在肘前部，此处多根表浅静脉通过，如深部血管损伤，浅部血管不受损的概率很小。患者仅观察到一处血管破口，首先考虑浅表静脉损伤。去除敷料后证实浅表血管受损；按压血管近端，出血减少有限；按压远侧端，出血减少明显；支持静脉不全断裂，受损血管纵行偏肘部外侧，根据解剖部位判定为头静脉不全断裂。

2.2 头静脉损伤的重建 四肢大静脉如髂股静脉及腘静脉损伤，尤其伴有严重软组织和浅静脉损伤，应行静脉修复[4-5]。位置深的静脉，如臀下静脉断裂，处理不当，可导致失血性休克死亡[6]。头静脉损伤结扎多认为对血液回流不造成明显影响。在主要血管损伤时，可将健侧头静脉作移植血管[7]。随着现代血管外科发展，对肢体静脉损伤的重建逐渐重视，其可减少早期水肿、肢体肿胀及静脉高压导致的后遗症，对挽救肢体有积极作用[8]。

头静脉损伤是否需重建，应具体情况具体分析。如损伤部位在肘正中静脉分支远端，血管结扎仅影响前臂外侧区域的静脉回流，前臂正中静脉内的血液可汇入肘正中静脉向外通过头静脉上臂段，向内通过贵要静脉进行回流；如在肘正中静脉分支更近端损伤，血管结扎后头静脉前臂区及前臂正中静脉内的血液可通过肘正中静脉向贵要静脉汇入，副头静脉的血液可在结扎点近端汇入头静脉上臂段，血液回流受到的影响少。作者认为可选择结扎。

本例头静脉损伤位于肘正中静脉上方约3 mm处，且肘正中静脉刚分出便有前臂正中静脉汇入(图2-③)。如实施头静脉结扎，由于远端紧邻肘正中静脉及其汇入支前臂正中静脉，需将头静脉前臂段、前臂正中静脉及肘正中静脉一并结扎，前臂外侧半的浅表血液回流无疑会受到明显影响，增加前臂外侧肿胀的概率。而血管重建无疑能避免上述情况的发生。故本例选择了头静脉吻合。患者术后未发生前臂肿胀，支持作者的选择，也符合现代血管外科治疗理念[8]。

2.3 头静脉损伤吻合完毕后的血管夹松开顺序

本例在探明血管损伤部位并安放好血管夹后，即松开充气止血带，这样使得非血管损伤区域的血供尽快得以恢复[9]。在不影响吻合操作前提下，血管夹位置尽量靠近损伤口，可避免诸多汇入各血管的穿支及交通支位于血管夹夹闭范围内，导致血管口继续出血。吻合过程中轻度屈曲肘关节，使吻合在无张力下进行。

血管吻合完毕后，依次松开头静脉上臂段、肘正中静脉、前臂正中静脉及头静脉前臂段的血管夹。这是考虑到静脉近端的血管内压力低于远端，且静脉瓣的存在可限制血液反流。回血可驱除管腔内空气，吻合处受到的压力也小，不易漏血；即使漏血，热盐水纱布按压吻合处，漏血也易停止；即便补针，针数也少。肘正中静脉汇入贵要静脉，来自贵要静脉回流的压力要大于头静脉上臂段，故第2个松开；而头静脉前臂段明显粗于前臂正中静脉，管腔内压力也最大，故最后松开。所有血管夹移除后，血管损伤处隆起，血液回流通畅。

2.4 术后处理 本例伤后即行伤口加压包扎，术中驱血上充气止血带后再打开伤口清创、血管吻合。伤后出血量少(估算不到100 mL)，术后复查血色素正常。为使血管吻合处无张力，给予肘关节轻度屈曲位固定，同时低分子肝素抗凝及罂粟碱防止血管痉挛，使用抗生素3 d。患者未发生伤口感染，未发生前臂肿胀，未发生吻合处血管内血栓形成，疗效满意。

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R654.4

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2095-3097(2017)04-0255-03

10.3969/j.issn.2095-3097.2017.04.017

2016-08-08 本文编辑：张在文)

100048北京，海军总医院骨科(侯黎升，白雪东，何勍，王 静，文天用)