让医保经办机构成为真正的“保险人”

□文/朱俊生

让医保经办机构成为真正的“保险人”

□文/朱俊生

朱俊生

国务院发展研究中心教授，博士生导师

医保经办人才队伍与经办能力建设是提升医疗保险质量和运行效率的核心。经办人员积极性的发挥有赖于合理的经办管理模式及其相应的制度安排。由于法律定位与职能存在错位，我国医保经办机构目前还不是真正的“保险人”。为了使医保经办机构成为真正的“保险人”，我国医保经办机构一方面要实现“管办分开”，建立独立的法人地位，并以此为基础推进法人治理结构改革，另一方面要积极引入市场机制与竞争，引入外部真正的“保险人”，助推医保经办机构自身的改革，促进竞争，实现从单一“保险人”向多个“保险人”的转变。

医保经办机构不是真正的“保险人”

作为一种保险机制，医疗保险要求能够在财务上自我维持平衡，通常需要由一个独立主体对保险财务的平衡承担责任，以实现保险财务相对于政府财政的独立。因此，医疗保险的经办机构应当对保险基金独立承担运营责任。只有如此，医保经办机构才有足够的经济激励在医保基金筹集、定点医疗机构协议管理、支付方式改革以及医疗费用审查支付等方面充分发挥能动性，以最大限度发挥医保基金的使用效率，并确保医保基金的可持续发展。

目前我国医保经办机构在法律上定位是执行医保行政事务的事业单位。根据社会保险法第八条及其他相关法律法规的规定，我国医保经办机构的职能主要包括以下几个方面：医疗保险登记；保费的核定征收；定点协议管理；医疗费用审查支付；医保基金预决算草案的编制；医保相关信息的收集与提供。根据上述法律定位，目前我国医保经办机构作为第三方履行支付的职能，形式上具有“保险人”的地位。然而，在实践中，医保经办机构的法律定位与其职能存在错位，即经办机构事业单位的法律定位与其形式上的“保险人”地位存在偏差，这突出体现为其不是真正的“保险人”。具体而言，医保经办机构并非医保基金的产权人或者占有人，其以行政划拨经费为责任财产，并不对医保基金运营的盈亏承担责任。同时，医保基金的汇集与使用采取预决算方式的公共财政运作流程，经办机构仅为预、决算的执行机关。

在实践中，我国医保经办管理模式一直没有很好地解决“管办不分”的问题，医保行政主管部门与经办机构具有事实上的行政隶属关系。医保行政主管部门对经办机构的人、财、物具有高度管制权，“管办不分”使得经办机构没有独立法人地位，不具有自治的属性。而且医保经办机构随行政级别而设，自身也是行政化设置。目前全国2000多个经办机构自上而下地构成副厅级、正处级、副处级、正科级、副科及以下的行政序列，其中约一半左右的经办机构的编制人员还参照公务员管理。经办机构自身的行政属性使得行政等级在资源配置中起决定性作用。

综上所述，由于法律定位与职能的错位与偏差，以及长期以来“管办不分”与医保机构自身行政化的特征，我国医保经办机构目前还不是真正的“保险人”。

“管办分开”与独立法人地位

医保经办机构要成为真正的“保险人”，首先应具有独立的法人地位，这也是国际上的通行做法。比如，德国社会医疗保险经办机构被称为“疾病基金(Krankenkasse)”，它是自治的公法人组织。各疾病基金按区域或行业在州一级组成相应的基金协会,并在联邦层面上组成联邦疾病基金协会(GKV)。这些经办服务机构都是以提供公共服务为目的的私人法律地位的社会团体，内部都实行自治管理。

因此，为了使医保经办机构成为名副其实的“保险人”，要尽快实施政事分开和“管办分开”，即政府机构制定政策和监管政策执行，具体的医疗保险经办、微观管理方面的决策交给经办机构，使其成为独立法人。为此，要结合事业单位改革，明确经办机构的性质和法律地位。在此基础上，医保经办机构要去行政化，与传统的机构编制管理机关脱钩，与参照公务员管理脱钩。

具体而言，将医保经办机构重塑为真正的“保险人”，要强化独立性，一是要完善经办机构内部决策、执行、监督相互制约的治理结构，使其不再成为相关行政部门的附属物；二是保证经办机构的人事独立，不能由其他行政机关指定；三是经办机构应该成为医疗保险运营责任的承担者。即经办机构应当作为医保基金的产权人并对保险运行的盈亏承担责任。这就要求医保基金应当相对独立于政府一般财政。

引入市场机制与竞争

目前医保经办机构还普遍不是真正的“保险人”。引入市场机制，就是引入外部真正的“保险人”，既可以助推医保经办机构自身的改革，又可以引入竞争，改变经办机构的垄断格局，实现从单一“保险人”向多个“保险人”的转变。

在医保的经办中引入市场机制也是很多发达国家的经验。以美国为例，其商业健康保险不仅覆盖人群比例已经远远超过公共医疗保险计划，成为医疗保障体系最重要的支柱，而且还积极参与公共医疗保险，包括老年人医疗保险（Medicare）和低收入群体医疗保险（Medicaid）中的私人计划。首先，自1985以来，Medicare中出现了竞争性的的私人计划，被称为医保优势计划（Medicare Advantage，MA）。参加MA计划的人数不断增加，从2004年的530万人增加到2016年的1720万人，占Medicare所有参保人的31%，成为Medicare中的重要计划。其次，Medicaid中的私人计划。Medicaid是为低收入群体提供健康保险的州/联邦计划。州政府主要采取两种方式提供Medicaid：一是政府直接提供；二是从商业性管理医疗组织（Managed Care Organization，MCO）购买服务。后者被称为“商业化的Medicaid”。州政府与MCO签订契约，MCO则与卫生服务提供者协商价格，签订服务合同，独立于州政府。各州对于选择何种形式的Medicaid有不同的规定：一是允许自愿选择，即参保人可以在公共部门计划和商业性MC O之间选择；二是规定必须强制参加MCO。三是规定必须参加公共部门计划。2014年，在Medicaid中，77%为商业性的管理医疗运作，23%为公共部门运作。可见，商业性的管理医疗已经成为Medicaid中的主导方式。美国的经验表明，商业健康保险可以成为基本医疗保障及其经办服务提供的有效竞争者。

目前我国不少地方的医保经办管理部门都在引入市场机制，一些地方在探索由商业机构提供医保经办服务，如商业机构与医保机构共同负责基金管理、行为监控等经办管理业务，甚至部分经办管理职能整体委托商业机构来运作。这些探索标志着医保经办管理模式的重大变革，即在医保的提供主体和方式引入竞争，实现医保提供从政府到市场与社会的多元部门的转型，构建从单中心走向多中心的治理结构。