易误诊的喉结核18例临床分析

丛林海，汤 勇，杨一兵，张 帆，王 锐

（昆明医科大学第一附属医院耳鼻咽喉一科，云南 昆明 650032）

易误诊的喉结核18例临床分析

丛林海，汤 勇*，杨一兵，张 帆，王 锐

（昆明医科大学第一附属医院耳鼻咽喉一科，云南 昆明 650032）

目的 探讨喉结核临床表现及误诊原因。方法 选取我院2012年01月～2017年01月收治的经组织病理确诊喉结核患者18例的临床资料。结果 声音嘶哑、咽痛为喉结核主要症状；喉镜显示病变主要累及环后区、室带、声带、会厌；病变形态以喉部黏膜苍白肿胀、充血、溃疡及肉芽样增生或结节性肿块病变为主。经系统抗结核疗18例均治愈。结论 喉结核全身及局部症状不典型，易于误诊为慢性咽喉炎、喉肿物。喉镜检查及痰涂片结核菌素纯蛋白衍化物试验等有助于诊断，确诊依据组织病理检查，规范抗结核药物疗效良好。

喉结核；诊断；误诊；治疗

喉结核是耳鼻喉结核中最常见的，它是由结核杆菌感染之后导致的以喉部肉芽肿形成和变态反应为特征的感染性疾病[1]。由于临床症状常常以轻微声嘶、咽喉部异物感等为主，病程较长，容易与慢性咽喉炎混淆，故非常容易造成漏诊、误诊。而近年来因为环境污染、细菌耐药等增高，此病的发病率有逐年上升的趋势。在回顾性分析了18例诊断明确的喉结核的临床资料之后，我们对其进行了分析总结，期待能够增强广大耳鼻喉科医生对其认识，提高诊断及治疗水平。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2012年01月～2017年01月收治的经组织病理确诊喉结核患者18例，男14例，女4例，年龄22～67岁，平均45岁；平均病程9个月。门诊初诊为喉部新生物14例，2例为声带息肉，2例为喉乳头状瘤。通过临床症状及体征，给予正确诊断仅4例，在病理诊断之前的误诊率高达78%。在所有的18例患者中，声音嘶哑14例，咽痛10例，咽喉异物感10例，声音嘶哑伴呼吸困难2例，呼吸困难2例，吞咽困难2例，咳嗽多痰4例。全身症状不明显，仅2例发热。2例患者既往有肺结核病史。门诊专科检查见喉部病变主要位于杓间区、会厌及室带、室带后份、声带。喉镜下形态呈苍白水肿、表面不光滑、溃疡状改变12例，息肉样生长2例，增生或结节性肿块2例，病变累及全喉2例。胸部X线检查，有肺部结核感染6例，肺部正常12例。

1.2 方法

（1）取材12例于全身麻醉支撑喉镜下行组织活检；4例在纤维喉镜下行手术，2例胸片提示为双肺结核未手术。（2）痰液抗酸杆菌检查。（3）初筛方法采取结核菌素纯蛋白衍化物试验（PPD试验），1:2000判断为结核感染阳性。（4）病理活检进行确诊。

2 结 果

（1）病理诊断明确的患者10例，全部以肉芽组织增生为主，镜下见结节由上皮细胞、Langhans巨细胞，加上外周集聚的淋巴细胞和增生的纤维母细胞；不能够明确诊断的有8例，镜下表现为炎性渗出及鳞状细胞增生，结合痰图片抗酸染色检查及PPD实验结果确诊，其中2例结合临床表现及既往肺结核病史确诊。（2）痰涂片检查显示抗酸杆菌阳性8例。（3）PPD试验阳性14例。所有患者经确诊后全部于我院感染科或结核病医院继续行抗结核治疗，治疗期间定期喉镜复查，随访至今，喉部病变均获治愈，未见复发。

典型病例

病例1.患者男，53岁。声嘶2个月，无发热。在当地曾多次按“慢性咽喉炎”治疗，效果不明显。电子鼻咽喉镜检查:右侧披裂、室带、声带肥厚，组织增生突起，表面不光滑。以“喉肿物”收住院。手术切除右侧声带肿物，术后病检报告为喉结核。PPD试验:强阳性;术前胸部CT:肺部未见明显异常。见图1。

图1

图2

图3

病例2.患者男，61岁。声嘶、伴随咽痛、咳嗽6个月。在当地医院检查诊断为“喉肿物”，在外院2次在喉镜下活检，结果均为慢性炎症。纤维喉镜检查:双侧披裂、室带及声带充血肥厚，局部有结节突起，会厌喉面、双侧杓会厌襞黏膜弥漫性肥厚，表面粗糙；PPD试验:强阳性；肺部CT:左侧肺下叶背段、左肺尖结核，空洞形成并两肺广泛播散。全麻支撑喉镜下取材活检:慢性肉芽肿性炎症，可见干酪样坏死及郎罕巨细胞，诊断为喉结核。见图2。

病例3.患者女，27岁。声嘶、咽喉疼痛伴咳嗽13个月，曾经在县医院行喉镜检查并行咽喉部肿物活检为“慢性咽喉炎”，给予“抗炎”治疗，效果不明显。最近两个月以来发热及咽部疼痛加重并影响到吞咽进食，伴呼吸困难半月，以“喉肿物、Ш度吸入性呼吸困难”收住。患者一般情况差，面色苍白，消瘦，重度声嘶，吸气性三凹征。喉镜检查显示：会厌已消失，软腭平面的咽后壁、双侧杓会厌皱襞、杓间区、喉前庭、双侧室带及下咽部黏膜苍白，充血、水肿明显，结节状肿物突起，喉前庭入口肿胀、粘连致仅有约1.5 cm2大小，声门未窥清。立即急诊行“局麻下气管切开、全麻下喉肿物活检术”。术后为排除结核进行以下检查：①血沉：35 mm/h；②胸部CT：双肺粟粒性结核；③PPD试验：阳性；④咽部活检结果：炎性肉芽肿结核可能；⑤体温:持续1周低热，波动在37.7～38.4℃。请感染科会诊，诊断为咽、喉结核。见图3。

3 讨 论

喉结核是最常见的肺外结核病之一，喉结核发生早期，患者有局部的灼热、干燥等，然后逐渐声斯，由于喉结核的临床症状缺少特异性，常常以“咽喉炎”治疗。喉镜下表现及病理检查与喉部其他病变类似，很容易发生漏诊或误诊[2]。本组喉结核具有以下特点：①以声音嘶哑为首发症状或主要症状者14例，主要的临床症状为声音粗糙、沙哑或者完全失声；而咽异物感是另一个主要症状；咽喉部疼痛为主要表现也占一部分，还有一些伴有咳嗽、咳痰及吞咽不适也是较常见症状，对于经验不丰富的临床医生极易误诊为咽喉部非特异性炎症或肿瘤等。多数患者不具有典型结核全身中毒症状，而以局部表现为主，与报道一致[3]。②喉结核病变部位多位于喉部覆有复层鳞状上皮的黏膜处，如喉后部（杓间区、杓状软骨处）及声带、室带、会厌等处。③病理特征上，以增殖性病变（肉芽或结节性肿块）占多数，黏膜苍白肿胀、充血、溃疡等为特征，范围较局限。

分析其误诊原因主要有：①喉结核的早期临床症状缺乏特异性，特别是慢性咽喉炎的咽部异物感、声嘶等症状难以区分[4]。②对喉结核的认识不够。因为大多数喉结核的患者在初期发病的时候都是以咽喉部干燥、异物感为主，逐渐发展为声嘶，即使在声嘶逐渐加重的情况下，喉镜检查也缺乏特异性，往往会被临床医师忽略。③既往多无结核病史，就诊时胸片也无结核病灶。此种情况下很易被临床医师忽略。④结核杆菌变异增加了诊断的难度[5]。⑤病理检查结果与临床症状不相符合。

在临床工作中，对于那些以声嘶、咽喉部疼痛为主要症状就诊的患者，在排除了声带息肉、喉癌等疾病后，要仔细询问既往有无结核病史，对于喉镜下表现为粘膜苍白、水肿的病例千万不要匆忙诊断为“喉炎”，要进行详细的体格检查，包括X线胸片、痰涂片检查等有助于诊断。对于有局部增生或溃疡的病例要及时进行活检，对于高度怀疑者在第一次病检结果阴性的情况下，可以进行多次、多部位取材。对于X线胸片有肺结核存在、但喉部病检阴性者，也可进行诊断性治疗，治疗后症状减轻或消失亦可确诊[6]。坚持规范系统性治疗，定期全程随访是获得痊愈的要保证。

[1] 黄选兆,汪吉宝．实用耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社,1998:1117-1121。

[2] 赵艳梅,史保院．喉结核三例误诊分析[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,48(9):773-774。

[3] 甘 忠,刘 萍,李海峰．喉结核12例分析[J].中国误诊学杂志,2006,6(14):2777.

本文编辑：赵小龙

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ISSN.2095-8242.2017.037.7158.02

汤勇，Email：yongtang0929@sina.com