医源性直肠狭窄的手术治疗

来丽霞，李佳楠，马凰富，李 昕，王晏美

（中日友好医院 肛肠科，北京 100029）

经验交流

医源性直肠狭窄的手术治疗

来丽霞，李佳楠，马凰富，李 昕，王晏美*

（中日友好医院 肛肠科，北京 100029）

目的：回顾分析四点丝线结扎法治疗医源性直肠狭窄的临床疗效，并与切开挂线法进行比较。方法：治疗组30例患者采用四点丝线结扎法，对照组30例采用切开挂线法，对2组患者的临床疗效进行比较并随访。结果：治疗组临床疗效明显优于对照组（P＞0.05），复发率降低。治疗组术后创面愈合时间明显缩短，术后疼痛减轻（均P＜0.05）；肛门坠胀方面2组无明显差异（P＞0.05）。结论：四点丝线结扎法治疗医源性直肠狭窄具有治愈率高、复发率低、操作便捷等优势，值得临床推广应用。

医源性直肠狭窄；四点丝线结扎法；切开挂线法

医源性直肠狭窄是指肛管或直肠的出口及肠腔由于手术或者炎症的刺激导致直径狭小、缩窄，大便不能顺利通过，出现进行性排便困难、肛门疼痛、腹部坠胀、肛周分泌物等情况，较严重则会出现低位肠梗阻现象[1～3]。最新统计结果表明，医源性直肠狭窄约占全部肛门直肠狭窄的44%[4]，临床发病率较高，且严重影响患者的生活质量[5]。近年来，通过大量总结临床病例，我科室对医源性直肠狭窄的治疗进行深入探讨，创新性提出了四点丝线结扎法。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取我科2013年2月～2016年5月符合医源性直肠狭窄诊断并行手术治疗患者60例。所有患者均为混合痔术后导致直肠狭窄，治疗组采用四点丝线结扎法，对照组采用切开挂线法。治疗组男28例、女2例；年龄23～61岁，平均36.21±4.58岁。对照组男27例、女3例；年龄25～58岁，平均34.04±6.67岁。

根据喻德洪现代肛肠外科学及盛尹菁关于吻合器痔上粘膜环切术（PPH）治疗重度痔相关直肠狭窄预防讨论制定的狭窄程度分类[6～8]，治疗组：轻度狭窄11例、中度狭窄12例、重度狭窄7例；对照组：轻度狭窄13例、中度狭窄11例、重度狭窄6例。2组患者的性别、年龄、狭窄程度之间无统计学差异（均P＞0.05）。

1.2 手术方法

1.2.1 治疗组

30例患者均完善术前常规检查，无手术禁忌后于局麻下行四点丝线结扎法治疗。局麻成功后于7点位放射状切口，用血管钳从外括约肌浅部向上穿过狭窄环上方肠壁的内环肌从肠壁引出，采用3根10号丝线反复打结勒紧。7点挂线后牵出线结配合肛门拉钩能有效降低狭窄环高度，为多点挂线提供便利。再根据狭窄程度选择1、5、11点多点挂线，用2根10号丝线打结。术后一般2周内丝线会自行脱落，超过1个月未脱落者肛镜下直接剪开挂线处的缺血狭窄环。术后常规抗生素治疗3d，每日便后熏洗坐浴，太宁栓纳肛。术后2周开始用一次性肛门镜 （北京来时路医用材料有限责任公司生产，直径2cm）扩肛，1次/d，3～5min/次，以患者疼痛耐受为度。1个月后改为每周2次扩肛，直至狭窄消失，排便通畅。扩肛时要缓慢，避免暴力，以免损伤肛管形成溃疡，或导致切口出血影响愈合。

1.2.2 对照组

对照组30例患者行切开挂线法治疗。右侧卧位局麻成功后，肛镜下食指探查狭窄程度。7点位肛缘做放射状切口，从内外括约肌间沟进入血管钳钝性分离肌层，沿括约肌间隙向上穿过狭窄环基底部从肠壁穿出，引入2根橡皮筋后勒紧反复结扎。肛镜下根据狭窄程度用电刀在其他部位的环上进行电切，达到松解局部狭窄环的目的。充分止血后加压包扎。术后常规药物处理同治疗组。需注意根据挂线的松紧度在后期掌握紧线时间，术后10d左右橡皮筋未脱落时需2次紧线，直至橡皮筋完全脱落。橡皮筋脱落后适时采用扩肛治疗，扩肛方法同治疗组。

2 评价指标

2.1 疗效评价[9]

痊愈：排便通畅，无肛门疼痛，直肠指诊食指能顺利通过；显效：排便较术前通畅，排便时无肛门疼痛，食指通过较术前顺利；有效：排便情况无明显改善，但肛门疼痛、坠胀等不适减轻。无效：排便无好转，不通畅，指诊与术前无变化。

2.2 术后并发症的评价

术后d3观察并发症情况。

肛门疼痛评分，采用VAS视觉评分法。肛门坠胀评分。1分：肛门轻微坠胀不适；2分：肛门部坠胀伴有便次增多（＞3次/d）；3分：肛门坠胀不适伴有便次增多及小腹部坠胀。

2.3 统计学方法

所有数据均采用SPSS18.0统计软件进行分析和处理。计数资料釆用χ2检验；等级资料比较采用Ridit分析。

3 结果

3.1 疗效比较

2组患者均按时完成随访和观察。表1示，治疗组治愈28例，显效2例；对照组治愈22例，显效6例，有效1例，无效1例，2组之间疗效具有统计学差异（P＜0.05）。治疗组无复发，对照组复发2例，治疗组复发率明显低于对照组。

表1 2组疗效比较（n）

3.2 术后情况比较

表2示，2组患者愈合时间、术后疼痛方面具有显著性差异（均P＜0.05）。而2组患者在术后d3肛门坠胀方面比较无显著性差异（P＞0.05）。

表2 2组术后情况比较（x－±s）

4 讨论

医源性直肠狭窄是由于手术操作不当导致肛管直肠口径缩小，出现排便困难、肛门坠痛等综合征的一类疾病[10]。其高发病率已经给肛肠医师敲响了警钟。本组统计观察的60例患者中因PPH术后导致直肠狭窄42例，发生率70%。且术中发现部分狭窄环位置较高，瘢痕较重。其中1例患者因为PPH术后吻合口大出血，肛镜下对吻合口多点缝扎，导致愈合期肉芽增生、直肠粘膜弹性下降使瘢痕过度形成。加之患者术后经历了输血、补液等治疗后造成心理的极度恐惧，惧怕排便而长期依赖通便药物，愈合期未配合扩肛治疗也是其出现重度狭窄的原因。本组患者中其他手术因素导致的直肠狭窄主要是激光、硬化剂注射、结扎术等方法，究其最根本的原因则是手术医师操作技术的失误。术后并发症是治疗过程中的瑕疵，具有较强的可操控性和可预防性。因此可防、可控、可改进的人为因素在手术治疗中至关重要。我们应该在不断提高手术操作技术的同时面对术后并发症的发生，具备能够做到尽早、快速、彻底解决问题的能力。

四点丝线结扎法优势是：改用10号丝线行挂线，摒弃了传统橡皮筋挂线对断端肌肉的刺激，避免了多次紧线的繁琐；丝线挂线操作便捷，避免使用电刀或超声刀导致瘢痕损伤严重；合理点位的选择能有效避免前后侧肛管的损伤，有效松解狭窄环的同时达到最大治疗效果；多点挂线较单点挂线能更快阻断瘢痕环血供，促进肌肉与周围组织的分离，尽可能减少肌肉回缩不良导致瘢痕进一步形成。术后定期复查与随访，根据患者个人情况结合扩肛治疗，可更好的保持手术效果并预防肌肉愈合后回缩的发生。术中注意根据狭窄程度选择1、5、7、11点多点挂线，术中先行7点位挂线牵出线结不仅能充分暴露视野更能有效降低狭窄环高度，达到事半功倍的效果。

[1] 赵宝明，张书信.大肠肛门病学[M].上海：第二军医大学出版社，2004.561．

[2] 李宇飞，王晓锋，李华山.医源性肛门直肠狭窄的诊断与治疗[J].世界华人消化杂志，2016，24（11）：1632-1638.

[3] 贺百林，杨向东，谭信菊，等.痔术后肛门直肠狭窄研究现状[C].第十五届中国中西医结合大肠肛门病学术交流会议论文集.2012.459-463.

[4] 张传举.肛门直肠狭窄的中西医结合治疗效果体会[J].中国实用医药，2016，11（11）：200-201.

[5] 李红.张书信教授治疗直肠狭窄经验介绍[J].新中医，2016，48（6）：210-211.

[6] 喻德洪.现代肛肠外科学 [M].北京：人民军医出版社，1997.248．

[7] 盛尹菁.PPH治疗重度痔相关直肠狭窄预防讨论 [J].中外医疗，2009，28（34）：76.

[8] 宋国辉.肛门直肠狭窄的中医治疗体会[J].中国卫生标准管理，2014，5（10）：82-83.

[9] 李华山，马树梅，王晓锋.中医挂线治疗直肠狭窄12例[J].世界华人消化杂志，2008，16（34）：3928-3931.

[10] 陈善国.肛门直肠狭窄的中西医结合治疗[J].中医临床研究，2011，3（21）：33-34，36.

R266

B

1001-0025（2017）03-0171-02

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.03.012

国家中医药管理局中医药重点学科建设项目（中医肛肠科）。

* 本文通讯作者。

来丽霞（1986-），女，住院医师，医学硕士。

2016-11-22

2016-12-10