医院三类重点监控药品医嘱点评与分析

钟明镜，冯文涛，汪 茜，王书力

（四川省第五人民医院药剂科，四川 成都 610031）

·合理用药·

医院三类重点监控药品医嘱点评与分析

钟明镜，冯文涛，汪 茜，王书力

（四川省第五人民医院药剂科，四川 成都 610031）

目的 促进医院质子泵抑制剂、中药注射剂、辅助用药三类重点监控药品的合理使用。方法 临床药师对2016年10月至2017年1月出院患者中使用了上述三类药品的医嘱进行点评与分析，分别统计合理使用率和不合理用药类型的构成比，统计数据和点评内容通过上报质控部门和临床药师参与临床科室早会的方式进行反馈。结果 通过点评，三类重点监控药品的合理使用率均明显提升，2016年12月达到最高，但2017年1月有所降低；不合理用药主要表现在11个方面，其中溶剂选择不当占56．28%。结论 要不断提高三类重点监控药品的合理使用率，医生应加强安全用药意识，医院应加大管理力度，重视药品不良反应监测。

药房管理；处方点评；合理用药

四川省卫生和计划生育委员会2016年发布了《关于建立医疗机构重点监控药品管理制度的通知》，制订了《四川省重点监控药品目录（首批）》。该目录包括质子泵抑制剂、中药注射剂、辅助用药三大类，要求各级医疗机构针对这三类重点监控药品建立重点监控管理制度。质子泵抑制剂主要包括奥美拉唑、艾司奥美拉唑（曾用名埃索美拉唑）、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等，中药注射剂主要包括注射用血栓通（冻干）、舒血宁注射液、注射用血塞通（冻干）、参麦注射液、天麻素注射液等10个品种，辅助用药主要包括环磷腺苷葡胺注射液、脑苷肌肽注射液、注射用胸腺五肽、注射用骨肽、丙氨酰谷氨酰胺注射液等10个品种。接到通知后，我院立即由医务科、药剂科组织并成立了专项点评小组，由临床药师负责开展工作。本研究中回顾性分析了临床药师干预前后三类重点监控药品合理使用率的变化，分析了不合理用药的主要原因，以促进临床合理用药。

1 资料与方法

临床药师以《中国国家处方集》[1]《新编药物学》[2]《四川省医疗机构质子泵抑制剂处方点评指南（试行）》(2016)、《四川省医疗机构中药注射剂处方点评指南（试行）》(2016)、《四川省医疗机构辅助用药处方点评指南（试行）》(2016)及重点监控药品的说明书为依据，对2016年10月至2017年1月所有出院患者中使用了三类重点监控药品的医嘱进行点评与分析，分别统计合理使用率和不合理用药类型构成比，统计数据和点评内容通过上报医院质控部门和临床药师参与临床科室早会的方式反馈。

2 结果与分析

2．1 合理使用情况

通过点评，我院三类重点监控药品的合理使用率从2016年10月到2017年1月均有明显提升，与文献[3]的报道一致。其中，2016年12月最高，考虑与临床药师到病区进行规范用药培训密切相关，凸显了医、药间沟通的重要性，特别是一些明显的差错和不合理使用得到了纠正。但2017年1月有所下降，考虑与未引起医生持续性地重视有关，提示医院管理部门应继续加大监管力度。三类重点监控药品逐月合理使用率见表1。

表1 三类重点监控药品使用统计结果

2．2 不合理用药问题

主要集中表现在 11个方面（见表 2），其中溶剂选择不当占56．28%，主要表现为丙氨酰谷氨酰胺注射液、环磷腺苷葡胺注射液、舒血宁注射液、注射用血塞通和参麦注射液等药物溶剂的选择不合理。若溶剂选择不合理，易降低主药的稳定性，或存在配伍禁忌，影响疗效。

2．3 不合理用药的主要问题分析

2．3．1 处方用药与临床诊断不符

主要表现：1）患者使用环磷腺苷葡胺注射液，但在病程记录、主诉中未发现患者患有心脏疾病。2）患者诊断为右侧下肢蜂窝组织炎，局部麻醉下行右侧胛部皮肤脓肿切开术，尿路感染且正常进食等，预防性使用注射用泮托拉唑无指征。3）患者诊断为重度骨质疏松症、腰椎间盘突出症、慢性支气管炎、高脂血症、高尿酸血症、老年性阴道炎等症，无指征使用脑苷肌肽注射液。脑苷肌肽具有神经修复、神经保护与营养神经等功效，适用于脑卒中、颅脑损伤引起的中枢神经损伤、糖尿病神经病变等周围神经损伤，并非所有老年患者都适用。4）患者诊断为慢性萎缩性胃炎、慢性食道炎、2型糖尿病、高血压3级、低钾血症、急性支气管炎等症，无指征使用舒血宁注射液。舒血宁具有扩张血管，改善微循环的作用，适用于缺血性心脑血管疾病、冠心病、心绞痛等。5）天麻素注射液适用于神经衰弱综合征及神经性头痛等症，但将其用于活血化瘀治疗。

表2 不合理用药类型分类统计结果（n＝430）

2．3．2 只能静脉滴注而开具静脉注射

部分医生为患者开具“静脉推注”注射用奥美拉唑，而我院使用的产品厂家为江苏奥赛康药业有限公司，该药说明书中明确指出只能用于静脉滴注，不能用于静脉注射，且临用前需将10 mL专用溶剂注入冻干粉小瓶溶解，禁用其他溶剂进行溶解。经处方点评小组及时纠正，未再出现此类情况。目前，市面上能用于静脉注射的药品主要为洛赛克（进口药品，阿斯利康公司）。

2．3．3 能口服给药的选择静脉给药且疗程过长

患者有预防使用质子泵抑制剂的指征，若选择注射用泮托拉唑钠，一般建议静脉滴注40 mg，每日1次，3～5 d。若禁食，可给予40 mg，每日2次，5～6 d。一旦患者开始进食或建立肠道营养后应将静脉滴注改为口服20 mg或停用，因为进食比给予质子泵抑制剂能更好地预防上消化道黏膜损伤，且用药疗程过长，不但起不到预防作用，反而易导致不良反应（如骨质疏松与骨折、肺炎、肠道感染、缺铁性贫血、维生素B12缺乏、低镁血症等）[4－5]。以普外、泌尿、肝胆为主的病区此类问题最突出，如在患者未禁食、正常饮食的情况下，静脉滴注注射用泮托拉唑钠80 mg，每日1次，或40 mg，每日2次，且预防用药时间在10 d以上，均为不合理使用。

2．3．4 单次剂量过大

在为患者预防使用质子泵抑制剂时，注射用奥美拉唑和注射用泮托拉唑均选择80 mg静脉滴注，不符合《四川省医疗机构质子泵抑制剂处方点评指南（试行）》的要求，两者均建议给予40 mg即可。

2．3．5 溶剂选择不当

中药注射剂：一般情况下，推荐使用5%葡萄糖注射液作溶剂，不推荐使用0．9%氯化钠注射液，如舒血宁注射液、注射用血塞通、参麦注射液、红花注射液等中药注射剂就只能选择5%葡萄糖注射液作为溶剂，但部分病区选用的是0．9%氯化钠注射液，尤其是内科病区。其他中药注射剂，若说明书标明5%葡萄糖注射液和0．9%氯化钠注射液均可，则首选5%葡萄糖注射液。原因为，中药注射剂在0．9%氯化钠注射液中，因加入电解质而微粒表面电荷被中和，会产生沉淀、变色，尽管有些沉淀是肉眼看不见的[6]；5%葡萄糖注射液可以提供药物转运的能量，使细胞可更好地利用药物；我院老年患者较多，使用0．9%氯化钠注射液易引起水钠潴留，加重心脏负担。若患者有糖尿病，可使用短效胰岛素，但尽量皮下注射，避免将胰岛素加入液体袋中，因塑料输液袋会吸附胰岛素，影响药物疗效。

丙氨酰谷氨酰胺注射液：《四川省医疗机构辅助用药处方点评指南(试行)》[6]和说明书明确指出，丙氨酰谷氨酰胺注射液为高浓度溶液，不可直接输注。在输注前，必须与可配伍氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后用载体溶液输注，且通过本品供给的氨基酸量不应超过全部氨基酸供给量的20%，即当患者总的氨基酸需要量为1．5 g／（kg·d）时，其中1．2 g氨基酸由载体溶液提供，0．3 g氨基酸由本品提供。我院几乎所有病区，尤以外二病区在该药的溶剂选择上问题较大，并未使用氨基酸与丙氨酰谷氨酰胺配伍，而选用5%葡萄糖注射液或0．9%氯化钠注射液。点评小组认为，《四川省医疗机构辅助用药处方点评指南(试行)》和说明书已明确指出，患者获得的氨基酸来源为载体溶液，若选择5%葡萄糖注射液或0．9%氯化钠注射液，患者所能获得的氨基酸微乎其微，起不了作用。故医生如果认为患者必须使用丙氨酰谷氨酰胺注射液，则务必严格按照规定使用。

环磷腺苷葡胺注射液：《四川省医疗机构辅助用药处方点评指南(试行)》[6]和说明书明确指出，该药只能用5%葡萄糖注射液稀释后静脉滴注，部分病区却选择的0．9%氯化钠注射液。

2．3．6 给药频次过多

呼吸内科患者静脉滴注注射用奥美拉唑40 mg，每日2～3次作预防性使用，为给药频次过多，建议用40 mg，每日1次（但用于治疗时可用40 mg，每日2次）[7－8]；幽门螺杆菌感染患者口服雷贝拉唑肠溶胶囊10mg，每日2次也属给药频次过多，建议口服10～20 mg，每日1次。

2．3．7 溶剂量过少

大多数药物要求使用250 mL或500 mL溶剂溶解，而医生常常选择100 mL或150 mL。点评小组认为，除患者有慢性心功能不全，高龄、肺心病、肺气肿、高血压等需控制液体输入量的原因外（病程中应有相应描述），一般情况下，应按说明书加入足够量的溶剂。因为溶剂量过少会形成高渗溶液，药物浓度过高，造成局部静脉炎，穿刺部位红肿。

2．3．8 滴速描述不清楚及过快或过慢

主要表现：医生下医嘱时滴速范围过大，如20～40滴／分，两者相差1倍，护士执行时不好把握，建议医生下医嘱时尽量具体；未严格按照说明书开医嘱，导致滴速过快或过慢。如舒血宁应控制在15～30滴／分、参麦注射液应小于40滴／分、环磷腺苷葡胺注射液用量在150 mL以上时应在90 min以上滴完等。

2．3．9 使用疗程过长

质子泵抑制剂用药疗程过长，不但起不到预防作用，反而易导致骨质疏松、骨折、肺炎、肠道感染、缺铁性贫血、维生素B12缺乏、低镁血症等不良反应[9－10]。外二病区（以普外科、泌尿外科、肝胆外科为主）此类问题最突出，如患者正常饮食情况下，静脉滴注注射用泮托拉唑钠80 mg、每日1次，或40 mg、每日2次，且预防用药时间超过10 d，即为用药疗程过长。建议用40 mg，每日1次，连用3～5 d即可。

2．3．10 重复给药

同一患者同时使用疏血通注射液和注射用血栓通静脉滴注，或疏血通注射液和红花黄色素注射液静脉滴注，以内科病区居多。点评小组认为，上述药品具有相同、相近成分，或功能主治相似，均有活血化瘀、通经活络之功效，重复使用会增加患者出血的风险，选择其中1种即可。

2．3．11 联合用药不适宜

患者使用氯吡格雷时，还同时用奥美拉唑。点评小组认为，氯吡格雷为前体药物，主要通过细胞色素P450介导，由CYP2C19代谢为活性代谢物，奥美拉唑与氯吡格雷同服或间隔12 h服用，均使氯吡格雷活性代谢物血药浓度大幅下降，导致血小板聚集抑制率下降[11]，影响药物利用。泮托拉唑、兰索拉唑与氯吡格雷联用后，未观察到氯吡格雷代谢血药浓度大幅下降。故若患者使用氯吡格雷时，可配伍泮托拉唑或兰索拉唑。

3 讨论

3．1 三类重点监控药品的合理使用率有所提高

在进行专项点评并干预前，各临床科室质子泵抑制剂、中药注射剂、辅助用药的使用均较混乱，合理使用率低，医生选药门槛较低，忽略彼此间的相互作用，导致超说明书使用，且外科病区的用药问题更为突出。经过点评和参与临床会诊反馈后，情况得到了较大改善，临床药师的工作取得了成效，体现了临床药师参与临床用药的重要性。

3．2 应加强安全用药意识及加大管理力度

有些方面如丙氨酰谷氨酰胺注射液配伍问题，虽经多次提醒，但部分医生仍未引起重视，安全用药意识淡薄。医院的医务或质控部门应加大管理力度，除公示外，还应适当给予经济处罚，不让点评流于形式，以提高患者的用药安全性、有效性和经济性。

3．3 应重视药品不良反应监测

三类药品的不良反应均较多，尤以中药注射剂最多，在临床使用过程中应长期关注。中药注射剂由于其成分复杂，且有效成分中还有很大一部分是大分子物质，具有很强的抗原性，易引起变态反应。中药进入体内后，在生物转化过程中所产生的变化十分复杂，对中药代谢产物尤其是某些中间代谢产物的研究不够深入，作用机制还不太清楚[14]。故临床药师应做好中药注射剂不良反应的监测工作，及时上报发现的问题，并反馈到临床，以降低用药风险[15]。

[1]《中国国家处方集》编委会．中国国家处方集[M]．第17版．北京：人民军医出版社，2010：149－152，628．

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[3]刘 翌，闫峻峰．省级药事质控中心在重点监控药品监管中的作用[J]．中国药房，2017，28（4）：458－462．

[4]陈 翠．常用质子泵抑制剂的不良反应综述[J]．黑龙江医学，2013，37（4）：301－303．

[5]雷招宝．关注质子泵抑制剂的不良反应与合理用药[J]．世界华人消化杂志，2016，24（23）：3468－3475．

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[10]冯乃伟，廖隽芾．二级综合性医院住院患者中成药使用现状分析及对策[J]．四川中医，2015，33（11）：84－86．

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Review and Analysis of Doctor′s Orders for Three Kinds of Key Monitoring Drugs in a Hospital

Zhong Mingjing，Feng Wentao，Wang Qian，Wang Shuli
（Department of Pharmacy，The Fifth Hospital of Sichuan Province，Chengdu，Sichuan，China 610031）

Objective To promote the rational use of three kinds of key monitoring drugs in our hospital including proton pump inhibitor，traditional Chinese medicine injection and auxiliary medication．Methods Clinical pharmacists reviewed and analyzed the orders which used the above three types of drugs in all discharged patients from October 2016 to January 2017，the reasonable use rate and the percentage of irrational drug use were counted．Statistical data and review content were fed back to clinic by reporting to the quality control department and taking part in clinical departments meeting．Results Through the review，the reasonable use rate of three kinds of key monitoring drugswere allon the riseobviously，which reached the highest in December 2016，but decreased slightly in January2017．Unreasonable use was mainly in 11 aspects，among them，the improper choice of solvent up to 56．28%．Conclusion In order to improve the rational utilization rate of three kinds of key monitoring drugs，doctors should strengthen the awareness of safe medication，and the hospital should strengthen management and attach importance to ADR monitoring．

pharmacy management；prescription review；rational drug use

R951；R969．3

A

1006－4931(2017)14－0091－04

2017－02－15；

2017－03－11)

10．3969／j．issn．1006－4931．2017．14．033

钟明镜，男，四川宜宾人，硕士研究生，主管药师，执业药师，研究方向为临床药学和医院药学，（电子信箱）23355957＠qq．com。