青光眼小梁切除术后诱发恶性青光眼1例

何凤娟 张启燕 张富文 李强

·个案报道·

青光眼小梁切除术后诱发恶性青光眼1例

何凤娟 张启燕 张富文 李强

文章报告青光眼小梁切除术后诱发恶性青光眼1例。

原发性闭角型青光眼; 恶性青光眼; 前房成型术

1 病史

患者,女性,72岁。因“头痛1+月,加重伴双眼胀痛10天”于2016-12-01日入院。现病史:1+月前患者无明显诱因出现头痛,无视物旋转,无恶心呕吐,未就诊,逐渐加重。10+天前出现双眼胀痛,右眼痛剧牵及头额,于我院就诊,测眼压:右眼55mmHg,左眼55mmHg,右眼瞳孔散大、角膜雾状水肿、虹膜新生血管。诊断为“双眼急性闭角型青光眼”,住院治疗行“左眼虹膜YAG激光”,治疗后左眼眼压控制可,但右眼眼压仍波动在40mmHg左右,患者家属要求出院。出院后右眼胀痛明显。多次监测眼压控制不稳定(具体不详),为求进一步治疗,患者于2016-12-12日就诊于我院门诊。门诊以“右眼新生血管性青光眼”收治入院。眼科专科检查:VOD 0.1,VOS 0.1。双眼各方向眼球运动正常,眼球水平震颤。右眼结膜混合充血(+++),上下睑结膜轻充血、散在滤泡及结石,左眼结膜充血(+)。右眼角膜轻度水肿,角膜后壁大量色素KP。右眼前房轴深2CT,周边1/4CT,左眼前房轴深3CT,周边1/2CT。右眼虹膜纹理欠清,瞳孔缘散在细丝样新生血管,左眼虹膜7点钟位激光孔清晰可见。右眼瞳孔对光反射消失,环状后粘连,瞳孔直径6mm。右眼眼底模糊可见视盘颜色苍白,边界清,C/D=0.8,左眼视盘色苍白,边界清,C/D=0.8。眼压:右眼45mmHg,左眼18mmHg。因双眼眼球震颤,神经纤维层OCT、黄斑OCT成像困难,房角OCT:右眼房角关闭,左眼房角窄,眼部B超:双眼玻璃体腔暗区内可见少量点状弱回声,后运动(+),视野:双眼大视标,管窥视野,房角镜检查:右眼N4关闭,左眼N4(4～6、8～10点钟位开放,余粘闭)。临床诊断:(1)双眼急性闭角型青光眼(右眼急性发作期 左眼先兆期),(2)右眼新生血管性青光眼。治疗:予布林佐胺、卡替洛尔、毛果芸香碱滴眼,醋甲唑胺口服降眼压,小牛血滴眼。分别于2016-12-13日、2016-12-16日行“右眼玻璃体腔注药术(雷珠单抗)”、“右眼小梁切除术”。患者“右眼小梁切除术”后第3天裂隙灯下可见右眼房角全部关闭,前方轴深1CT,周边消失,瞳孔后粘连,虹膜晶体隔前移,右眼眼压39mmHg,右眼滴毛果芸香碱眼压无改变,保守治疗无效,诊断为“右眼恶性青光眼”,于2016-12-19日行“右眼前房成型术”,术后第2天裂隙灯下见右眼前房完全消失,眼压38mmHg,再次发生恶性青光眼,于2016-12-21日予患者右眼行第二次“前房成型术”。患者术后恢复良好,专科检查:VOD:0.09,VOS:0.12,右眼结膜无充血,滤泡形成良好,角膜无水肿,前房轴深2.5CT,周边1/2CT,周切孔通畅,瞳孔正圆,直径3mm,右眼眼压:15.1mmHG,左眼眼压:16.2mmHg。随访9个月:VOD:0.1,VOS:0.12,右眼滤泡形成良好,前房轴深3CT,周边1/2CT,周切孔通畅,瞳孔正圆,直径3mm,双眼眼压均在正常范围未见异常升高。

2 讨论

2.1发病

1986年,von Graefe[1]首次提出恶性青光眼的概念,认为恶性青光眼是一种通常发生于闭角型青光眼手术之后的继发性青光眼,其特点为浅前房、高眼压,使用局部降压药不能使眼压下降或加重病情。其机制为房水不能通过正常向前通道排出,房水逆行聚集于玻璃体腔内导致前房变浅、眼压升高的恶性循环。易患恶性青光眼的解剖因素包括短眼轴、小角膜、浅前房、晶体厚度过大等;各种眼前段手术也是诱发恶性青光眼的因素,如青光眼滤过性手术、虹膜周边切除术、白内障摘除联合人工晶体植入术等。

2.2诊断

临床对于恶性青光眼的检查手段依靠非接触眼压计、裂隙灯检查、眼A/B超检查及轴长测量、OCT、UBM检查和Chandler诊断性玻璃体腔穿刺等。本例患者“右眼小梁切除术”后表现为右眼眼压升高为39mmHg,局部滴缩瞳药无效,裂隙灯检查可见右眼前房消失、虹膜晶体隔前移,根据临床表现和相关检查可以诊断为“右眼恶性青光眼”。

2.3治疗

恶性青光眼首先使用药物治疗[2],局部滴用睫状肌麻痹剂、房水生成抑制剂和全身使用房水抑制剂是治疗本病的基础。有报道[3]正确及时的诊断和合理的保守治疗,可使约50%的患者缓解。对于药物不能控制的恶性青光眼,需要采取手术治疗。玻璃体腔穿刺抽液联合前房成型术是治疗恶性青光眼的首选手术方式,最早由Chandler等[4]提出。此种手术采取自玻璃体腔内抽吸积液联合前房注气的方式降低玻璃体腔容积和压力,使晶体虹膜隔后移从而解除睫状环阻滞并恢复房水循环。其他手术方式如前部晶体切割术、晶体摘除联合人工晶体植入术、白内障摘除联合人工晶体植入加前部玻切术等都是治疗恶性青光眼的有效方法。

综上所述,恶性青光眼是一种发病机制较为复杂的难治性青光眼,早期诊断并针对病人不同的情况采取合适的治疗方式是治疗成功的关键,对于药物综合治疗无效的患者需选择适当的手术方式治疗。

[1] von Graefe A.Graefe Arch 0phthalmol,1869,15:108-252.

[2] 曾瑾,罗立勤,张薇.恶性青光眼的研究进展[J].内蒙古医学杂志,2011,43(10):1203-1206.

[3] 卓业鸿,葛坚,刘忆志,等.恶性青光眼手术治疗远期疗效探讨[J].中国实用眼科杂志,2004,22(1):20-22.

[4] 胡明惠,延年,郝燕生.氢激光光凝术治疗恶性青光眼[J].实用眼科杂志,1992,10(4):247-248.

Casereport:Malignantglaucomainducedbyglaucomatrabeculectomy

HE Feng-juan,ZHANG Qi-yan,ZHANG Fu-wen

(1.Chengdu University of Traditional Chinese Medicine,Chengdu,Sichuan,610075;2.Affilited Hospital Chengdu University of TCM,Chengdu,Sichuan,610075)

This paper reported one case of malignant glaucoma induced by glaucoma trabeculectomy.

Primary angle-closure glaucoma; Malignant glaucoma; Anterior chamber angioplasty

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.03.020

R775

教育部高等学校博士学科点专项科研基金(编号:20135132120003);四川省科技厅科技创新苗子工程(编号:2016068);成都市科学技术局(编号:2014-HM01-00375-SF)

610075,四川成都,成都中医药大学

张富文,E-mail:330920118@qq.com