从黄斑属脾论治糖尿病视网膜病变黄斑水肿

李杰 叶河江 董国军 祁玉麟 罗维 张俊鑫

·理论探讨·

从黄斑属脾论治糖尿病视网膜病变黄斑水肿

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糖尿病黄斑水肿(DME)是糖尿病视网膜病变患者致盲的最重要原因之一。本文基于中医眼科黄斑属脾理论,运用以补肾健脾、活血利水为治则的糖网激光协定方,初步探讨其在改善DME患者视功能的中医机制和发挥的作用。

糖尿病黄斑水肿; 黄斑; 糖网激光协定方

1 黄斑属脾理论来源

黄斑,因其含有丰富的叶黄素而得名,由于古代条件限制,中医古籍中没有与之相对应的名称。根据起病时症状的不同,将其归属于“暴盲”、“视瞻昏渺”、“视瞻有色”等。传统五轮学说认为瞳神属肾,曰水轮,黄斑亦属肾,黄斑病变多责之肾脏虚衰。直至著名中医眼科专家陈达夫提出“黄斑属脾”,经实践现已广泛被学者接受并应用于临床。名老中医陈达夫[1]认为黄斑属足太阴脾经,原因有三:一则《素问·金匮真言论》曰:“中央黄色入通于脾”,脾主黄色,在直接检眼镜下可见黄斑区呈黄色;二则中医认为中央广土属脾,如《素问·阴阳应象大论》所言:“中央生湿,湿生土,土生甘,甘生脾……其在天为湿,在体为肉,在脏为脾,在色为黄”,黄斑区位于视网膜正中央;三则黄斑是目中神光反射的源泉,黄斑能否聚光视物全赖体内精气,后天精气由脾化生。黄斑病变常表现为水肿、渗出、出血、视力下降和视物变形等。《内经·病机十九条》早有记载“诸湿肿满,皆属于脾”,脾虚则可生水湿痰浊诸邪,黄斑失养而出现上述病理现象。综上,黄斑当归属于脾。

2 糖尿病视网膜病变黄斑水肿(DME)病因病机

黄斑水肿不是独立的疾病,常继发于瞳神紧小、消渴目病、络损暴盲等病。现代医学认为黄斑水肿是由于各种原因导致的血-视网膜屏障破坏,液体异常积聚在黄斑中心部位神经上皮层细胞间。中医认为水肿是脏腑功能对水液宣发输布功能失调,导致体内水液潴留,引起身体各部位的浮肿。就糖尿病视网膜黄斑水肿(diabetic macular edema,DME)而言,痰者为视网膜渗出物,饮者为视网膜黄斑水肿。痰饮合称始见于《金匮要略》,又有“水聚为饮,饮凝为痰”之说。黄斑水肿乃有形之液体渗漏积聚等同于痰饮在眼内的特征性表现。脾主运化水湿,脾气虚弱,不能升清降浊,聚湿成饮,眼底见黄斑水肿,阻碍神光致视物模糊;脾为生痰之源,水湿久聚凝结为痰,顽固难消,形成黄斑部渗出;脾主统摄血液,消渴日久,脾气虚衰,气运乏力,血溢脉外,日久成瘀,顽痰阻碍碍血液运行亦可致瘀,“瘀血化水,亦发为肿”。因此,脾虚湿盛是黄斑水肿形成的主要病机,痰和瘀是致病因素,治疗当从活血健脾利水入手。

3 糖网激光协定方对DME的作用

糖网激光协定方是经国家中医药管理局十一五重点专科协作组眼科专家共同拟定,旨在运用中西医结合方法为临床治疗DME提供一种有效的手段。激光光凝被广泛应用于黄斑水肿的治疗,效果显著,但其破坏视网膜正常结构的副作用不可忽视。近年来中药联合激光光凝治疗眼底疾病的报道屡见不鲜。糖网激光协定方包括枸杞15g、菊花10g、楮实子25g、生三七粉3g、 紫草10g、泽兰10g、生蒲黄15g、防风10g、羌活8g、白芷8g、茯苓20g、薏苡仁20g。本品重用甘淡之茯苓、薏苡仁为君,健脾利水,渗湿化饮,既能消除已聚之痰饮,又善平饮邪之上逆。枸杞补肾益精,养肝明目,楮实子补肾清肝,明目利尿,二者合用则肾气充盛,水液气化如常,脾阳温煦而水湿无以内生,共奏补肾健脾,益精明目之效,是为臣药物。防风、羌活、白芷性偏辛温,均可燥湿消肿,其中防风以其升清燥湿之性亦可用于具有脾虚湿盛特征的病症,三者为佐药。生三七粉、紫草、泽兰、生蒲黄既可活血以化瘀,还可凉血以清退瘀久所化之热,泽兰还兼具利水消肿之功。菊花为使药,辛、甘、苦,微寒,归肺、肝经,甘不伤脾,辛能散瘀,苦能燥湿,寒可抑制方中药物温燥之性,又可引药循肝经上行,直达目系,与诸药相伍增强明目之力。诸药合用共奏补肾健脾、活血利水之功效。现代药理的研究为中药在临床应用提供了客观依据。茯苓中利尿消肿的成分是茯苓素,其机理可能是在体外可竞争醛固酮受体,在体内可逆转醛固酮效应[2]。薏苡仁含有薏苡仁多糖、薏苡仁油和薏苡仁蛋白等有效成分。动物实验表明薏苡仁蛋白在代谢笼、水负荷脾虚水湿不化大鼠模型中利尿作用最明显,同时能明显提高血浆白蛋白水平。血浆白蛋白由肝脏分泌,与人的营养状态密切相关,维持血浆胶体渗透压,白蛋白降低导致可水肿发生[3]。枸杞含有多种维生素,包括维生素B1、维生素B2、维生素 E和胡萝卜素等。β-胡萝卜素是由具有活性分子的视黄醛(维生素a的主要活性成分)氧化断裂生成,视黄醛是视觉色素(视紫质)的组成成份,因此维生素a与我们的暗视觉密切相关[4]。菊花的研究集中在黄酮类化合物,余浩等[5]发现菊花总黄酮可对抗缺血再灌注引起的心肌损伤,防止血栓形成。临床应用菊花可以治疗冠心病,增加动脉血流量[6]。《中国医药大辞典》记载:“三七功用补血,去瘀损,止血衄,能通能补……”。研究发现[7]三七总皂苷对心脑血管具有保护作用,就心脏而言,三七皂苷能抑制中性粒细胞内核因子的变化,减少细胞间黏附因子表达及中性粒细胞浸润,起到保护心肌作用;对脑组织其机制可能是延缓缺血期间细胞内高能磷酸化合物的分解,改善脑缺血引起的能量耗竭,从而增加脑组织血液的供应达到保护大脑的作用,另一方,三七能扩张脑血管降低脑血管阻力,增加脑血流量。防风、羌活、白芷水提取物肠吸收液可抑制血小板聚集[8]。因此,不论从中医理论出发,还是基于现代药理学的研究,糖网激光协定方在治疗DME方面发挥着重要作用。

4 病案举例

张某,女,65岁,因双眼视物模糊半年余前来就诊。伴潮热,神疲乏力,大便溏,小便频数,纳眠可,口不渴。舌红,苔薄白,脉沉细。既往患2型糖尿病10余年,注射甘精胰岛素控制血糖,血糖波动在6.2～8.3mmol/l。患高血压10余年,口服硝苯地平控制血压,血压控制平稳。专科检查:专科检查:视力:右眼 0.4,左眼0.3,双眼眼底见大量点片状出血、微动脉瘤,黄白色硬性渗出,黄斑中心凹光反射消失。OCT:右眼黄斑弥漫水肿伴硬渗形成,左眼黄斑囊样水肿伴神经上皮脱离。FFA 检查:双眼视网膜后极部至中周部可见广泛点状高荧光,微血管瘤。造影晚期视网膜血管渗漏,呈弥漫状高荧光。黄斑区染料渗漏明显,小片无灌注区。诊断:1.双眼糖尿病视网膜病变(伴黄斑水肿)2.2型糖尿病3高血压病。辨证:气虚血瘀。治则:补肾健脾,活血利水。处方:黄枸杞15g、菊花10g、楮实子25g、生三七粉3g、 紫草10g、泽兰10g、生蒲黄15g、防风10g、羌活8g、白芷8g、茯苓20g、薏苡仁20g。水冲服,每次1袋,早中晚分服,共4周。服药期间选择波长为561nmm的黄光作局部光凝。4周后复查 OCT,双眼黄斑水肿明显较前减轻,硬渗明显吸收,不伴潮热、神疲乏力,二便调。

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Treatmentofdiabeticretinopathymacularedemabasedonmacrularbelongingtospleentheory

LI Jie,YE He-jiang,DONG Guo-jun,QI Yu-lin,LUO Wei,ZHANG Jun-xin

(Chengdu University of Traditional Chinese Medicine,Chengdu,Sichuan,610075)

Diabetic macular edema(DME)is a main cause of blindness in patients with diabetic retinopathy.In this paper,based on the theory of macular belong to spleen,the use of strength spleen nourishing Kidney,promoting flow and alleviating water retention for the treatment of diabetic retinopathy laser protocol,to explore its role in improving the visual function of patients with DME.

Diabetic macular edema; Macula; Diabetic retinopathy laser protocol

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.03.002

R774

1.610075,四川成都,成都中医药大学;2.611137,四川成都,成都中医药大学附属医院

叶河江,E-mail:yehej@sina.com