腹腔镜与开腹肝脏切除术治疗肝细胞癌的临床疗效分析*

池其煜 石铮 翁山耕 郑岩松 张志波 杨明智 陈有挺

·临床研究与应用·

腹腔镜与开腹肝脏切除术治疗肝细胞癌的临床疗效分析*

池其煜 石铮 翁山耕 郑岩松 张志波 杨明智 陈有挺

目的：探讨腹腔镜与开腹肝脏切除术治疗肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的近期及远期临床疗效。方法：回顾性分析2013年1月至2016年5月在福建医科大学附属第一医院行肝细胞癌切除患者的临床资料，为减少选择偏倚采用逐一配对法进行配对，最终纳入腹腔镜组105例，开腹组105例。比较手术及术后的无瘤生存率以及总生存率，并行统计学分析。结果：腹腔镜组术后住院时间更短［（8.68±2.82）d vs.（10.61±2.95）d，P＜0.01］，肝门阻断率更低（20.0%vs.41.0%，P＜0.01），且腹腔引流管拔除时间更早［（4.45±2.53）d vs.（5.40±2.43）d，P＜0.01］。腹腔镜组1、2、3年生存率分别为96.88%、87.54%、79.50%，开腹组1、2、3年生存率分别为94.91%、86.29%、76.37%（P=0.670）。腹腔镜组1、2、3年无瘤生存率分别为72.09%、60.16%、52.08%，开腹组1、2、3年无瘤生存率分别为69.48%、56.50%、48.13%（P=0.388）。结论：腹腔镜肝脏切除术（laparoscopic liver resection，LLR）治疗肝细胞癌安全可行，与开腹肝脏切除术（open liver resection，OLR）相比，具有相当的远期疗效，同时腔镜组术后住院时间更短、肝门阻断率更低，且引流管拔除时间更早，显示较好的近期疗效。

腹腔镜 肝脏切除 术 肝细胞癌 短期疗效 长期疗效

腹腔镜肝脏切除术（laparoscopic liver resection，LLR）已实施20余年，早期由于技术水平的限制，发展相对缓慢，最初主要应用于良性肿瘤。随着手术技术的不断成熟及腔镜器械的迅速发展，近年来逐渐开始应用于肝脏恶性肿瘤。当前LLR治疗肝脏恶性肿瘤已被认为是一种安全、有效的途径［1-3］。然而，其关于治疗肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）方面文献报道较少，缺乏一些大样本报道［4］。此外，关于腹腔镜与传统手术治疗HCC远期临床疗效比较的研究甚少［1-2］，因此本研究回顾性分析福建医科大学附属第一医院肝胆胰外科HCC术后患者的临床病理资料，并应用病例对照研究探讨LLR与开腹肝脏切除术（open liver resection，OLR）治疗HCC近期及远期临床疗效。

1 材料与方法

1.1 病例资料

回顾性分析2013年1月至2016年5月福建医科大学附属第一医院初次接受LLR或OLR的HCC患者673例，其中LLR 175例，OLR 498例。以年龄、性别、肝切除方式、肿瘤数目为指标进行配对，共210例患者纳入本次研究，其中LLR与OLR各105例，详细收集所有患者临床病理资料和随访数据。

1.2 方法

1.2.1 病例入组及排除标准入组标准：1）术后病理证实为HCC；2）病灶切除后可保留足够的肝功能；3）Child-Pugh A级或Child-Pugh B级经治疗后恢复到Child-Pugh A级的患者，无严重的门脉高压征象。剔除标准：1）肿瘤侵犯其他器官，肝外转移、远处转移及破裂出血；2）癌栓侵及下腔静脉、肝静脉主干、门静脉主干；3）合并胆道重建的肝切除、肝外其他手术，除胆囊切除术外；4）既往肝脏手术史，上腹部手术史且腹腔广泛黏连；5）LLR术中转OLR患者。

1.2.2 外科手术及治疗方法采用全身麻醉，离断肝实质时均降低中心静脉压，使之维持在3～5 cm H2O左右。腹腔镜组：常规取仰卧位，头高脚低（15～30°）。若肿瘤位于右肝，则取左侧斜卧位（15～45°），脐上缘作1 cm切口，建立CO2气腹，压力维持在12～14 mmHg，采用5孔法，其余Trocar具体位置取决于肿瘤位置，主操作孔应尽可能靠近病灶部位，大致原则为围绕病灶所在的肝叶（段），呈扇形分布，镜孔大致位于扇形边缘中点。建议常规应用术中超声，根据肿瘤的位置、大小、肝硬化程度及与血管毗邻关系等情况制定相应术式。若剩余的肝组织足够，对于术中难以准确把握肿瘤边界，通常倾向行解剖性切除，当瘤体较小、位置浅表或剩余的肝组织不足时，建议行非解剖性切除。右半肝来源的肿瘤，当瘤体较大，游离肝周韧带较困难时，则采用前入路肝切除术。解剖性肝切除时，采用选择性阻断入肝血流，精细解剖第一肝门，根据肝切除的范围，间断阻断或结扎离断患肝入肝血流，对拟切除的肝叶或半肝，均行选择性结扎、离断相应肝动脉及门静脉。半肝及其以上切除有时需同时解剖第二肝门，并结扎、离断相应的肝静脉。非解剖性肝切除术，大多采用Pringle法阻断入肝血流。术中根据入肝血流阻断后缺血界限或肿瘤边缘1～2 cm处标记预切线，切开肝包膜，用超声刀由前向后、由浅入深切断肝实质，当血管或胆管直径≥3 mm时，用超声刀剥离，用钛夹或homolok夹闭后离断，血管或胆管＜3 mm管道结构可直接用超声刀离断，在处理肝蒂或肝静脉主干时可使用内镜下切割缝合器（Endo GIA）离断。肝断面用双极电凝彻底止血，表面喷洒纤维蛋白胶并覆盖止血材料，标本放入标本袋取出。冲洗后放置引流管，关闭切口。开腹组的手术过程、方法和原则同上。所有手术均由同一治疗组完成。

1.2.3 随访由专人进行随访，随访方式及频率参见文献［5］。若发现复发或转移，则根据CT、MRI和彩超等检查结果，结合诊疗常规行后续治疗，如TACE、射频消融、再次手术、局部放疗等治疗。总生存期是从手术日至死亡或末次随访时间，无瘤生存期从手术日至肿瘤复发时间或末次随访时间。随访时间截至2016年10月。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 基本病例特征

两组病例的年龄、性别、BMI、术前TACE、术前RFA、Child-Pugh分级、HBsAg阳性、HCV感染、AFP、肿瘤最大直径、血管癌栓、肿瘤数目及手术方式等差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。所有手术均顺利完成，腹腔镜组与开腹组均行解剖性切除41例，其中各行左半切除8例、左外叶切除18例、左外+Ⅳb段切除1例、右半切除5例、右前叶切除1例、尾状叶切除2例、Ⅴ段切除2例、Ⅵ段切除3例及Ⅴ+Ⅵ段切除1例。非解剖性切除64例，其中各行左肝肿瘤切除19例、右肝肿瘤切除43例、左肝+右肝肿瘤切除及尾状叶肿瘤切除各1例。两组基本资料具有可比性。

2.2 术中及术后观察指标

两组术中观察指标：病例的手术时间、术中失血、输血率、肝门阻断时间及术中并发症等差异均无统计学意义（P＞0.05）。而腹腔镜组的肝门阻断率明显低于开腹组，差异具有统计学意义（20.0%vs.41.0%，P＜0.01，表2）。

两组术后观察指标：病例的流质时间、ICU入住、围手术期死亡及术后并发症等差异均无统计学意义（P＞0.05）。而腹腔镜组术后住院时间明显短于开腹组，且引流管拔除时间也明显早于开腹组，差异具有统计学意义（P＜0.01）。病理分期按照AJCC 2010版TNM分期系统进行划分，两组病例肿瘤分化程度、肝硬化、TNM分期及切缘情况等，差异均无统计学意义（P＞0.05，表3）。腹腔镜组21例（20.00%）出现术后并发症，而开腹组有30例（28.57%）出现术后并发症，差异无统计学意义（P＞0.05）。腔镜组手术相关并发症6例（5.71%），腹腔感染3例，腹腔出血伴感染、腹腔出血及切口感染各1例。开腹组中手术相关并发症12例（11.43%），腹腔感染3例，腹腔出血伴感染、切口感染及腹水增多各2例，切口液化、腹腔出血及胆漏各1例。其余均为一般并发症，主要包括肺部感染、胸腔积液、呼吸衰竭、肺不张、泌尿系感染、房颤等。

表1 两组病例的临床资料Table 1General information of the two groups

表2 两组病例的术中观察指标Table 2Intraoperative observation of the two groups

2.3 OS和DFS

两组病例术后1个月均有患者行预防性TACE，其中腔镜组68例（64.76%），开腹组71例（67.62%），差异无统计学意义（P=0.591）。所有患者均获得术后随访，随访时间4～46个月，腹腔镜组1、2、3年OS分别为96.88%、87.54%、79.50%，开腹组1、2、3年OS分别为94.91%、86.29%、76.37%，差异无统计学意义（P=0.670）。腹腔镜组1、2、3年DFS分别为72.09%、60.16%、52.08%，开腹组1、2、3年DFS分别为69.48%、56.50%、48.13%，差异无统计学意义（P=0.388），但仍可发现腔镜组的DFS优于开腹组（表4，图1，2）。

表3 两组病例的术后观察指标Table 3Postoperative parameters of the two groups

表4 随访及预后相关指标Table 4Follow‐up and prognostic factors of the two groups

表4 随访及预后相关指标（续表4）Table 4Follow‐up and prognostic factors of the two groups

图1 腔镜组与开腹组HCC患者的生存曲线比较Figure 1Survival curves of laparoscopic and open liver resection groups

图2 腔镜组与开腹组HCC患者的疾病无进展生存曲线比较Figure 2Survival curves of laparoscopic and open liver resection groups

3 讨论

目前虽然有较多国内外文献报道LLR安全、可行［6-7］，然而由于LLR要求扎实的腔镜技术及肝脏外科手术专业知识，其临床应用仍充满挑战。此外，当前尚无充分证据表明LLR较传统开腹手术更适合HCC患者的治疗。因此，探究这两种术式对HCC患者的疗效对临床工作具有指导意义。

本研究中LLR与OLR基本上采用相同的原则和步骤，使两组资料对比更加理想，主要采用病例对照研究方法，控制部分混杂因素，增加了研究结果可信度。研究结果显示LLR短期疗效优于OLR，而在OS与DFS方面则无明显差异，与文献报道相符［8-11］。术中观察指标中，腹腔镜组肝门阻断率明显低于开腹组，与文献报道相符［10，12］。肝门阻断是离断肝实质过程中为了控制出血而采取的一项技术手段。本研究虽然对大部分患者第一肝门进行精细解剖，但仍无法避免对剩余肝脏的缺血性损害，影响术后肝功能。绝大多数HCC患者往往合并较严重肝硬化，对于这部分患者，术后易出现难治性腹水、切口愈合不良，甚至肝衰等并发症［13］。因此，减少肝门阻断率对HCC患者尤其合并肝硬化的患者具有重要意义。术中出血常使手术视野模糊、手术难度增加，导致中转开腹的发生。本研究两组病例术中出血量虽差异无统计学意义，但仍可发现腹腔镜组术中出血量明显低于开腹组，可能与气腹压力及腹腔镜放大效果使精细解剖更为简单有关。术后观察指标中，腹腔镜组可在不增加术后并发症发生率及病死率的情况下使患者术后住院时间有效的缩短，与文献报道相符［10，12，14］。同样腔镜组引流管拔除时间明显提前，胃肠功能恢复快，术后流质时间相对较开腹组早，均体现了以最小创伤获得最佳康复的微创外科理念。表明LLR治疗HCC具有较好的安全性和近期疗效。

患者生命安全和肿瘤根治是外科手术最重要的原则［15］，LLR治疗肝脏恶性肿瘤的远期预后是长期以来备受关注和争论的焦点。在早期LLR常被认为可能会影响肝切缘情况，然而目前许多文献报道与OLR相比肝切缘阳性率并未受到影响［11，16］。本研究开腹组切缘阳性1例，而腹腔镜组切缘均为阴性，两组差异无统计学意义。肿瘤大小、数目、分化程度、切缘情况、肝硬化、血管癌栓及复发后处理方式等均可能影响OS及DFS［11］，本研究中两组资料上述指标无明显差别，使得长期疗效分析结果更加可靠。本研究两组病例的OS及DFS差异均无统计学意义，其中OS均较国外文献报道低，而DFS与文献报道相符［10，16］，可能与部分患者依从性差及医疗资源相对紧缺相关。此外腹腔镜组DFS与开腹组相比似乎具有更佳的趋势，可能得益于腔镜下良好的视野能够减少对肝脏的翻转和挤压，提示腹腔镜组具有相同或较优的远期预后。

腔镜下肝脏实质离断、术中出血处理技术及肝内复杂的血管解剖，使得LLR的开展需要一定的学习曲线和经验的积累。建议学习之初先从良性肿瘤切除开始。需强调的是腹腔镜下肝尾状叶和Ⅶ、Ⅷ段及肝中叶等解剖性切除操作难度极大，常因视野暴露不佳或术中出血难以控制而导致中转开腹等不良后果。本研究在解剖性肝切除组中，左半肝及左外叶切除病例数较多，右半肝及尾状叶切除等病例数较少，暂无Ⅶ、Ⅷ段切除报道，符合解剖位置对肝手术操作难易程度的影响。目前本中心已成功实施腔镜肝右后叶和Ⅶ、Ⅷ段等肝血管瘤切除术，相信随着经验进一步积累及腔镜器械的革新，LLR在HCC治疗中的应用也会日趋完善。

综上所述，LLR与OLR相比，不仅具有相当的长期疗效，在DFS方面也具有一定的优势，并且显示出较好的短期疗效，说明了LLR在HCC患者中应用的可行性及有效性。然而，本研究设计上存在一定的局限性，样本的选择存在一些无法避免的偏倚，亟需合理设计大型多中心前瞻性临床随机对照研究。在此之前，经合理的病例筛选，LLR可作为HCC手术切除较为有效的选择之一，考虑此术式的难度及复杂性，建议由在OLR及LLR技术方面具有丰富经验的肝脏外科专科医师开展。

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（2017‐02‐24收稿）（2017‐07‐03修回）

（编辑：郑莉校对：孙喜佳）

Clinical efficacy of laparoscopic liver resection versus open liver resection for hepatocellular carcinoma

Qiyu CHI,Zheng SHI,Shangeng WENG,Yansong ZHENG,Zhibo ZHANG,Mingzhi YANG,Youting CHEN

Zheng SHI;E‐mail:szdf225@sina.com
Department of Hepatopancreatobiliary Surgery,The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Fuzhou 350005,China

Objective:To compare the short‐and long‐term outcomes of laparoscopic liver resection(LLR)with those of open liver re‐section(OLR)for hepatocellular carcinoma(HCC).Methods:Clinical data from patients who suffered from HCC and

LLR or OLR from January 2013 to May 2016 in The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University were analyzed restrospectively.To over‐come selection bias,a 1:1 match was performed via a case‐control study.After case‐control matching was completed,105 patients were included in each group.Short‐term outcomes of operation and postoperation as well as long‐term outcomes,including disease‐free survival and overall survival rates,were evaluated.Relevant statistical methods were used for statistical analysis.Results:The postoperative hospital stay of the laparoscopic group was shorter(8.68±2.82 vs.10.61±2.95 days,P＜0.01)and its use of portal triad clamping was less(20.0%vs.41.0%,P＜0.01)than those of the open group.The abdominal drainage tube of the laparoscopic group was also removed at an earlier time than that of the open group(4.45±2.53 vs.5.40±2.43 days,P＜0.01).The 1‐,2‐,and 3‐year overall survival rates of the laparoscopic group were 96.88%,87.54%,and 79.50%,respectively.By comparison,the 1‐,2‐,and 3‐year overall survival rates of the open group were 94.91%,86.29%,and 76.37%,respectively(P=0.670).The 1‐,2‐,and 3‐year disease‐free survival rates of the laparoscopic group were 72.09%,60.16%,and 52.08%,respectively,while the 1‐,2‐,and 3‐year disease‐free survival rates of the open group were 69.48%,56.50%,48.13%,respectively(P=0.388).Conclusion:LLR is a safe and feasible procedure.LLR in the selected patients with HCC showed similar long‐term outcomes to those of OLR.The postoperative hospital stay of these patients who underwent LLR was shorter and their use of portal triad clamping was less than those of the patients who received OLR.The abdomi‐nal drainage tube of the former was also removed at an earlier time than that of the latter.Therefore,the short‐term outcomes of LLR were better than those of OLR.

laparoscopy,hepatectomy,hepatocellular carcinoma,short‐term outcome,long‐term outcome

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.14.221

福建医科大学附属第一医院肝胆胰外科（福州市350005）

*本文课题受国家临床重点专科建设项目（编号：2013-GJLCZD）和卫生部医药卫生科技发展研究中心支持项目（编号：W2012RQ18）资助

石铮szdf225@sina.com

This work was supported by the Construction Projects of State Key Clinical Specialty of Health Department(No.2013‐GJLCZD)and the Supportive Projects of Development Center for Medical Science and Technology of Health Department(No.W2012RQ18)

池其煜专业方向为肝胆胰外科基础与临床研究。

E-mail：352578130@qq.com