超声引导介入治疗甲状腺囊性病变

侯延君 张正旭 姜长滨 宋传建

关键词：甲状腺囊性病变；乙醇；硬化治疗；超声引导

甲状腺囊性病变是较常见疾病之一，多由结节性甲状腺肿或甲状腺腺瘤胶质变性和（或）出血、坏死所致，少数为单纯性囊肿。传统采用手术切除治疗的方法，手术治疗创伤大、痛苦大、术后并发症多，并且影响颈部美观。本研究采用超声引导下经皮穿刺囊腔内注射无水酒精硬化治疗甲状腺良性囊性病变，旨在探讨其疗效安全性。

1 对象与方法

1.1 对象 选择我院2014年3月至2016年7月收治的甲状腺良性囊性病变106例，男 32例，女 74例，年龄19-71岁，中位年龄49岁。病变范围最大13.3cm×7.1cm×4.2cm，最小1.9cm×1.5cm×1.0cm。其中单纯性囊性病变36例，超声显示：病变张力较高呈球形，囊壁厚度均匀且完整光滑，囊腔内无分隔及实性成分。复杂性囊性病变70例，超声显示：病变形态规则，囊壁较厚且厚薄不均，囊腔内存在分隔及实性成分。所有病例均据影像学、穿刺细胞学检查或术后隨访综合判断为良性病变。

1.2 方法 使用彩色超声诊断仪。穿刺针为16G套管针。术前行凝血四项、血常规、甲状腺功能等检查，常规测量囊性病变的体积，了解囊内分隔情况，确定穿刺点及进针方向。术前半小时静滴止血药物及预防性消炎药物。术中患者取仰卧位，于其颈后垫软枕，充分暴露颈前区。常规消毒铺巾，局部麻醉，在超声引导下用套管针穿刺囊性病变，当针尖达到囊腔中部时，退出金属内针，连接延续管抽吸囊液，记录抽吸囊液总量及性状，并对囊液行常规脱落细胞学检查，对囊内实性部分行针吸细胞学检查。如囊内存在少许分隔，可在超声监测下将分隔刺破，再进行抽吸，如囊内分隔不适合刺破时，可由深及浅逐个囊腔进行治疗。待囊液大部分抽吸完毕时，用糜蛋白酶生理盐水溶液（每250ml生理盐水加入15-20mg糜蛋白酶）反复冲洗囊腔，直至冲洗液基本清亮为止。然后再注入与冲洗液等量的无水酒精，留置5min后抽出，如此反复2-3次后抽尽乙醇。对于囊腔内实性部分可在囊腔内留置1-2ml无水乙醇。硬化治疗完毕后，局部压迫20min，留观2h，无其他不适即可出院。

1.3 疗效判定及随访 术后3、6、12个月复查超声，计算囊腔体积，囊腔体积V=π×长×宽×高/6。疗效标准：⑴治愈，囊腔完全消失；⑵好转，囊腔体积缩小1/2及以上；⑶无效，囊腔体积缩小1/2以下。治愈与好转之和为有效。

1.4 统计学处理 用SPSS13.0统计软件进行分析，计数资料以百分率表示，组间比较用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 穿刺治疗情况 106例均抽出囊液0.5-53ml，中位数9.6ml。106例中有4例病变因囊液过于黏稠，经反复稀释冲洗，大部分囊液仍无法抽出，中转手术治疗；5例术中囊腔内出血，其中3例仅表现为冲洗液呈淡红色，囊腔内未形成明显凝血块，未影响乙醇硬化治疗，2例囊腔内形成较大范围血凝块（约占囊腔体积的2/3以上），未完成乙醇硬化治疗；3例因吞咽动作导致穿刺针脱出囊腔，在超声引导下再次穿刺囊腔完成硬化治疗。

2.2 术后疗效 106例术后第3、6、12个月的治愈率、有效率差异无统计学意义；单纯性囊性病变术后第3、6、12个月的治愈率均高于复杂性囊性病变，差异有统计学意义（P<0.05，表2）。

2.3 并发症 治疗后67例局部出现不同程度的一过性烧灼感和胀痛，个别放射至耳后和颌下区，多在1d内自行缓解；15例出现头晕、心悸、面部潮红等醉酒症状，多在90min内自行缓解；3例发热（<38.0oC），2d内自行消退；5例术中囊腔内少量出血，经压迫后止血。无声音嘶哑、饮水呛咳、感染、窒息及大量出血等严重并发症。所有患者术后3个月甲功各项指标与术后相比无统计学差异。

3 讨论

甲状腺良性囊性病变多由结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤胶质变性和（或）出血坏死所致。囊内容物多数为棕色或棕红色黏稠不一的液体，囊壁由厚薄不一的纤维组织构成，部分囊壁可有新生的小结节。无水乙醇注入后可使囊壁细胞脱水变性，致无菌性炎性反应，囊腔塌陷、粘连、纤维化，囊壁上的小结节也可同时被硬化。本研究结果显示，甲状腺囊性病变硬化治疗术后3个月治愈率38.84%，有效率89.42%。治疗期间生命体征平稳，术后无声音嘶哑、饮水呛咳、局部感染、窒息及大量出血等严重并发症，显示该方法安全。对于术后一过性局部烧灼感，囊腔内出血和醉酒症状，经适当处理均无不良后果。由于穿治疗过程在超声引导监视下完成，基本可以避免误损伤。与手术比较穿刺操作简单，局麻，术前无须特殊准备，术中创伤轻微，术后无需特殊护理，颈部无瘢痕，达到了微创目的。尤其实用于年龄较大、状态差不能耐受手术的患者，及美容需要的患者。

硬化治疗注意事项：⑴治疗前应排除恶性病变。常规超声检查和声学造影在囊性病变良恶性鉴别诊断中的作用有限，目前主要通过穿刺活检进行鉴别诊断。但对于囊液脱落细胞学检查未见恶性肿瘤细胞，同时细胞学活检因取材不足导致无明确病理诊断者，硬化治疗术后需定期检测病灶及颈部淋巴结，以便及时发现恶性病灶，手术治疗。⑵治疗过程中尽量减少空气进入囊腔，空气进入囊腔后以气泡形式附着于囊壁上，致无水乙醇与囊壁接触不良，并影响超声视野清晰度。通常采用加快推注速度，使无水乙醇在囊腔内翻滚，带动气泡改变位置，提高硬化效果。⑶在冲洗囊腔过程中，可不必将囊腔内液体每次均抽尽，保留少量液体，这样虽然增加了冲洗和硬化治疗次数，但便于超声清晰地显示穿刺针尖的具体位置，有效地预防穿刺针脱出或穿透囊壁，提高安全度。⑷在穿刺针的选择上认为套管针。治疗中病灶因患者的吞咽动作而上下移动，套管针的导管柔软，端口平滑圆钝。⑸通过随访发现，如对治疗效果不满意，可在3个月后进行二次穿刺硬化治疗或改用手术治疗。

本研究结果显示，复杂性囊性病变的治愈率显著低于单纯性病变（P<0.05），证明经皮穿刺硬化治疗的效果与囊肿类型有关。复杂性囊性病变的囊液黏稠者居多，并且囊腔内存在分隔及实性成分，这是导致囊壁硬化不完全和病灶缩小缓慢的主要原因。对于囊液较粘稠者采用糜蛋白酶生理盐水溶液冲洗囊腔，并改用较粗针进行抽吸，可提高冲洗效果。囊腔内的主要分隔可以用穿刺针打通，使之成为单腔，此操作需要在超声引导下以针尖为圆心适当旋转搅动，切忌粗暴操作划伤囊壁引起出血，复杂性囊性病变囊腔内大多数存在实性部分，尽管在实性部分内注射无水乙醇或在囊腔内留置无水乙醇进行局部硬化治疗，使其发生凝固坏死，但术后近期随访发现实性部分体积缩小不明显，这可能与坏死及纤维化成分的吸收缓慢有关，对其体积缩小程度的评价尚需延长随访时间。