局麻下开放性修补术治疗老年腹股沟疝

侯延君 张正旭 姜长滨 宋传建

老年人常因长期慢性咳嗽、便秘及前列腺肥大，使腹腔压力增高，是疝复发的重要因素之一。随着对腹股沟疝发病机制认识的提高及人工材料的发展，各种无张力疝修补术被广泛应用。腹腔镜腹膜前修补具有损伤小、恢复快、复发率低等优点，近年来被广泛采用；但需采用椎管内麻醉或全麻，影响患者的血流动力学，老年患者常患各种基础疾病，麻醉风险较大，术中及术后易出现各种并发症。为降低风险，2010年4月～2014年4月，我们对52例老年腹股沟疝在局麻下行开放腹膜前修补，效果满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组48例，男42例，女10例。年龄65～91岁，平均72.3岁。病史2个月～22年，平均43.7月。左侧12例，右侧34例，双侧6例。斜疝38例，直疝8例，股疝2例。复发疝4例，均为有张力修补术后复发，复发时间6个月～11年，平均38.7月。腹股沟彩超均提示腹股沟疝。术前行常规血化验、超声心动图、胸片、心电图等检查，均有合并症，其中高血压30例，2型糖尿病22例，冠状动脉粥样硬化行性心脏病16例，良性前列腺增生症15例，慢性阻塞性肺气肿10例。术前麻醉科会诊，考虑心肺功能不全或凝血异常，行全麻或椎管内麻醉风险较大。

1.2 术前准备

对肺部感染患者使用抗生素控制炎症；良性前列腺增生患者如有手术指征，先行前列腺手术，否则先使用药物控制症状；高血压患者控制血压<160/100 mm Hg；糖尿病患者控制空腹血糖<10.2mmol/L；改善心功能。

1.3 手术方法

术前30 min肌肉注射哌替啶50 mg，常规接心电监护，建立静脉通路。

局麻方法：2%利多卡因30 ml 加生理盐水30 ml 和 0.1% 罗哌卡因 10 ml 作为局麻药，在内环口皮下注射 5 ml，沿切口方向皮下及皮内注射约 10 ml，于外环下耻骨结节上精索或子宫圆韧带外侧注射 5 ml（阻滞生殖股神经），切开腹外斜肌腱膜后找到髂腹下神经及髂腹股神经，靠上端在神经旁分别注射 1～2 ml，在耻骨结节上注射约 2 ml，在精索根部精索内或子宫圆韧带上注射约 5 ml，在内环的内测腹横筋膜于腹膜之间生殖股神经走行处注射约 5 ml，术中根据情况适量追加。

手术方式：从内环到外环做一斜行切口，长 4～5 cm，逐层分离后打开腹外斜肌腱膜，提起并保护神经，切开提睾肌，提起精索或子宫圆韧带，分离出耻骨结节。在精索内上方找到斜疝疝囊，大者中间离断，远端旷置，近端剥离至腹膜前并缝扎；小者完整剥离后回纳入腹腔；在直疝三角找到直疝疝囊，在疝囊颈部环行切开腹横筋膜，回纳疝囊；如为股疝，在股环处找到疝囊，向腹腔分离疝囊并回纳疝囊。找到腹壁下血管后分离腹膜前间隙并扩大，将善释 D10 或巴德 Modified Kugel 下层补片（均为直径 10 cm）置入此间隙后充分展开，覆盖整个肌耻骨孔，缝合以加强腹横筋膜，固定补片于内环处，彻底止血后缝合腹外斜肌筋膜，缝合切口。如为双侧疝，同法行对侧手术。术后当天切口压沙袋。

2 结果

均在局麻下顺利完成手术，手术时间单侧 35～75 min，平均 46 min，双侧6例分别为 65～85min。术中出血单侧 10～20 ml，平均 16ml，双侧为18～35ml。术后3d下床活动。术后住院时间3～5d，平均3.8d。恢复日常活动时间8～15d，平均11d。因术后即可下床排尿，故均未置导尿管，术后无尿潴留，未使用止痛药，除1例血清肿经3次抽吸后治愈外，无其他并发症发生。术后门诊随访1～20个月，平均14个月，其中28例>12个月，无复发，无明显异物感，无慢性疼痛。

3 讨论

腹股沟疝是老年人的常见病，且老年人常合并各种基础疾病，常规椎管内麻醉或全麻醉产生术后疼痛、低血压、肺功能障碍、恶心呕吐、血糖不稳定及尿潴留等情况。另外老年人常并发脊柱骨质增生、项韧带钙化，腰穿困难，麻醉不理想。局麻对全身影响最小，可以减少并发症，有效避免麻醉风险。

现代疝外科学认为腹股沟疝的发生是由于腹横筋膜的薄弱，因此腹横筋膜下的无张力疝修补更加合理。该手术类似在桶内用材料修补"桶壁"越好。Fruchaud提出"耻骨肌孔"解剖，并认为腹股沟区的各型疝均来源于耻骨肌孔。腹膜前修补要求在腹横筋膜下全部覆盖耻骨肌孔，同时防治同侧腹股沟斜疝、直疝和股疝，补片覆盖内环口、直疝三角、股管上口，相当于Stoppa手术的修补效果。由于腹膜前间隙是存在于腹膜和腹横筋膜间的潜在间隙，里面是脂肪和疏松结缔组织，神经组织较少，减轻了补片刺激神经而导致的术后疼痛。腹膜前间隙疝修补术能使补片与腹膜及腹横筋膜平行紧贴在一起，减少局部不适感。腹膜前间隙是一个凸面向前下的三维结构，髂血管与腹壁下血管在此形成夹角，在直视下依据解剖特点准确放置补片，可使其适合该处的三维结构。

局麻的优势在于：①不需要禁食，干扰小，恢复快；②避免全麻和椎管内麻醉的风险，扩大了手术对象，尤其适合于患有多重慢性疾病的高危患者；③操作简单，手术时间短，降低费用；④腹膜前间隙注射麻药和生理盐水，使分离时更容易，术后麻药可继续缓慢吸收，有利于患者早期下床活动，减少了不适感。

局麻注意事项：①局麻下手术可能有一定痛觉，故术前心理安抚十分必要，取得患者的信任，缓解患者的紧张情绪，增加接受手术的信心；②老年人常合并心、脑、肺等疾病，术前应完善相关检查和术前准备，术中术后严密心电监护，以防心脑血管意外；③局麻操作要遵循皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜下和直视下神经阻滞相结合的原则，术中操作要精细，减少损伤。

腹膜前修补要点：①Bogros间隙的分离要足够大，使补片充分展开，内测达腹直肌外缘，下侧超过耻骨，盖住股管上口。②分离Bogros间隙时需注意防止异位闭孔血管损伤，防止术后出血。③分离Bogros间隙困难时可以切开腹横筋膜，直视下分离，并放置补片。④直疝患者更需注意分离内环口腹膜，使精索或子宫圆韧带腹壁化，即分离输精管与精索血管分叉或子宫圆韧带盆腔段3cm以上排除隱性斜疝，并防止复发疝。⑤术中让患者咳嗽，有利于补片的展平，防止补片皱折。⑥为防止术后慢性疼痛，不行加强腹股沟管后壁的上层补片的修补。对部分腹壁薄弱明显，腹股沟区较长的患者，可将上层补片缝在下层补片的下缘，置于耻骨结节后方，扩大补片修补范围，防止疝的复发。⑦在内环口缝合固定补片，防止补片移位；缝合腹横筋膜，防止补片外突。

根据经验，局麻开放性腹膜前修补应用于老年腹股沟疝患者具有创伤小、下床活动早、切口疼痛轻、异物感少、慢性疼痛少、复发率低、并发症少、费用低等优点，是老年腹股沟疝修补的理想选择。