降低中心导管相关血流感染千日感染率

赵会杰 韩 叙 王力红 张京利 马文晖 赵 霞 应 波 黄 莹 张文婷 刘 芳 王 硕 鲍月红



降低中心导管相关血流感染千日感染率

赵会杰 韩 叙 王力红*张京利 马文晖 赵 霞 应 波 黄 莹 张文婷 刘 芳 王 硕 鲍月红

成立感动圈，以“降低中心导管相关血流感染千日感染率”为主题，通过现场查检、原因分析、真因验证等确定真因，从建立规范的培训考核机制，细化完善操作流程，开展专项操作培训，督查操作规范执行情况4个方面实施改善措施。使中心导管相关操作不规范操作率由26.7%降至8.3%，千日感染率由4.45‰降至1.31‰，改善效果显著。

中心导管相关血流感染；重症监护病房；医院感染；千日感染率

First-author's address Xuanwu Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing,100053, China

1 主题选定

结合临床实际，全体圈员从领导重视程度、重要性、本期达成性、圈能力4个方面，对3个备选主题进行5-3-1评分，最终确定本期活动主题为“降低中心导管相关血流感染千日感染率”。

名词定义及衡量指标：中心导管相关血流感染(Central Line-Associated Bloodstream Infection, CLABSI)指带有血管内中心静脉导管或拔除导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热(>38℃)、寒颤或低血压等感染表现，除导管外没有其他明显的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性，或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌[1]。中心导管相关血流感染千日感染率=中心静脉插管患者中血流感染人数÷患者中心静脉插管总日数 ×1000‰[2]。

选题理由：美国医院ICU患者中心静脉导管使用总日数达每年1 500万，中心导管相关血流感染发生例数高达8万例[3]。这一感染的发生，明显延长了患者住院时间，增加了患者医疗支出[4]。来自我国上海市65所医院2009年-2010年的数据显示，ICU中心导管相关血流感染千日感染率为2.3‰[5]。首都医科大学宣武医院长期监测中心导管相关血流感染情况，发现自2015年第三季度起感染率呈现上升趋势，至2015年10月感染率已高达4.27‰。

2 活动计划拟定(略)

3 现状把握

查阅院感监测信息系统，该院ICU相关血流感染千日感染率为4.45‰。

整理绘制改善前操作流程图(图1、图2)，确定现场重点查检环节。设计查检表，由圈员对2015年11月20日-12月3日ICU的全部中心静脉置管及换药操作进行查检。共查检47例操作，合计查检611个观察点，其中存在问题操作163个，即改善前不规范操作率为26.7%。

根据现场查检结果绘制改善前柏拉图(图略)，依据80/20法则，最终选定主要症结为：医师置管过程未遵循无菌操作规程，医师未规范进行皮肤消毒，医师置管过程未建立最大无菌屏障，护士导管维护过程未遵循无菌操作规程及护士输液接头消毒方法不规范。5种情况累计百分比达85.3%。

图2 改善前护士中心静脉导管维护流程图

图3 特性要因图

图1 改善前医生中心静脉置管流程图

4 目标设定

目标值=现况值 - (现况值×改善重点×圈能力)=4.45‰-4.45‰×85.3%×82%=1.34‰。中心导管相关操作缺陷率的改善目标值=26.7%-26.7%×85.3%×82%=8%。

5 解析

全体圈员通过头脑风暴，绘制特性要因图(图3)。

依据特性要因图绘制要因分析表，由全体圈员按5-3-1逐条评分，平均分大于4分的被确定为要因。最终选定要因为：医生皮肤消毒不规范，医生置管操作不规范，新入职医生参与操作，护士皮肤消毒不规范，护士无菌操作不规范，护士接头消毒不规范，医生未设置最大无菌屏障。

对选定要因进行现场查检，查检时间为期1周，共查检22例置管及维护操作，结果汇总后绘制柏拉图，依据80/20法则，最终确定真因为：医生皮肤消毒不规范，护士接头消毒不规范，医生置管操作不规范，护士皮肤消毒不规范。

6 对策拟定

采用头脑风暴提出对策，由全体圈员对全部对策进行评分，满分195分，得分>156分被采纳。根据评分结果，共8项对策被采纳，经整理归纳最终确定4项对策：建立规范的培训考核机制，细化完善操作流程，开展专项操作培训，督查操作规范执行情况。见表1。

7 对策实施

对策一：建立规范的培训考核机制

院感处、护理部等结合临床实际，组织专家进行讨论，建立规范的导管相关操作培训与考核制度。要求医生和护士必须通过规定例数的完整的观摩、带教下操作，由操作考核小组考核合格并颁发证书，方可独立完成相关操作。管理部门加强监管，督导临床设立培训记录手册及考核项目表，详细记录每名医护人员的培训考核进度。通过此对策实施，医护人员中心导管相关操作得以规范，对中心导管操作的重视程度及严谨态度得以改善。

表1 对策拟定

真因对策方案决策(分)可行性经济性效益性总分采纳负责人实施时间实施地点医生皮肤消毒不规范(1)对医生进行穿刺点皮肤消毒操作培训656165191是蒋丽丹、李海潮2016.01ICU(2)制订全院统一的穿刺点皮肤消毒流程656165191是马文晖2016.01院感处、ICU(3)护士监督医生进行皮肤消毒293539103否---护士接头消毒不规范(1)护理部完善统一的中心导管接头消毒流程656165191是赵会杰2016.01护理部(2)护士长督查接头消毒规范操作执行情况535159163是刘芳、王硕2016.01ICU(3)专人负责接头消毒工作272747101否---(4)增加更换输液管路频次19171955否---医生置管操作不规范(1)建立规范的培训考核机制,合格上岗615963183是马文晖、高岱佺2016.01院感处、ICU(2)加大督查力度615357171是赵会杰2016.01ICU(3)增加置管操作考核结果占绩效权重414351135否---护士皮肤消毒不规范(1)建立规范的培训考核机制,合格上岗636363189是马文晖、鲍月红2016.01院感处、ICU(2)护理部细化完善中心导管管路维护流程615961181是赵会杰、张文婷2016.01护理部、ICU(3)护理部培训新入职人员维护流程514727125否---(4)专人负责穿刺点消毒工作273147105否---

表2 活动检讨与改进

步骤优点缺点及改进方向主题选定准确找出CLABSI为当前ICU主要问题,各ICU导管感染率较高,需持续改进可将主题更加深入细化剖析,更具针对性地开展改进活动现状把握结果真实可靠可适当扩大调查范围及数量,使重点问题更突出对策拟定对策设定合理不细化,需不断完善效果确认改善效果显著对于干预后仍存在问题缺少充分分析说明,应继续改进标准化建立了较完善的规范化流程及考核要点流程需结合实际不断调整,并督促实施

对策二：完善操作流程

结合现有导管相关操作流程及最新专业操作指南，通过全体圈员讨论，对相关操作流程进行修改细化，并初步拟定相关文件。同时，在临床考察具体操作，访谈操作人员，完善操作流程，最终形成规范且操作性强的医生置管操作及护士导管维护流程。走访临床科室，医护人员均表示新流程对操作中的重点步骤有明确指导，有效地改善了临床操作的规范性。

对策三：开展专项操作培训

针对皮肤消毒不规范等突出问题，圈员开展集中理论培训、床旁带教指导、标准操作视频展示等多种形式的专项操作培训，提高了临床导管相关操作标准化。

对策四：督查操作规范执行情况

圈员分别从管理部门及科室内部加强对导管相关操作的督导检查力度，确保各项措施落实。管理部门定期现场考核临床ICU导管相关操作规范情况，成绩纳入科室绩效考核。科室内部日常对导管相关操作进行考核，及时改进缺陷。

8 效果确认

对策实施后，再次对中心导管置管及导管维护操作进行现场查检。共查检47例，不规范操作点由163个减少至51个，不规范操作率降低至8.3%。查询院感监测信息系统，改善后中心导管相关血流感染千日感染率为1.31‰，目标达成率为101%。

同时，通过圈活动开展，全体圈员在解决问题、沟通协调、QCC手法应用等多方面能力均有明显提升。

9 标准化

本期品管圈活动形成了多项标准化文件。修订后医生置管及护士管路维护操作培训考核制度纳入医院规章制度。修订后的中心静脉导管置管标准化流程及中心静脉导管维护标准化流程，在医生置管操作原有流程基础上，增加了操作资质审核、最大无菌屏障建立要求等步骤，细化了皮肤消毒剂选择及消毒方法步骤。在护士导管维护操作流程中，增加了操作资质审核、操作穿戴要求等步骤，细化了贴膜去除与粘贴手法及皮肤消毒方法，规范了消毒剂使用步骤(图4、图5)，经院感处及护理部审核通过在全院推广。

10 检讨与改进

圈员对本期圈活动中各步骤存在问题进行整理与讨论，见表2。

图4 改善后医生中心静脉置管流程图

图5 改善后护士中心静脉置管维护流程图

通过圈会讨论及圈员评分，确定下一期活动主题仍为“降低中心导管相关血流感染千日感染率”。

[1] 卫生部.导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)[S].2010.

[2] 卫生部.WS/T 312-2009 医院感染监测规范[S].2009.

[3] O’Grady N P, Alexander M, Burns LA, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections[J].Clinical Inf-ectious Diseases, 2011， 52(9):162-193.

[4] Blot S I, Depuydt P, Annemans L, et al. Clinical and economic outcomes in critically ill patients with nosocomial catheter-related bloodstream infections[J].Clinical Infectious Diseases, 2005，41(11): 1591-1598.

[5] 周 晴, 胡必杰, 高晓东, 等. 2009-2010年上海市65所医院ICU导管相关性感染目标性监测分析[J].中华医院感染学杂志, 2011，21(12): 2408-2410.

修回日期：2017-01-04

责任编辑：吴小红

Reducing the Central Catheter Related Bloodstream Infection Rate Per One Thousand Days/

ZHAO Huijie,HAN Xu,WANG Lihong,et al.//

The quality control circle was set up to use the "reducing the central catheter related bloodstream infection rate per one thousand days" as the theme, through field inspection, causes analysis, and true causes verification to determine the causes of the problem, improvement was made from four aspects of the establishment of standardized training assessment mechanism, refining the operational procedures, carrying out special operations training, supervising the execution of the operation. The unstandardized operation rate of the central catheter related operation decreased from 26.7% to 8.3%, the infection rate per one thousand days decreased from 4.45‰ to 1.31 ‰, which showed a significant improvement effect.

Central Catheter Related Bloodstream Infection; Intensive Care Unit; Nosocomial Infection; Infection Rate Per One Thousand Days

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.4.25

2016-12-14

Chinese Health Quality Management，2017,24(4):72-75

赵会杰 韩 叙 王力红*张京利 马文晖 赵 霞 应 波 黄 莹 张文婷 刘 芳 王 硕 鲍月红 通信作者：王力红

首都医科大学宣武医院 北京 100053

王力红：首都医科大学宣武医院副院长

E-mail：wlh8906@163.com