不同引流方式对胆管结石伴梗阻性黄疸者减黄效果及免疫的影响

符誉

（海南医学院附属医院 肝胆外科，海南 海口 570102）

不同引流方式对胆管结石伴梗阻性黄疸者减黄效果及免疫的影响

符誉

（海南医学院附属医院 肝胆外科，海南 海口 570102）

目的比较不同引流方式对胆管结石伴梗阻性黄疸者减黄效果及免疫的影响。方法选取82例胆管结石伴梗阻性黄疸患者，随机分为A组与B组，各41例。A组采取鼻胆管连接自膨式负压吸引器进行引流，B组采取鼻胆管连接引流袋。观察两组术后3 d的引流量，术后不同时刻血清总胆红素（TBIL）及直接胆红素（DBIL）水平平均值，术前1 d、术后第1、3和7天的C-反应蛋白（CRP）、免疫球蛋白指标及T淋巴细胞亚群。结果①不同时间的胆汁引流量，TBIL及DBIL水平，CRP水平，IgA、IgM及IgG水平，CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+差异有统计学意义（P=0.000）；②A组与B组的胆汁引流量，TBIL及DBIL水平，CRP水平，IgA、IgM及IgG水平，CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+差异有统计学意义（P=0.000），A组与B组比较胆汁引流量，IgA、IgM、IgG、CD3+、CD4+及 CD4+/CD8+更高，TBIL、DBIL、CRP 及CD8+更低；③A组与 B 组的胆汁引流量，TBIL及DBIL水平，CRP水平，IgA、IgM及IgG水平，CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+变化差异有统计学意义（P=0.000）。④A、B组术后并发症总发生率分别为4.88%和12.20%，差异无统计学意义（P>0.05）。结论鼻胆管联合持续负压吸引可更有效引流胆汁，强化减黄效果，并促进机体免疫力更快恢复，操作简便、安全性高，值得临床推广。

胆管结石；梗阻性黄疸；引流；免疫

Abstract:ObjectiveTo compare the effect of different ways of drainage on bile duct stones with obstructive jaundice and the effect of immunization.MethodsA total of 82 cases of bile duct stones with obstructive jaundice were selected and randomized into group A and group B,41 cases in each group.The group A had self-expanding negative pressure suction device for drainage,while group B was drained by nasal biliary drainage.The drainage volume at 3 days after operation,the average level of serum total bilirubin(TBIL)and direct bilirubin (DBIL)levels at different time after operation,the levels of C-reactive protein(CRP),immunoglobulin,T lymphocyte subpopulation at 1-d before surgery and 1,3 and 7-d after surgery were observed between the two groups.ResultsThe levels of bile drainage,TBIL,DBIL,CRP,IgA,IgM,IgG,CD3+,CD4+,CD8+,CD4+/CD8+were significantly different at different time points (P=0.000).The levels of bile drainage,TBIL,DBIL,CRP,IgA,IgM,IgG,CD3+,CD4+,CD8+,CD4+/CD8+were significantly different between group A and group B (P=0.000).The changes of bile drainage,TBIL,DBIL,CRP,IgA,IgM,IgG,CD3+,CD4+,CD8+,CD4+/CD8+in two groups were statistically significant(P=0.000).The total incidences of postoperative complications were 4.88%and 12.20%in group A and group B,the difference was not statistically significant(P>0.05).ConclusionsNasal bile duct continuous negative pressure suction can be more effective drainage of bile,and strengthen the effect of reducing jaundice and promote the body's immune system faster recovery,easy to operate and less complications,worthy of clinical promotion.

Keywords:bile duct stone;obstructive jaundice;drainage;immunity

梗阻性黄疸多由肝外胆道系统梗阻致使胆汁排泄受阻、淤积引起，其中以胆管结石为最常见病因[1]。梗阻导致胆道压力增大引起胆道系统扩张，致使胆红素排泄障碍，患者往往血清总胆红素（total bilirubin，TBIL）与直接胆红素（direct bilirubin，DBIL）水平偏高，治疗不及时可能引起全身性病理生理改变，如胃黏膜损伤、内毒素血症、免疫功能低下及肝肾功能衰竭等，危及生命[2]。随着内镜下逆行胆胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreato-graphy，ERCP）技术的快速发展，ERCP十二指肠乳头括约肌切开（endoscopic sphincterotomy，EST）取石治疗逐渐在胆管结石伴梗阻性黄疸患者的临床治疗中得到广泛应用。有专家指出[3]，ERCP联合EST可在取石基础上发挥一定胆道降压、胆汁引流作用，减轻患者黄疽症状，但引流方式的不同对减黄效果的影响较大。目前，临床多于ERCP取石后采取鼻胆管连接引流袋对胆汁进行引流。有国外研究提出[4]，将鼻胆管连接自膨式负压吸引器进行引流可取得更佳减黄效果。本研究以本院收治的82例胆管结石伴梗阻性黄疸患者为例，将不同引流方式对胆管结石伴梗阻性黄疸者减黄效果及免疫的影响进行对比。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 纳入标准 ①经磁共振胰胆管造影及肝胆胰脾彩超证实为胆管结石，且肝功能检测示TBIL及DBIL水平偏高，证实伴梗阻性黄疸；②年龄18～65岁；③患者均对研究知情，并自愿签署知情同意书。

1.1.2 排除标准 ①有磁共振胰胆管成像禁忌证者；②合并严重肝、肾、心及肺功能异常者；③合并凝血功能障碍及免疫缺陷者；④妊娠与哺乳期妇女；⑤合并肝脏、胆道系统恶性肿瘤者。

1.1.3 分组资料 选取2013年4月-2016年8月本院收治的82例胆管结石伴梗阻性黄疸患者作为研究对象，按随机数字表分为A组与B组，各41例。A组：男25例、女16例；年龄32～63岁，平均（48.96±8.34）岁；血清 TBIL：71～346 μmol/L，平均（205.16±51.33）μmol/L；血清 DBIL：48～194μmol/L，平均（121.54±30.52）μmol/L。B 组：男 23例、女 18例；年龄 34～61岁，平均（47.39±8.85）岁；血清TBIL：75～354 μmol/L，平均（201.48±57.69）μmol/L；血清 DBIL：45～191 μmol/L，平均（118.68±36.27）μmol/L。两组性别、年龄、血清TBIL及DBIL水平的差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

两组均行十二指肠镜逆行胰胆管造影联合内镜乳头括约肌切开取石术，术前禁食8 h。取石成功后，胆总管直径>1.2 cm的患者选择直头鼻胆管并安置于左或右肝管，>1.2 cm的患者使用弯头鼻胆管并安置于胆总管上段，将胆汁抽吸出来，透视下边吸气边退出十二指肠镜。再经口腔鼻腔转换，由鼻腔引出鼻胆管，常规体外固定。A组采取鼻胆管连接自膨式负压吸引器进行持续负压引流，B组采取鼻胆管连接引流袋的方式进行引流。

1.3 观察指标

1.3.1 引流情况 记录两组术后3 d内每天的引流量并比较。

1.3.2 减黄效果 分别于两组术后12、24、36、48、72、96和120 h检测两组患者的血清TBIL与DBIL水平并比较两组患者术后不同时刻的血清TBIL与DBIL的平均水平。

1.3.3 炎症指标与免疫指标 分别于两组术前1天、术后第1、3和7天的早晨同一时间抽取5 ml外周静脉血进行炎症指标与免疫指标的检测，炎症指标检测C反应蛋白（C-reactionprotein，CRP）；免疫指标检测免疫球蛋白IgA、IgM、IgG及T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+值），检测仪器为罗氏全自动生化检测仪。

1.3.4 引流相关并发症 记录两组术后并发症发生情况，比较引流相关并发症总发生率。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用重复测量设计的方差分析；计数资料构成比用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 引流情况

两组术后不同时间胆汁引流量的比较采取重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间的胆汁引流量差异有统计学意义（F=15.234，P=0.000）；②A 组与B组的胆汁引流量差异有统计学意义（F=65.771，P=0.000），A组与B组比较的胆汁引流量更高；③A组与B组的胆汁引流量变化差异有统计学意义（F=13.114，P=0.000）。见表 1。

表1 两组术后不同时间的胆汁引流量比较（n=41，ml，±s）

表1 两组术后不同时间的胆汁引流量比较（n=41，ml，±s）

术后第3天A组 485.76±65.49 437.76±55.44 421.14±36.87 B 组 396.36±51.22 349.56±44.27 328.89±33.26组别 术后第1天 术后第2天

2.2 减黄效果

两组术后不同时间TBIL、DBIL的比较采取重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间的TBIL、DBIL差异有统计学意义（F=13.417和11.521，均P=0.000）；②A组与B组的TBIL、DBIL差异有统计学意义（F=70.213和65.033，P=0.000），A组与B组比较TBIL、DBIL更低；③A组与B组的TBIL、DBIL水平变化差异有统计学意义（F=10.668和8.914，均P=0.000）。见表 2 和图 1、2。

2.3 炎症指标

两组手术前后血清CRP水平的比较采取重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间的CRP水平差异有统计学意义（F=18.447，P=0.000）；②A 组与B组的CRP水平差异有统计学意义（F=78.553，P=0.000），A组与B组比较CRP水平更低；③A组与B组的CRP水平变化差异有统计学意义（F=12.649，P=0.000）。见表 3。

表2 两组术后不同时间TBIL、DBIL水平比较 （n=41，μmol/L，±s）

表2 两组术后不同时间TBIL、DBIL水平比较 （n=41，μmol/L，±s）

指标术后120 h TBIL A 组 182.43±23.57 154.58±21.77 116.74±17.54 103.22±14.57 86.94±10.48 69.42±7.94 B 组 194.62±20.25 177.83±20.59 138.69±15.63 114.66±11.88 107.84±12.61 85.72±8.15 DBIL A 组 105.21±13.34 89.01±9.61 70.22±8.12 61.41±7.58 47.25±5.99 32.41±4.28 B 组 109.44±12.10 95.21±9.74 75.72±9.04 68.82±5.91 57.41±6.02 46.80±5.15组别 术后12 h 术后24 h 术后48 h 术后72 h 术后96 h

图1 两组术后不同时间TBIL水平变化趋势

图2 两组术后不同时间的DBIL水平变化趋势

表3 两组手术前后血清CRP水平比较（n=41，mg/L，±s）

表3 两组手术前后血清CRP水平比较（n=41，mg/L，±s）

组别术后第7天A 组 1.68±0.72 57.84±10.44 22.45±3.51 11.24±2.16 B 组 1.73±0.84 66.83±11.36 34.21±4.53 17.66±3.74术前1天 术后第1天 术后第3天

2.4 免疫球蛋白指标

两组不同时间IgA、IgM及IgG的比较采取重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间的IgA、IgM及IgG差异有统计学意义（F=11.511、14.698和12.624，均P=0.000）；②A组与B组的IgA、IgM及IgG差异有统计学意义（F=53.201、61.056和57.226，均P=0.000），A组与B组比较IgA、IgM及IgG更高；③A组与B组的IgA、IgM及IgG水平变化差异有统计学意义（F=10.776、13.519和 11.146，均P=0.000）。见表4。

2.5 细胞免疫指标

两组不同时间 CD3+、CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+的比较采取重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间的 CD3+、CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+差异有统计学意义（F=9.278、11.601、8.669 和 10.624，均P=0.000）；②A 组与 B 组的 CD3+、CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+差异有统计学意义（F=48.220、56.307、44.911和 52.400，均P=0.000），A组与B组比较CD3+、CD4+及CD4+/CD8+更高，CD8+更低；③A组与B组的IgA、IgM及IgG水平变化差异有统计学意义（F=10.776、13.519及11.146，均P=0.000）。见表 5。

2.6 术后并发症

两组术后均未见延迟性出血、穿孔等并发症，部分患者出现咽喉不适，但可耐受。A组出现1例胰腺炎、B组2例，对症治疗2 d后好转；引流不畅A组1例、B组3例，A组因鼻胆管折叠引起，解除折叠后缓解，B组2例均因鼻胆管滑出引起，再次置入即恢复引流通畅；1例因脓性胆汁阻塞引起，采取生理盐水低压冲洗后缓解。A组术后并发症总发生率为 4.88%（2/41），B 组为 12.20%（5/41），差异无统计学意义（χ2=1.406，P=0.236）。

表4 两组手术前后免疫球蛋白指标的比较（n=41，g/L，±s）

表4 两组手术前后免疫球蛋白指标的比较（n=41，g/L，±s）

指标术后第7天IgA A 组 1.90±0.35 2.01±0.47 2.29±0.29 2.37±0.49 B 组 1.84±0.31 2.04±0.42 2.15±0.33 2.13±0.53 IgM A 组 1.38±0.25 1.46±0.34 1.95±0.35 2.03±0.26 B 组 1.33±0.22 1.52±0.29 1.76±0.32 1.81±0.23 IgG A 组 10.81±1.22 11.12±1.29 12.62±1.28 13.23±1.73 B 组 10.84±1.31 10.99±1.34 11.42±1.37 12.28±1.69组别 术前1天 术后第1天 术后第3天

表5 两组手术前后细胞免疫指标的比较 （n=41，%，±s）

表5 两组手术前后细胞免疫指标的比较 （n=41，%，±s）

指标术后第7天CD3+ A组 47.10±2.07 47.45±2.09 51.30±2.34 57.18±2.10 B组 47.24±2.11 47.02±2.18 47.25±2.11 52.44±2.24 CD4+ A组 25.67±1.21 27.62±1.15 33.42±1.21 36.14±1.20 B组 25.74±1.06 26.46±1.31 31.34±0.95 34.53±1.15 CD8+ A组 24.56±1.07 24.16±1.11 21.16±1.09 20.16±1.05 B组 24.49±1.01 24.20±1.07 22.61±0.87 21.62±1.15 CD4+/CD8+A 组 1.35±0.17 1.30±0.12 1.49±0.13 1.75±0.18 B组 1.36±0.14 1.33±0.16 1.37±0.15 1.58±0.16组别 术前1天 术后第1天 术后第3天

3 讨论

ERCP术后有效引流是减轻黄疸症状、避免术后胰腺炎、胆道感染的关键，另外也可经鼻胆管灌洗、注入药物。有研究提出[5]，引流过程中，鼻胆管移位、脓性胆汁等情况均易导致鼻胆管阻塞，不利于有效引流，确保鼻胆管引流通畅成为胆管结石伴梗阻性黄疸患者手术的重要内容。以往多将鼻胆管与引流袋相连接[6]，当胆道发生感染形成黏稠胆汁时，管腔易被阻塞，引流效果不佳。

本研究A组鼻胆管与自膨式负压吸引器相连接，B组直接连接引流袋，结果显示两组引流量有差别，表现为A组引流量更高。另外，A、B组TBIL、DBIL水平的变化也有差别，A组TBIL、DBIL水平变化更大，提示A组引流方式的减黄效果更佳。持续负压吸引引流方式利于在机体胆道及体外形成梯度压力，利于增大胆道内压力，促进胆汁排泄[7-8]。有研究表明[9]，引流过程中可能会出现泥沙样结石，造成鼻胆管堵塞，引起引流不畅问题，对减黄效果有明显不利影响。持续负压吸引可加快胆汁流速，避免胆泥在鼻胆管内发生瘀滞，促进排泄[10]，故术后引流量更大。此外，持续负压吸引可避免胆道逆行性感染[11-12]，减少炎性分泌物，使胆汁黏稠度进一步得以降低，可使胆汁引流更通畅，达到更佳的减黄效果。

CRP为常用急性期反应蛋白，可有效反映炎症反应情况[13]。本研究中，不同时间的CRP水平有差别，A组CRP水平低于B组，同时两组CRP水平的变化也有差异，提示A组术后炎症反应程度更轻。有研究显示[14]，胆总管结石嵌顿存在较大胆道感染风险，严重者甚至可能引起化脓性胆管炎。脓性黏稠胆汁不仅可能引起鼻胆管阻塞，且长时间淤积会增加感染风险，为导致患者血清CRP水平明显升高的原因之一[15]。持续负压吸引下胆汁排泄速度明显增大，可避免脓性胆汁在鼻胆管内壁上发生沉积或淤积[16]，确保鼻胆管保持引流通畅，故血清CRP水平更低。

免疫球蛋白为体液免疫的重要效应分子，其中IgG、IgM可加强及促进机体其他细胞的吞噬作用，IgA可有效防护肠道黏膜[17-18]。T淋巴细胞有CD3+、CD4+及CD8+等不同亚群，健康状态下各亚群相互协调，维持正常免疫功能。亚群数量出现改变可引起机体免疫紊乱，目前，临床公认CD4+/CD8+值是细胞免疫功能的间接反映，两者呈正相关[19]。大量研究表明[20-21]，梗阻性黄疸早期便会对机体体液与细胞免疫造成影响且持续较久，随梗阻时间的延长，机体免疫力会进一步减弱。本研究中，两组术前IgG、IgM、IgA、CD3+、CD4+及 CD4+/CD8+均偏低，提示患者存在免疫力低下情况。不同时间的IgA、IgM、IgG、CD3+、CD4+及CD4+/CD8+差异有统计学意义，而A组IgA、IgM、IgG、CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均高于 B 组，且两组 IgA、IgM、IgG、CD3+、CD4+及 CD4+/CD8+水平的变化差异有统计学意义，提示A组患者免疫功能恢复情况更佳。

健康状态下血清中免疫球蛋白浓度维持相对稳定，手术创伤及胆汁外引流会引起血清免疫球蛋白浓度及T细胞亚群减少。术后随着机体的自我修复以及开始进食补充营养，所需营养基质得到补充，促进消化液的分泌，利于胃、肠蠕动，增加内脏血容量与消化器官血流量，最终为机体免疫力的恢复奠定基础。A组采取负压持续引流，在短时间内大量引流胆汁，达到有效减黄的效果，抑制肠内细菌繁殖与内毒素的产生[22]，避免梗阻性黄疸患者的细菌移位，促进紊乱的炎症细胞因子分泌情况恢复正常，利于机体免疫力的加强。同时减轻黄疸对机体的损伤程度，为机体开始自我修复争取时间，故A组患者的体液免疫与细胞免疫指标恢复更快。另外，两组术后均未见延迟性出血、穿孔等并发症，仅出现轻度胰腺炎及引流不畅，且两组引流相关总并发症发生率差异无统计学意义，提示两组引流方式均有较高安全性，可行性高。

综上所述，鼻胆管联合持续负压吸引可加快引流速度，强化减黄效果，并促进机体免疫力更快恢复，操作简便、并发症少，效果理想。

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Effects of different drainage methods on effect of reducing jaundice and immunity of patients with bile duct stones associated with obstructive jaundice

Yu Fu
(Department of Hepatobiliary Surgery,Affiliated Hospital of Hainan Medical University,Haikou,Hainan 570102,China)

R657.43

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.15.024

1005-8982（2017）15-0119-05

2017-02-09