实时心肌超声造影评价冠心病病人心肌缺血的临床价值

闫媛媛，丁 玫，田 园，崔智飞，李广华



实时心肌超声造影评价冠心病病人心肌缺血的临床价值

闫媛媛，丁 玫，田 园，崔智飞，李广华

目的 探讨实时心肌超声造影(MCE)对冠心病病人心肌灌注的临床研究效果，评价病人心肌缺血状况。方法 以60例临床拟诊冠心病病人作为观察组，造影前通过二维超声观察不同节段室壁运动来判断局部心肌的异常，评价心肌缺血的程度。于静息状况下进行实时超声心肌声学造影，对病人左心室显影效果进行评分及心肌灌注的半定量分析，储存记录病人心尖四腔、二腔和左室长轴图像数据供检后分析，评价冠心病病人心肌灌注和微循环状况。经病人同意行冠脉造影评价造影结果。结果 MCE心肌显像效果好，可直观显示心肌灌注的异常部位和面积，并与病人冠状动脉造影结果一致，且不良反应小。结论 实时超声心肌声学造影技术半定量评价冠心病急慢性心肌缺血的微循环灌注，具有对心肌微循环评价直观、准确、无创的优势，可重复性强，并能及时为临床提供可靠的诊断依据、指导治疗及疗效评估。

冠心病；心肌声学造影；心肌灌注；实时超声

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)简称冠心病，在我国发病率呈逐年上升趋势，及早发现和诊断急慢性心肌缺血，对减少心血管病病人病死率和延长病人寿命具有重要临床意义。目前普通二维超声心动图是通过观察不同节段室壁运动判断局部心肌异常，评价心肌缺血的程度。此法主观性强，与冠脉造影(CAG)相比准确率低。冠脉造影是诊断冠心病心肌缺血的金标准，但费用高，有创伤性，不能作为常规检查。近年来随着新型微泡造影剂声诺维(SonoVue，Bracco公司)出现及低机械指数二次谐波实时造影技术发展，心肌声学造影(myocardial contrast echocardiography，MCE)研究已从基础走向临床，现将我院2015年10月—2016年12月临床确诊的冠心病病人60例进行实时心肌超声造影灌注显像，探讨MCE对冠心病心肌缺血的微循环灌注的临床研究效果及价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究选择2015年10月—2016年12月临床拟诊的冠心病病人60例，年龄45岁～75岁(55.0岁±2.5岁)，男35例，女25例。入选病人先行常规超声心动图观察不同节段室壁运动并记录分析，之后进行MCE超声造影检查，观察心肌的微循环灌注，评价心肌有无缺血及缺血程度。排除标准：心律失常合并冠心病、严重瓣膜疾病合并冠心病、肺动脉高血压等。所有病人及家属均了解检查方案并签署知情同意书。

1.2 检查方法

1.2.1 仪器使用 采用美国原装进口仪器GE-VividE9彩色多普勒超声诊断仪，二次谐波造影成像技术，探头为RIC1-5，频率5 MHz，使用意大利Bracco公司的Sonovue作为超声造影剂。

1.2.2 造影检查 检查前先详细询问病史，建立静脉通路，连接同步心电图，进行常规超声心动图检查，对病人心功能及室壁运动情况进行观察，对不同节段的室壁运动记录分析。采用生理盐水5 mL稀释造影剂SonoVue，配置充分摇匀后抽取2 mL经左肘静脉快速推注，尾随快速推注1 mL造影剂，选择心尖四腔、两腔和左室长轴切面，实时观察造影剂在心腔及心肌的充盈情况，记录造影时间约3 min，观察信号强度变化及心动周期图[1]，期间间断启动高机械指数超声发射，观察心肌微泡再次充盈速度。分别储存病人心尖四腔、二腔和长轴图像数据供检查后分析。阳性病人通过检查分析后，经病人同意进一步行冠状动脉造影检查，以获得冠脉血管的通畅性及狭窄程度，从而分析所供应区域的心肌有无缺血改变，比较评价结果。

1.3 观察指标 利用美国超声心动图学会提供的“16节段分段法”观察节段室壁运动情况进行半定量分析：1分运动正常；2分运动减弱；3分运动消失或无运动；4分反向运动或矛盾运动；5分室壁瘤形成。

造影后对节段性心肌显影情况使用视觉评分法进行评价，根据造影剂充盈程度进行评分：0分为灌注缺损无充填；1分为轻度充填或节段内不均匀充填；2分为正常心肌组织的明显及均匀充填。其中基础状态下正常水平心肌灌注心肌为2分，存活定义为1分～2分。

选择性冠状动脉造影：冠脉狭窄程度以冠脉处血管直径减少的百分数表示，分为CAG未见病变、冠状动脉壁光滑或CAG轻度异常、冠状动脉壁轻微不规则、冠状动脉狭窄(狭窄程度<50%为正常，≥50%为冠心病，50%～75%为轻度狭窄，76%～90%为中度狭窄，91%～99%为重度狭窄)。

左前降支供血区：基底段前间隔、中间段前间隔、心尖段后间隔、心尖段侧壁、心尖段下壁、心尖段前壁、中间段前壁、基底段前壁；左回旋支供血区：基底段后壁、中间段后壁、中间段侧壁、基底段侧壁；右冠状动脉供血区：基底段后间隔、中间段后间隔、基底段下壁。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0软件对数据进行统计分析，计数资料以百分率表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 观察节段室壁运动半定量分析 所有病人共观察心肌节段960个，普通二维超声心动图观察运动异常40例共411个节段(占全部心肌节段的42.8%)，基底段前壁29个，中段前壁87个，心尖段前壁104个；基底段前间隔14个，中段前间隔41个；基底段后间隔6个，中间段后间隔13个，心尖后间隔29个；基底段后壁7个，中段后壁26个；基底段下壁10个，中段下壁22个，心尖段下壁8个；基底段侧壁9个，中段侧壁8个，心尖段侧壁5个。详见表1。

表1 观察节段室壁运动半定量分析 个

2.2 心肌灌注半定量评分 超声造影后，显影顺序为右心室→左心室→心肌，左心室边界较之前更加清晰，处于不显示和模糊部分更清晰。造影后心肌灌注半定量成像评分：60例病人，总计心肌节段960个，除了因显影不良75个心肌节段，60例885个有效心肌节段被获得(占全部心肌节段的92.2%)。其中316个均为正常灌注(评分为2分)，50例异常灌注569个节段(占全部心肌节段的59.3%)，378个节段为心肌显影疏松，部分灌注或低灌注(评分为1分) ，191个节段心肌未显影，无组织灌注(评分0分)。详见表2。

表2 心肌灌注半定量评分 个

2.3 冠脉造影对照分析 50例异常灌注的阳性病人，行冠状动脉造影检查，证实为冠心病病人46例(占92%)，冠状动脉造影检查显示左前降支病变27支[狭窄(78.23±14.92)%]，左回旋支病变13支[狭窄(72.30±15.48)%]，右冠状动脉病变8支[狭窄(69.81±18.35)%]，其中2例同时合并左前降支及回旋支病变。左前降支病变供血的心肌节段238个，右冠状动脉病变供血的心肌节段123个，左回旋支病变供血的心肌节段149个。按心肌范围划分，心尖段心肌节段168个，基底段心肌节段276个，中间段心肌节段276个。异常灌注510个，348个节段为心肌显影疏松，部分灌注或低灌注(评分为1分)，162个节段心肌未显影，无组织灌注(评分0分)，冠脉造影吻合率89.6%(510/569)。

2.4 安全性分析 检查过程中未出现终止检查情况，无不良情况发生，检查后包括心率、呼吸、血压和体重等生命体征，血尿便常规和血生化等实验室指标均未见明显改变。

3 讨 论

心肌造影超声心动图也称为心肌超声造影，通过注射造影微泡使含血心肌的超声显像增强，微泡大小及流变学特征与红细胞相似，从而观察心肌及心内膜下微循环灌注，评价心肌血流量及存活数量。De Maria等[2]首次实现对犬的心肌超声造影后，随着相关基础理论、超声造影剂及显像技术迅速发展，MCE技术取得长足进步。近年来对无创性经静脉注射造影剂心肌造影的深入研究，使MCE发展到经静脉心肌造影超声心动图，成像质量也逐步提高。近年来MCE研究发展已从基础走向临床，随着性能稳定的新型超声造影剂(声诺维)出现，造影二次谐波显像技术的应用，使MCE成为很有前途的无创检测技术[3-4]。

新型造影剂声诺维微气泡97%的直径小于8 μm，平均为2.5 μm[5]，能顺利进出毛细血管床，且不易破裂，可用于脏器微循环的灌注显影。低机械指数二次谐波成像技术，同以往间歇触发显像技术相比减少超声能量对造影剂微泡的过多破坏。近年来许多动物实验表明能显示造影剂微泡在心肌内的动态充填过程，可直观显示心肌灌注的异常部位和面积，且在心腔和心内膜缘显像更清晰，可动态观察心肌组织的血流灌注情况，对判断心肌存活及血运重建的必要性和疗效有重要价值。

本研究表明，所有病人经静脉注射右心显影后在左心房和左心室显影，表明声诺维可快速通过肺循环使左室显影，研究表明左室显影可增强心内膜的显像[6]。尤其是对于侧壁和前壁的心尖段判断，可准确分析图像并具有可重复性。本研究病人超声造影后左室心内膜边界显示较造影前明显清晰，显示不清的节段减少，清晰显示的节段增多(P<0.05)。节段心肌运动检测中，造影后对心内膜运动幅度观察灵敏，心肌清晰显影使室壁增厚率的测量更准确，从而提高对节段室壁运动异常检测的准确性。本研究证明此种造影剂安全有效，副反应发生率低，耐受性好，可注射多次，在时间和空间上的分辨率均较高，在临床上可判断心肌的微循环灌注。

冠脉造影是冠心病诊断的金标准，它能显示直径>100 μm的较大冠状血管血流情况[7]，可直观评估冠状动脉及其分支狭窄程度，以确定其供应区域心肌的缺血改变，不能直观显示心肌微循环灌注及缺血程度，且费用高、有创、不可重复，不能作为常规检查手段。目前普通二维超声心动图是观察不同节段室壁运动评价心肌缺血程度，此法主观性强，与冠脉造影相比准确率低，且对急性心肌梗死无法区分坏死心肌和缺血后存活的心肌，即顿抑心肌[8]。心肌超声造影即使是极微小的微血管，也能检测到，从而显示心肌的微循环。通过对心肌微循环灌注的估价与定量，判断存活心肌是否存在及评价心肌的微循环，评价冠心病急慢性心肌缺血[9]，造影剂成本小，病人注射用量少，属于微创检查，成本低、安全性高，可重复操作，病人依从性高，有利于随访和推广应用。

本研究结果表明，MCE检查的心肌缺血节段与冠脉造影显示的阻塞血管梗死程度一致，与多数文献报道一致。3支冠状动脉中，以左前降支分布区域最广泛，提高对冠脉病变检出率，有重要临床意义。本研究看到MCE与冠脉造影有较好地符合率，可对心肌微循环灌注能力进行定量和定性评价，同时可结合心肌局部活动情况进行动态观察，评价心肌微循环完整性及存活心肌程度。

虽然MCE作为评价冠心病病人心肌灌注、检查血管是否发生病变的良好选择，可成为冠心病的常规检验方法，但仍有一定的局限性，可能发生成像不连续或充盈不良等现象，且微泡达到一定浓度时才能检测到，其他相似组织信号和运动等情况也会影响成像[10]。本研究过程中侧壁显影原因在于难以在同一切面进行不同室壁灌注情况的观察成像。之后随着各种新型造影剂研究开发和显像新技术问世，成像结果会越发优良，而此方法的实时、简单快捷、微创等优点可使之成为冠心病的有效方法。

[1] LØnnebakken MT，Gerdts E.Impact of ultrasound contrast agents in echocardiographic assessment of ischemic heart disease[J].Recent Pat Cardiovasc Drug Discov，2010，5(2)：103-112.

[2] De Maria AN，Bommer WJ，Riggs K，et al.Echocardiography visualization of myocardial perfusion by left heart and intracoronary injection of echocontrast agent[J].Circulation，1980，62(Suppl Ⅱ)：111-143.

[3] Paelinck BP，Kasprzak JD.Contrast-enhanced echocardiography： review and current role[J].Acta Cardiol，1999，54(4)：195-201.

[4] Lindner JR，Villanueva FS，Dent JM，et al.Assessment of resting perfusion with myocardial contrast echocardiography： the oretical and practical considerations[J].Am Heart J，2000，139(2 Pt 1)：231-240.

[5] 声诺维临床研究协作组.声诺维在心内膜缘显像及心肌灌注中的效果评价[J].中华内科杂志，2004，43(11)：824-827.

[6] Yu J，Han J，Mao J，et al.Association between serum uric acid level and the severity of coronary artery disease in patients with obstructive coronary artery disease[J].Chin Med J(Engl)，2014，127(6)：1039-1045.

[7] 李东野，梁力，夏勇，等.实时心肌超声造影多指标联合应用对冠心病诊断的临床价值[J].中华超声影像学杂志，2009，18(7)：566-570.

[8] 李振洲，李泉水.心肌造影超声心动图对冠心病的研究进展[J].中华超声影像学杂志，2005，14(7)：550-552.

[9] 杨利霞，穆玉明，关丽娜，等.心肌声学造影界定急性心肌缺血面积的实验研究[J].中华临床医师杂志(电子版)，2011，5(8)：2271-2276.

[10] Zhao W，Zhang F，Li Z，et al.Soluble CD40 ligand is associated with angiographic severity of coronary artery disease in patients with acute coronary syndrome[J].Chin Med J(Engl)，2014，127(12)：2218-2221.

(本文编辑薛妮)

河南省郑州市中心医院(郑州 450007)，E-mail：ypxsdcx@163.com

信息：闫媛媛，丁玫，田园，等.实时心肌超声造影评价冠心病病人心肌缺血的临床价值[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(14)：1693-1696.

R541.4 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.14.004

1672-1349(2017)14-1693-04

2017-04-18)