介入栓塞治疗胸壁巨大血管畸形破裂出血一例

韩新强 盛玉国 马超 王柱 王文明

介入栓塞治疗胸壁巨大血管畸形破裂出血一例

韩新强 盛玉国 马超 王柱 王文明

血管畸形; 胸壁; 介入治疗

胸壁巨大血管畸形多为良性病变，往往无典型的疼痛症状，易被患者忽视而致畸形血管团快速生长，后期因出现不同组织器官的功能损害或畸形血管团感染或出血而就诊。因其常广泛侵犯肌肉及骨骼，手术切除的难度和风险较大。胸壁巨大血管畸形国内外报道较少，大多为外科手术切除或联合介入血管栓塞。我院2014年2月收治1例胸壁血管畸形破裂出血休克患者，行急诊介入动脉栓塞救治成功，随访2年后效果较好，报告如下。

1.病例报告

患者男，57岁，因“发现胸部肿物40余年，增长速度加快1年，破裂出血1 d”于2014年2月12日深夜急诊入我院，入院时患者处于失血性休克状态，血压60/35 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），血红蛋白降至46 g/L，于急诊室给予胸壁人工辅助压迫止血后转入介入导管室，急诊行主动脉、肋间动脉、锁骨下动脉、胸廓内动脉造影，可见多分支动脉参与胸壁血管畸形团供血，肋间动脉、腋动脉增粗明显（图1）。

回顾患者病史，在急诊入我院之前，曾于其他医院行胸壁血管畸形局部切除，术中病理提示血管畸形（患者家属描述，未见病理资料），但术后胸壁血管畸形团仍持续增长，2013年开始增长明显加速，行胸壁血管畸形团供血动脉栓塞治疗，从我院介入术中DSA造影图片中可见肋间动脉、腋动脉多处金属弹簧圈影。介入栓塞术后胸壁血管畸形仍持续增大，直至表面张力过大破裂出血（图2）。

于2014年2月12日在我院行急诊介入手术中，应用金属弹簧圈、明胶海绵颗粒将粗大的肋间动脉及腋动脉胸壁部分分支进行栓塞。术中导丝可通过锁骨下动脉到达胸壁巨大囊腔中，应用球囊将锁骨下动脉远心端封堵后造影，证实锁骨下动脉有一破口与胸壁畸形血管团沟通，遂应用覆膜支架将破口封堵（图3），术毕破裂胸壁血管团未再出血。术后转入ICU经积极补液、输血、抗休克等对症支持治疗，术中、术后共输注浓缩红细胞16 U，血浆4 420 ml，冷沉淀10 U，患者生命体征逐渐趋于平稳，血红蛋白逐渐恢复正常，胸壁血管畸形团破裂创面经一个多月的换药清创后逐渐愈合。

图1 DSA造影示肋间动脉增粗、迂曲（1A），腋动脉分支增粗、迂曲（1B） 图2 CT示右侧胸壁凸起(2A)，血管畸形部分向胸腔内侵入（2B）

图3 应用弹簧圈及明胶海绵颗粒栓塞后肋间动脉胸壁畸形团处造影剂浓聚消失（3A）；球囊封堵锁骨下动脉后造影示：锁骨下动脉与胸壁巨大造影剂充填区相连（箭头示，3B），应用覆膜支架将锁骨下动脉破口封堵，胸壁造影剂充填区大部分消失（3C）。

图4 术后2个月DSA造影示腋动脉分支供血胸壁畸形团（4A），应用弹簧圈栓塞后远端分支消失（4B）。

图5 术后2年DSA造影示肋间动脉造影示远端分支增粗迂曲，供血胸壁畸形团（5A、5B），应用弹簧圈及明胶海绵、聚多卡醇栓塞后远端分支消失（5C、5D）。

患者术后胸壁血管畸形破裂创面逐渐愈合，但2个月后右侧腋前区血管畸形团再次增大，入院行DSA造影示：右侧腋动脉分支供血胸壁畸形团增粗明显，予以弹簧圈再次栓塞（图4），术后半年、1年内未再增大。2年后右侧腋前区及胸前壁部分血管畸形较前增大，行DSA造影示：肋间动脉及胸廓内动脉出现代偿侧枝，多支血管参与胸壁血管畸形供血，予以弹簧圈、明胶海绵颗粒、聚多卡醇再次栓塞（图5），患者术后无皮肤破溃及坏死，胸壁血管畸形随访期内未再增大。

2.讨论

胸壁巨大血管畸形多位于肌肉层中，无明显界限，常不规则地延伸到肋间及胸内等深部组织。本病以外科手术切除为主，但手术难度较大，术中出血多，不易彻底切除。而且对于畸形团体积巨大、侵入胸腔者，国内一般采用彻底切除或姑息性切除来阻断血管畸形供血血管[1-2]。但手术切除难以区别畸形血管与正常血管，切断的血管出血量大，术中出现难以控制的大出血，短时间内止血困难，且难以彻底切除。另外术后复发率高、并发症多，手术风险高。国外对于如此巨大的血管畸形报道也很少，多为个案报道[3]，处理方式与国内手术方式基本相同。

经动脉介入栓塞治疗可通过血管造影明确畸形血管团供血动脉，通过导管将栓塞材料送达病灶血管，阻断血流，达到止血及控制血管畸形团生长的目的，属微创治疗，患者术后恢复快。但介入栓塞材料贵，患者经济负担增加，栓塞不彻底需多次栓塞；另外因侧支循环建立，仍有畸形血管团复发增大的可能。栓塞术后容易出现发热、局部疼痛、皮肤坏死等并发症。

对于该胸壁血管畸形病例虽然我们采取动脉介入栓塞治疗，但效果不令人满意。患者多次行介入手术治疗，经济负担及心理负担增加，如能联合外科手术切除可能起到更好的效果。但不可否认，经动脉介入栓塞治疗在畸形血管团破裂出血急诊止血及控制血管畸形团快速生长过程中还是有一定价值的。

1 刘继先,牟志民,张本固,等.胸壁海绵状血管瘤的诊断与治疗[J].中华胸心血管外科杂志,2002,18(6):375.

2 闻东.胸壁巨大海绵状血管瘤5例临床分析[J].临床军医杂志,2008,36(2):312-313.

3 Czyzowski J, Tomaszewski KA, Urbanik A, et al. Cavernous haemangioma of the chest wall-- a case report[J]. Przegl Lek, 2014,71(4) :233-236.

2017-06-03）

（本文编辑：闫娟）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.03.019

256603 山东滨州，滨州医学院附属医院介入血管外科

王文明，Email: sdxb_2008@126.com

韩新强，盛玉国，马超，等. 介入栓塞治疗胸壁巨大血管畸形破裂出血一例[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2017,5（3）：202-204.