经微导管栓塞灌注治疗动脉性消化道大出血

黄树圭 李军 武兴杰 方萍 邓军

·血管介入·

经微导管栓塞灌注治疗动脉性消化道大出血

黄树圭1李军1武兴杰1方萍1邓军2

目的:探讨经微导管栓塞灌注治疗动脉性消化道大出血的效果及安全性。方法:选取2010年1月—2016年12月我院收治的消化道大出血患者21例，行数字减影血管造影（DSA）明确诊断为动脉性消化道出血，对其中17例患者实施了经微导管血管栓塞，4例进行了血管加压素治疗，栓塞材料使用微弹簧钢圈、明胶海绵与PVA颗粒。结果:21例患者中，发现对比剂外溢的直接出血征象者8例，有间接出血征象者7例，DSA检查阳性率71.4%（15/21）。17例患者实施了血管栓塞治疗，其中13例出血停止，4例出血量减少；4例灌注血管加压素治疗，2例出血量减少，2例无效，总有效率90.5%(19/21)。所有患者未见胃肠道坏死等严重并发症。结论:经微导管栓塞灌注治疗动脉性消化道大出血安全、有效，具有较大临床应用价值。

消化道出血； 血管造影； 栓塞； 介入放射学

消化道大出血是临床上常见的危急重症，部分患者保守治疗难以奏效，内镜下可因大量积血掩盖病灶导致止血失败，而外科又由于出血部位与原因不明，手术具有很大盲目性及高风险性，患者若不能得到及时有效治疗，最终可导致失血性休克而死亡[1]。数字减影血管造影（DSA）是近年应用于临床诊疗的新技术，它不仅有助于明确出血的部位与病因，而且能够即时实施介入治疗。传统导管质地较硬，管径偏大，难以到达目标血管实施精准治疗，疗效常欠满意，血管内膜下血肿、痉挛、栓塞范围偏大等并发症也相对较多。微导管质地柔软，外径细小，基本可以到达任意肇事血管，能够做到精准栓塞，近年来深受介入医生的欢迎[2-3]。为探讨微创方法治疗消化道大出血的有效性及安全性，本研究应用微导管栓塞灌注治疗动脉性消化道大出血患者21例，取得了满意效果，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

选择2010年1月—2016年12月我院收治的消化道大出血患者21例，其中男13例，女8例，年龄17～89岁,平均（55.7±15.2）岁。临床表现主要为呕血、便血或黑便，部分患者伴有失血性休克。14例患者行胃镜检查，发现病灶10例；7例行结肠镜检查，发现病灶3例。所有患者经保守治疗及内镜下止血失败，改行DSA介入栓塞治疗。出血原因为：胃与十二指肠溃疡6例，肿瘤性病变2例，外科术后出血2例，动脉瘤3例，动静脉畸形2例，小肠憩室2例，原因未明4例。患者完善术前准备及知情同意后行介入治疗。

二、治疗方法

患者腹股沟区常规消毒、局麻后，穿刺右侧股动脉，置入血管鞘，送入导丝及造影导管，行腹腔干、肠系膜上、下动脉造影。DSA设备：Philips V5000或Siemens zee Ⅲ，采集速率15帧/s。高压注射参数：2～6 ml/s，持续10～15 s。先行常规造影发现肇事血管后，再使用2.7F微导管进行超选择性插管与治疗，栓塞材料选择微弹簧圈、明胶海绵或聚乙烯醇（PVA）微粒。如血管造影未见异常，而胃镜却提示胃、十二指肠出血，则以明胶海绵行胃左动脉、胃十二指肠动脉预防保护性栓塞，或将导管头端置入可疑出血动脉开口处，以微量泵持续灌注垂体后叶素，速率为0.2 U/min，持续24～48 h。介入治疗完成后，加压包扎伤口，观察有无胃肠道缺血、坏死、穿孔表现。所有患者随访3个月，了解临床治疗效果及病情转归情况。

结 果

患者血管造影表现主要有：造影剂缓慢溢入胃肠道内，范围逐渐增大扩散，属血管破裂出血直接表现者8例；小血管网紊乱、扭曲、增多，引流静脉提前显影，符合动静脉畸形者2例；血管不规则，粗细不等，实质期见肿瘤染色轮廓，为肿瘤性病变者2例；局部呈囊状瘤样扩张膨出，考虑动脉瘤者3例；无特征性表现者6例（图1-5）。

图1 典型病例1（男，80岁，空肠小动脉瘤出血致大量血便）栓塞前（1A）和栓塞后（1B）造影图

图2 典型病例2（女，47岁，胃癌呕血并血便）栓塞前（2A）和栓塞后（2B）造影图

图3 典型病例3（男，42岁，空肠憩室并大量血便）栓塞前（3A、3B）和栓塞后（3C）造影图

图4 典型病例4（男，17岁，回肠动静脉畸形并大量血便）栓塞前（4A、4B）和栓塞后（4C）造影图

图5 典型病例5（男，62岁，胰头癌根治术后呕血并大量血便）栓塞前（5A）和栓塞后（5B）造影图

本组血管造影阳性者共15例，占71.4%（15/21），该15例患者全部经微导管行肇事血管栓塞治疗，技术成功率100%，其中13例完全止血，2例出血量减少，经保守治疗后出血停止。血管造影阴性的6例患者中，2例参考胃镜结果行预防保护性栓塞，出血量明显减少，后经保守治疗后治愈；4例选择性留置微导管，经导管持续性灌注垂体后叶素，2例出血好转并逐渐消失，2例无效且拒绝外科手术探查而死亡。本组患者介入治疗止血有效率90.5%（19/21）。术后9例出现腹痛，3例发热，经对症处理后缓解，未见缺血性胃肠道坏死、穿孔等严重并发症。术后随访3个月，未见复发性再出血病例（表1）。

表1 21例患者临床资料情况 (例)

讨 论

临床上24 h出血量大于800 ml的消化道大出血并不少见，尤其是动脉性出血，出血部位及原因不明者，保守治疗效果常常较差。内镜下多因出血影响观察，止血也有一定限度，外科探查又因患者一般状况较差有较大风险，一直是困扰临床的一大难题。随着医学影像与介入技术的发展，DSA能够准确判断消化道出血的位置与性质，同时可针对出血灶行栓塞或灌注处理，多数患者能够即刻止血[4-6]。本组动脉性消化道大出血病例，经微导管介入栓塞灌注治疗后，临床止血有效率为90.5%，其优势显而易见。

消化道出血最重要的特征性表现是造影剂外溢，因此，如何提高该种典型直接出血征象的检出率相当关键，我们采取以下措施提高其阳性检出率：（1）建立静脉通道扩容，纠正患者低血容量，提高胃肠道血管的灌注压；（2）以微导管超选择性插管至可疑出血的动脉分支，使对比剂形成分支血管的高流量，反复多次造影，规避出血灶的静止间歇期；（3）介入治疗前停止血管加压素等止血药物，缓解或消除其可能引起的胃肠道血管痉挛，诱发潜在的出血点；（4）训练病人采集图像时屏气，减少运动伪影的干扰，提高血管造影质量，利于微小出血灶的辨认；（5）提高DSA采集速率至15帧/s，增加图像采集信息量，全面获取造影剂外溢的征象；（6）增加血管内对比剂的注射时间至10～15 s，使其尽可能达到检出靶血管0.5 ml/min出血速度的阳性指标值；（7）使用阿托品等抑制肠蠕动的药物，以期提高采集图像清晰度，便于出血病灶的判断与客观显示；（8）实行2～3人集体阅片，提升疾病辨析能力与水平，避免遗漏细节表现。我们采取以上措施观察消化道出血，提高了直接出血征象检出率，取得了最终阳性率71.4%的结果，高于文献发现消化道出血的报道[7]。

为准确栓塞肇事血管，保护正常血管，确保患者疗效与安全，我们使用直径接近1 mm的2.7F微导管进行超选择性插管与治疗。由于微导管柔软细小，能够进入病理血管分支进行栓塞、灌注，使治疗更加准确无误，因此，该组未见胃肠道缺血坏死、穿孔征象。对血管造影阳性及胃镜发现病灶止血失败而造影检查阴性的患者，我们全部做了经微导管栓塞治疗，得到了有效止血。对于处于静止间歇期，血管造影未能发现出血点的患者，我们结合临床表现，判断可能引起出血的血管，将微导管头端固定于该血管，以微量泵持续灌注垂体后叶素后也有部分止血效果。本组经微导管选择性血管栓塞及药物灌注，既无严重并发症，有效率又达到90.5%（19/21），说明经微导管介入治疗安全可靠，风险可控，优于文献报道结果[8-10]。

综上所述，经细小柔软的微导管栓塞灌注治疗动脉性消化道大出血能够取得较好的效果，且该疗法微创、简便、安全、迅速，对患者的生命体征要求较低，是内镜治疗与外科开腹手术的有效补充手段，可作为急诊处理消化道大出血的常规诊疗措施，对赢得病人的抢救时间，降低患者病死率具有重要意义，有良好的临床应用前景，值得推广应用。

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Micro-catheter guided embolization or infusion therapy in treating arterial gastrointestinal hemorrhage

Huang Shugui1, Li Jun1, Wu Xingjie1，Fang Ping1, Deng Jun2.1Department of Interventional Radiology, The First Affiliated Hospital of Guangdong University of Pharmacy, Guangzhou 510080, China;2Department of Interventional Radiology, The Second Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510288, China

Wu Xingjie，Email: wuxingjie3000@163.com

Objective:To investigate the effect and safety of embolization or infusion therapy by microcatheter for acute arterial gastrointestinal hemorrhage．Methods:From January 2010 to December 2016, 21 patients with acute gastrointestinal bleeding diagnosed by digital subtraction angiography (DSA) were performed by interventional therapy. 17 patients were treated with super-selective embolization and 4 with infusion of vasopressin by micro-catheter. The embolic material included microcoils, gelatin sponge and PVA particles.Results:Among the 21 patients, the DSA examination positive rate was 71.4% (15/21). Of the 17 patients who were treated with the implementation of endovascular embolization by micro-catheter, the bleeding was stopped in 13 cases, a reduction of the amount of bleeding was observed in the other 4 cases. Of the 4 patients who

micro-catheter infusion of vasopressin treatment, the amount of bleeding reduced in 2 cases while the other 2 showed no improvement. As such, the total efficiency of both procedures was 90.5% (19/21). All patients showed no serious complications of gastrointestinal necrosis.Conclusion:The embolization or infusion by micro-catheter offers a safe and effective therapy for patients with refractory gastrointestinal arterial bleeding.

Gastrointestinal hemorrhage; Angiography; Embolization; Interventional radiology

2017-04-16)

（本文编辑：闫娟）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.03.008

510080 广东广州，广东药科大学附属第一医院影像介入科1；510288 广东广州，中山大学附属第二医院影像介入科2

武兴杰，Email:wuxingjie3000@163.com

黄树圭，李军，武兴杰，等. 经微导管栓塞灌注治疗动脉性消化道大出血[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2017,5（3）：153-156.