Solitaire AB支架成功取出脱出移位弹簧圈一例

杜亚辉 刘小伟 何国军 张彧青 焦峻峰 陈丹丹 孙川川

·病例报告·

Solitaire AB支架成功取出脱出移位弹簧圈一例

杜亚辉 刘小伟 何国军 张彧青 焦峻峰 陈丹丹 孙川川

Solitaire AB支架； 脱出移位； 弹簧圈

随着神经介入治疗的增多，出现了一些特有的并发症，如弹簧圈脱出、动脉血栓形成、术中动脉瘤穿孔等，其中弹簧圈脱出虽不多见，但一旦发生则可引起脑血管痉挛、动脉血栓形成等严重并发症，重残率及病死率较高，应引起重视。本例创新性地运用动脉瘤辅助栓塞支架Solitaire AB将脱出移位弹簧圈从大脑前动脉A2段成功取出，避免了神经功能损害。报告如下。

1.病例报告

患者男，53岁，主因“左侧偏身麻木4 h余”于2016年2月14日由急诊入我院。患者入院前4 h无明显诱因出现左侧偏身麻木，行走时感左下肢拖地，稍感头晕，上述症状持续不缓解，无头痛恶心呕吐，无言语不清和饮水呛咳，来我院急诊查头MRI示：未见梗死灶及脑出血。发病来饮食睡眠可，大小便正常。高血压史5年，未规律服药。吸烟30年，20支/d。否认饮酒史。体格检查：体温36.9℃，心率77次/min，脉搏19次/min，血压181/106 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）；神志清楚，精神可，语言流利，查体合作。双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，未见眼震，双侧额纹、眼裂对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性，左侧偏身浅感觉减退。辅助检查：入院当日查头MRI示：（1）右侧基底节区点状软化灶；（2）脑白质脱髓鞘改变；（3）左侧上颌窦及两侧筛窦炎性改变。

入院后第3日查颈动脉彩色多普勒示：双侧颈总动脉中内膜稍增厚，斑块形成，右侧椎动脉血流速度减低。经颅彩色多普勒示：血流频谱欠佳，所测动脉血流速度未见明显异常。

胆固醇5.70 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.94 mmol/L，予瑞舒伐他汀钙片进行降脂治疗。

2016年2月22日查CTA所见：主动脉弓水平主动脉壁见钙化及非钙化斑块；头臂干、两侧颈总动脉、两侧锁骨下动脉形态走行未见明显异常。右侧大脑前动脉水平段缺如，两侧颈内动脉、大脑中动脉及左侧大脑前动脉形态及走行未见明显异常，前交通动脉走行区见局限性隆起；两侧椎动脉起自两侧锁骨下动脉，右侧椎动脉明显纤细，终末端未与基底动脉及对侧椎动脉相交通，V5段显影浅淡，似延伸为脊髓前后动脉；左侧椎-基底动脉粗大迂曲，未见狭窄，两侧大脑后动脉未见明显异常，两侧小脑上动脉形态较短，两侧小脑前下及后动脉显影欠清晰；后交通动脉未见明确显示。诊断意见：（1）前交通动脉走行区局限性隆起，可疑小动脉瘤不除外动脉圆锥；（2）右侧椎动脉纤细并终末端显影欠清晰，首先考虑变异；（3）右侧大脑前动脉水平段缺如，提示Willis环变异；（4）主动脉粥样硬化。

因患者CTA发现前交通动脉走行区局限性隆起，可疑小动脉瘤，应立即造影行DSA检查，必要时介入治疗，DSA检查的风险及手术风险已告知家属，且动脉瘤随时可能破裂导致脑出血、蛛网膜下腔出血、癫痫等，危及生命。给予尼莫地平片防止脑血管痉挛。

介入手术：患者仰卧于检查床上，常规消毒铺巾，麻醉后于右股动脉穿刺插管，监护，肝素抗凝、加压滴注抗血管痉挛，借助导丝引入指引导管行左侧颈内动脉血管造影示：（左）前交通动脉处动脉瘤，双侧大脑前动脉明显（图1）；将指引导管选择性进入左侧颈内动脉颅底合适位置，用微导丝（SilverSpeed-14)引微导管（Echelon-10)选入动脉瘤腔内，撤出微导丝，反复尝试送入1枚3D栓塞用弹簧圈（2 mm/4 cm)，但弹簧圈不稳定易脱出，遂通过微导管（Rebar-18）在路途透视造影监视下，将颅内自膨可回收式支架（Solitaire AB 4.0 mm×15mm)试图骑跨于动脉瘤颈，反复尝试不成功撤出，遂再次通过微导丝（SilverSpeed-14)引入微导管（Echelon-10)送入动脉瘤腔内，小心缓慢放入1枚2D弹簧圈（2 mm/4 cm)填塞动脉瘤，弹簧圈在动脉瘤腔内相互缠绕相对较稳定，等待时间后尝试解脱释放，后发现弹簧圈移位到大脑前动脉A2段，严重影响血流，撤出微导管Echelon-10，引入微导管Rebar-18和可回收式支架（Solitaire AB 4.0 mm×15 mm)，将移位弹簧圈取出（图2、3），复查造影动脉瘤形态无改变，左侧颈内动脉造影颅内外各支血管显影清楚，分支分布均匀，未见各支血管缺失和阻塞，与患者家属沟通病情后结束操作。

术中生命体征平稳，血管痉挛对症处理缓解。术毕麻醉师拔出气管插管观察后护送入重症监护病房（ICU），右下肢穿刺处局部加压包扎，动脉鞘管待肝素代谢后再拔除。术后平卧、右下肢伸直18～24 h，观察穿刺点及足背动脉搏动，密切注意血压搏动，对症处理。

术后患者无不适，饮食睡眠可，大小便正常。体检：心肺（-），言语清晰，无面舌瘫，眼球运动到位，四肢肌力，肌张力正常，感觉无异常。出院时神经系统查体未见异常。

图1 术前CTA显示前交通动脉瘤（箭头）

图2 Solitaire AB支架去除移位弹簧圈的经过（箭头位置为弹簧圈）

2.讨论

颅内动脉瘤可引起蛛网膜下腔出血，就像一颗“不定时炸弹”随时炸裂，会危及生命[1]！微创弹簧圈介入栓塞术是治疗颅内动脉瘤的重要方法之一。随着神经介入治疗的增多，出现了一些特有的并发症，如弹簧圈脱出、动脉血栓形成、术中动脉瘤穿孔等，其中弹簧圈脱出虽不多见，但一旦发生则可引起脑血管痉挛、动脉血栓形成等严重并发症，重残率及病死率较高，应引起重视。

术中一旦弹簧圈脱出，应依据弹簧圈是否完全脱落做相应的处理。若弹簧圈的末端脱出至载瘤动脉但并未脱落时，可根据载瘤动脉的血流情况采取如下几种方案：（1）手术治疗，阻断载瘤动脉后，切开动脉瘤顶，取出弹簧圈，夹闭动脉瘤。（2）介入治疗，可用抓取器取出弹簧圈，或者上支架使弹簧圈末端置于支架和血管壁之间，还可在保证远端血运的情况下使用球囊闭塞载瘤动脉。（3）保守治疗，可行抗脑血管痉挛、抗凝、抗血小板聚集等对症治疗。若弹簧圈完全脱落可根据脑血流受阻的程度采取如下方法：（1）手术治疗，脑血管搭桥术等。（2）介入治疗，套取或抓取弹簧圈。（3）保守治疗，抗脑血管痉挛、抗凝、抗血小板聚集等[2]。

Solitaire AB支架是一种激光雕刻的自膨式支架，采用闭合网孔卷片式设计，在电解脱前可以完全释放和回收，其操作类似于弹簧圈，通过微导管输送和释放使其操作更加方便和实用，其远端可见3/4个显影的标记，近端单个标记。

本例患者颅内前交通动脉瘤栓塞，术中出现弹簧圈脱出、移位，我们创新性地运用动脉瘤辅助栓塞支架Solitaire AB将其从大脑前动脉A2段成功取出体外，避免了医源性神经功能损害！此次高难度技术操作为国内为数极少成功病例，为今后神经介入治疗发生类似事件提供了一种可借鉴的救急方法。

1 王华伟, 孙正辉，武琛. 颅内动脉瘤栓塞术后复发的手术治疗[J].中国现代神经疾病杂志,2015,15(3):219-223.doi:10.3969/ j.issn.1672-6731.2015.03.010.

2 李炜昕, 阮法宁, 杜天明,等. 微弹簧圈栓塞术后6天弹环圈脱出1例[J].实用医学杂志, 2006, 22(17):1997-1997.

2017-05-10)

（本文编辑：闫娟）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.03.018

300190 天津中医药大学第一附属医院脑病介入科

刘小伟，Email：inter158@foxmail.com

杜亚辉，刘小伟，何国军，等. Solitaire AB支架成功取出脱出移位弹簧圈一例[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2017,5（3）：199-201.