“三驾马车”制服“第三杀手”

高国栋

中老年人的“第三杀手”

200年前（1817年），英国医生詹姆斯·帕金森发表论文，首次对帕金森病的症状进行描述。詹姆斯·帕金森医生最有影响的著作是1817年发表的《关于震颤麻痹的研究》。文中描述帕金森病的可怕：“这些不幸的病人认为这是恶魔缠身，没有逃脱的希望”。尽管文中只报道了6例病人，而且只有2例是由帕金森医生本人亲自问诊检查的，但文中对疾病症状的描述还是展现了他敏锐的洞察力。文中写道：“不自主震颤样运动，伴随肌肉力量减弱，部分病人在运动或有支撑的条件下震颤消失。躯干前倾，行走数步后就成了小跑样。”

如果身边没有帕金森病人，也许我们仍旧不会关注这个疾病。但随着人口老龄化的加剧，我国帕金森病患者数量逐年增加，它已成为仅次于肿瘤、心脑血管疾病等严重危害老年人身体健康的“第三杀手”。全球有大约400万帕金森病患者，中国目前已有220万帕金森病患者，60岁以上老年人超过1%患有帕金森病，也就是说，100名60岁以上的人群中就有1名帕金森病患者，然而公众对这种疾病的认识和了解还远远不够。

帕金森病的典型症状“抖、僵、慢”

帕金森病的典型表现包括运动症状和非运动症状。运动症状的典型表现可总结为“抖、僵、慢”三个字。抖是指手、胳膊或者小腿等部位不由自主地抖动；僵是指肌肉变得紧绷，四肢活动的时候感到僵硬、沉重、不灵活；慢是指动作缓慢，在日常生活中穿衣、刷牙、洗脸等动作变慢，写字越写越小，走路时无法迈开脚步，以小碎步前进。

非运动症状主要包括嗅觉“失灵”，快速眼动期睡眠行为障碍，如做噩梦、睡觉时大喊大叫等，另外还可能出现认知障碍，以及失眠、抑郁、幻觉等。

帕金森病的三种可能致病因素

迄今为止，原发性帕金森病的确切原因还不是很清楚，这也是医学界和科学界正在积极研究的一个问题。目前的研究认为有几个方面的线索。一是与年龄有关系，年龄大的人容易得这个病，因为年龄老化以后，一些脑细胞退化可能会引起帕金森病；二是可能跟环境污染有关系，与农药、杀虫剂、除草剂的污染有关系；三是可能与家族遗传有关系，如果有一些年轻人二三十岁就发病的，往往和家族遗传有关系。

由于确切的病因尚未完全明了，所以也做不到有效的预防。研究发现，喝绿茶、咖啡或许能降低帕金森病的发病危险，因为绿茶中的茶多酚和咖啡中的咖啡因可以增加脑内多巴胺的含量，抑制神经毒素的作用，对多巴胺能神经元有一定的保护作用，从而可能会对预防帕金森病有些效果。

药物、手术、康复“三驾马车”治疗帕金森病

诊断出帕金森病，规范服用药物是患者早期主要的治疗手段，帕金森病患者大脑黑质纹状体中多巴胺减少，因此采用左旋多巴、多巴胺受体激动剂、多巴胺代谢酶的限速剂等药物补充多巴胺的功能可以治疗该病。

随着疾病的进展和长期服用药物，其药物疗效会出现下降，甚至会有药物引起的运动并发症，此时就需要考虑脑起搏器手术治疗。另外，患者平日的运动康复训练也非常重要，康复训练能使患者保持良好的身体状态，延缓帕金森病的进展，提高生活质量。药物+手术+康复，“三驾马车”结合，能让病人最大程度地接近于正常人的生活质量。

在帕金森病的早期，药物可以很好地改善症状，是早期帕金森病人的首选治疗方法。但如何对药物进行选择和搭配，制定出个性化的方案，主要凭借医生的经验和知识水平。所以患者若想调整药物，需在经验丰富的临床医生指导下进行，不要私自加减药、更换药物种类。

《中国帕金森病治疗指南》中明确提出，对帕金森病的运动症状和非运动症状采取全面综合治疗的理念，同时强调了“早诊断、早治疗”的诊治原则。全面综合治疗包括药物治疗、手术治疗、运动疗法、心理疏导及照料护理等。药物治疗为首选，且是整个治疗过程中的基本治疗手段，手术治疗则是在病程中特定的时间窗对药物治疗的重要、有效的补充。

脑起搏器手术：治疗帕金森病的第二个里程碑

本文中提到的“手术”指的是脑起搏器手术。脑起搏器手术也叫做脑深部电刺激疗法，英文缩写为DBS，是继左旋多巴后治疗帕金森病的第二个里程碑。该手术是上个世纪90年代末引入国内的，第四军医大学唐都医院功能神经外科自1999年开展此项技术，是国内最早开展这项技术的几个中心之一，年手术量在200例以上，迄今为止已完成了上千例手术，为许多功能性脑疾病患者减轻了痛苦，提高改善了生活質量，并且积累了丰富的临床经验。

脑起搏器手术包括植入起搏器设备和术后程控两部分。手术前局麻下在病人头部安装立体定向框架，脑核磁共振扫描，所获得的图像传送到手术计划系统计算靶点坐标，手术中电生理信号采集记录来进一步认证确定靶点位置，刺激电极植入目标靶点，体外临时电刺激观察患者肢体运动改善情况，临时电刺激有效证明电极植入位置准确，最后植入并连接脉冲发生器，手术结束。

脑起搏器疗法具有手术风险低、微创、可调控、可逆、并发症少等优势，在治疗功能性脑疾病方面已得到越来越多功能神经外科、神经内科医生的认可和青睐，越来越多的帕金森病患者接受了脑起搏器疗法的治疗。

由于帕金森病症状复杂多样，容易误诊，所以明确诊断是手术成功获得好疗效的第一重要因素。首先，原发性帕金森病是良好的手术适应症，术后效果立竿见影；其次，手术要求医生具备精细和精准的术中操作，电极必须精准地植入大脑深部的目标靶点，环环相扣，才能起到治疗作用。这就要求手术医生具有扎实深厚的神经解剖学和电生理学知识，精湛的手术操作技术和良好的应对各种意外的心理素质。

帕金森病早期手术获益更大。对于选择手术治疗的患者而言，还涉及到手术时间窗的问题，即在疾病过程中什么时间做手术能最大限度达到理想效果。帕金森病是一个慢性进行性疾病，手术时机尤为重要。如果及时干预，就能为自己争取二三十年美好的时光。世界权威医学杂志《新英格兰杂志》发表的数据显示，提早进行手术植入起搏器治疗的帕金森病患者，无论是生活质量还是运动技能，都有非常大的提高，进而也极大降低了药物引起的运动并发症。年龄和疾病病程是选择药物治疗还是手术治疗的重要因素。年龄较轻的患者手术后有更多的生活质量和僵直症状改善，更少的认知并发症以及更为缓慢的中轴症状的恶化。出现药物疗效已明显下降或出现严重的运动波动或异动症，是考虑接受脑起搏器植入的最佳时机。

在专业医师团队对患者的利弊做出充分衡量之后，慎重地选择病程较为早期的、刚出现运动并发症的原发性帕金森病患者进行脑起搏器手术是可以获益的，在平衡障碍、构音障碍、认知障碍方面的风险较低，有助于充分发挥脑起搏器疗法的长期疗效。当帕金森病发展到晚期，患者出现中轴症状，如平衡障碍、频繁跌倒、吞咽及构音障碍、认知障碍、精神异常、视幻觉，此时进行脑起搏器手术为时已晚，患者受益有限，风险增高。

流行病学调查显示，接受脑起搏器手术治疗，一般来说年轻患者比年老患者效果要好；病程短的比病程长的患者效果要好；手术之前吃药效果越好的患者，手术以后效果越好。所以，患者一定要在最佳时期接受手术，从而实现药物、手术和康复等综合疗法的效果最大化。

术后程控达到最佳的治疗效果

脑起搏器术后的程控也是影响手术效果的重点，程控的过程就像是医生给的用药指导：手术是开药的过程，程控是指导用药剂量、服药方法等的过程。

脑起搏器手术后一个月左右，一些干扰因素去除后，患者就需来医院进行首次开机。医生会根据患者的具体情况和日常生活习惯进行电压、频率等多组参数的设置和调节，使患者达到最佳的治疗效果。由于帕金森病是一种进展性疾病，随着病情的发展和患者症状的变化，医生还将对患者进行长期的术后管理。但对于大多数患者来说，行动不便、出行成本高等问题增加了术后程控管理的难度，为了更加方便医生和患者的程控操作，有效缩短程控时间，2016年第四军医大学唐都医院神经外科创建了国内第一家远程随访中心，医生通过特定平台，利用互联网数据传输就可实现对患者的长期随访和跟踪治疗，保证了患者的术后治疗效果。也就是说，患者可以不用再像以前一样千里迢迢来医院，在家中就可实现与医生“面对面”的沟通和调控。

总而言之，帕金森病并不可怕，现代医学在不断进步，通过合理用药、适时手术、坚持锻炼，能够极大改善患者生活质量，让帕金森病患者过上接近正常人的生活，减轻家庭与社会负担。在功能神经外科专家们的积极探索和努力下，手术已经越来越安全，疗效越来越好，越来越持久。希望帕金森病患者能够有一个科学的、积极向上的心态，配合医生，共同努力，勇敢面对帕金森病，重新点亮生命之光。