甲状腺影像报告与数据系统诊断多发性甲状腺结节的价值

年 静 张学珍 王徐旭 汪慧君 张翠红

(蚌埠医学院第二附属医院超声医学科，安徽 蚌埠 233000)



甲状腺影像报告与数据系统诊断多发性甲状腺结节的价值

年 静 张学珍 王徐旭 汪慧君 张翠红

(蚌埠医学院第二附属医院超声医学科，安徽 蚌埠 233000)

目的 评价甲状腺影像报告与数据系统(TI-RADS)分类法和综合赋分法对甲状腺结节良恶性质判断的临床价值。方法 分析经手术切除或穿刺活检证实的55例患者的90个甲状腺结节的病例及资料，对所有的结节行彩色超声检查并根据TI-RADS进行分类，计算TI-RADS分类诊断甲状腺良恶性结节的敏感度、特异度、准确度。将TI-RADS分类中对于甲状腺结节描述的6个敏感指标(形态、边界、回声、微钙化、血流、颈部淋巴结)分别进行赋分，计算其综合赋分值，采用受试者工作特征(ROC)曲线确定该综合赋分法的诊断界值并评价该方法的诊断效能。结果 55例共计90个甲状腺结节经TI-RADS分类诊断66个为良性结节，24个为恶性结节，与病理结果比对后，其诊断的敏感度、准确度及特异度分别为83.3%、85.5% 、81.8%。根据ROC曲线确定的综合赋分法曲线下面积为0.951，诊断准确性较高；综合赋分法诊断临界值为8.5分，≥8.5分判定结节为恶性，<8.5分判定结节为良性，诊断的敏感度、准确度及特异度分别为91.6%、91.1%、90.9%。结论 综合赋分法的诊断准确度及敏感度高于TI-RADS分类，有助于甲状腺恶性结节的鉴别和筛查。

超声；甲状腺影像报告与数据系统(TI-RADS)；甲状腺结节

近年来在健康人群体检中，甲状腺结节的检出率不断攀升，由国外学者Park 等〔1〕提出的甲状腺影像报告及数据系统(TI-RADS)分类法对此具有比较好的诊断准确性，但是对于多发性的甲状腺结节，如结节位置紧密、彼此融合、回声特点有重叠的，依据此法往往不能做出非常准确和满意的分类。而TI-RADS分类声像图标准〔2〕中形态、边界、回声、钙化、血流几项指标在甲状腺恶性结节的特征中体现的较为集中〔3〕。在此基础上，笔者探讨采用综合赋分法，加入颈部淋巴结有无肿大这一因素，对筛选出的6个指标进行分别赋分，计算出其综合赋分值，进一步统计综合赋分法判断甲状腺恶性结节的效能，评估其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 对象 收集蚌埠医学院第二附属医院手术的55例甲状腺患者的病史资料，分析90个甲状腺结节的声像图的特征，采用二维超声检查并按照TI-RADS进行分类，所有结节都由病理结果所证实；其中男8例，女47例；年龄60～70岁，平均63岁；所检出的结节平均直径 13 mm。

1.2 仪器与方法 采用飞利浦-IE33及东芝-ALOKA 500彩色超声仪。患者取去枕仰卧位，暴露颈前区及两侧的锁骨上窝，采用高频探头(频率6～12 MHz)对甲状腺的两侧叶以及峡部区域进行全面扫查，获取甲状腺各标准切面及相关测值，记录检出的结节各项指标(包括结节的位置，个数，结节的大小形态、边界、回声、有无微钙化、其内血供情况等)。同时观察颈前各区淋巴结肿大的情况，记录淋巴结大小、数目及形态结构。

1.3 诊断标准

1.3.1 TI-RADS分类的具体标准 1类：甲状腺表现为非均匀性病变；2类：扫见的结节诊断为良性结节，主要包括各类胶质型结节、单纯性质的囊肿；3类：良性结节可能性大，如桥本氏甲状腺炎；4A类：结节性质待定，以实性结节、混合回声结节为主，有包膜；低回声结节，边界模糊不清，无微小钙化；具有厚壁包膜的结节，可伴有钙化，结节血供可丰富；4B类：结节考虑为可疑恶性，回声较低，无包膜，形态及边缘不规整，内可见穿支小血管，钙化灶可见或不可见；5类：结节考虑恶性可能性较大，以低回声、弱回声结节多见，包膜不清楚，血供较为丰富，探及多个微小钙化灶。

1.3.2 综合赋分法 将结节的形态、边界、回声、微钙化、血流以及颈部淋巴结情况6个指标进行分别赋分，从而计算出每个结节的综合赋分值，将其与病理诊断结果对照，应用受试者工作特征(ROC)曲线得出该综合赋分法的诊断临界值并计算其诊断效能。其中血流分级参照Rago的3级血流分法〔4〕。综合赋分法具体分值设置，形态：①形态规则赋值1分；②形态不规则赋值2分；③有分叶、毛刺征赋值3分。边界：①边界清晰、壁光滑、有完整包膜赋值1分；②边界模糊、欠清晰，无包膜赋值2分；③边界毛躁、不清晰赋值3分。回声：①无回声赋值1分；②混合性的回声、均匀性的回声赋值2分；③不均质回声、低、弱回声赋值3分。钙化：①未见钙化赋值1分；②检出粗大钙化(直径>1 mm)赋值2分；③检出微钙化灶(直径<1 mm)赋值3分。血流：①I级血流赋值1分；②Ⅱ级血流赋值2分；③Ⅲ级血流赋值3分。颈部淋巴结肿大：①无淋巴结肿大的赋值1分；②有淋巴结肿大的赋值2分。

1.3.3 病理诊断 检出的甲状腺结节均经手术或穿刺送检，以病理石蜡切片结果为准，遇到不典型病变，可通过免疫组化检查来明确结节的性质。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 软件，绘制综合赋分法的ROC曲线，构建其曲线下的面积(AUC)，确定出诊断临界值，综合赋分法与TI-RADS分类法诊断价值的比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1 病理结果 55例患者共检出90个甲状腺结节，病理诊断出良性结节66个，恶性结节24个；良性结节中结节性甲状腺肿26个，甲状腺瘤30个，慢性淋巴细胞性甲状腺肿7 个，亚急性甲状腺炎3个；恶性结节中，甲状腺乳头状癌20个，甲状腺微小癌4个。

2.2 综合赋分法的诊断ROC曲线及诊断临界值 对90个结节分别进行综合赋分值计算，以病理结果为参照得出ROC曲线构建的AUC为 0.951，表明该赋值法诊断甲状腺结节具有可行性且准确性较高。根据曲线的具体坐标得出8.5分为综合赋分法的诊断临界值，以综合赋分值≥8.5分判定结节为恶性，<8.5分判定为良性。见图1。

图1 综合赋分法的ROC曲线图

2.3 TI-RADS分类和综合赋分法的诊断结果与病理结果相对照 TI-RADS分类正确诊断54例良性结节和20例恶性结节，误诊12个良性结节，漏诊4个恶性结节，诊断的准确度为85.5%，敏感度为 83.3%，特异度为81.8%，阳性预测值82.5%，阴性预测值92.4%。以8.5分为诊断临界值，综合赋分法正确诊断60例良性结节，22个恶性结节，误诊6个良性结节，漏诊2个恶性结节，其诊断的准确度为91.1%，敏感度为 91.6%，特异度为 90.9%，阳性预测值88.5%，阴性预测值93.7%。综合赋分法的诊断敏感度及准确度高于TI-RADS分类(P<0.05)，有助于提高甲状腺恶性结节的鉴别诊断效率。

3 讨 论

甲状腺TI-RADS分类应用于单发性结节的诊断比较明确和简便，结果准确性较高，这已得到许多学者的研究证实〔5〕。但在实际工作中，多发性结节的检出比例往往高于单发性结节〔6〕，这可能与结节性甲状腺肿的高发以及甲状腺弥漫性病变，如桥本氏甲状腺炎、甲亢、亚甲炎伴发结节样变有关〔7〕，而有研究表明，甲状腺癌的发病与这些炎性病变也存在着一些相关性〔8〕。因此，如何在大小不等，形态各异，回声多变的多发性甲状腺结节中筛选出恶性特征结节，提前加以防范和干预，减少过度手术治疗，是一项有意义的探索。笔者通过病例随访和总结TI-RADS分类筛选出诊断甲状腺恶性结节较为敏感的6个特征，分别为形态、边界、回声、钙化、血流、颈部淋巴结肿大，发现大多数的恶性甲状腺结节在这6个特征上可以表现出较为典型的征象，典型的甲状腺癌〔9〕其形态呈不规则形，可产生分叶，毛刺，结节的边界模糊，内部通常表现为低回声甚至弱回声，分布不均匀，微小钙化灶是甲状腺癌较为敏感的特征〔10〕，恶性结节内部的血流信号也较丰富，同时在患者的颈前区还可以扫查到肿大的淋巴结。基于此，笔者对6个指标分别赋予一定的分值，恶性程度越高的结节，该指标的赋分值就越高，累计每个结节的综合赋分值，分别输入统计软件，利用受试者工作曲线来评价这一综合赋分法的可行性，确定出其诊断临界值，再通过与病理诊断结果的对比检验其诊断效能。

综合赋分法在诊断时更着眼于单个结节的各项声像图特点，不会受到多发性甲状腺结节伴生的影响，通过观察目标结节的6个指标，分别赋分累计总分值，然后判断其性质。采用综合赋分法比较简便，以计算分值的大小来判断甲状腺结节性质的良恶更为客观，可以减少超声医师主观性因素的干扰。在本研究中依据TI-RADS分类漏诊1例甲状腺乳头状癌，1例甲状腺微小癌，分析漏诊原因为乳头状癌为囊实性，声像图上可见实性组织比例较少，内部可见微小钙化，结节周边可见包膜，境界清晰，依据TI-RADS分类为4A类，超声提示甲状腺瘤伴囊性变可能，但按照综合赋分法，该结节的综合得分为12分，考虑为恶性结节，病理切片证实为甲状腺乳头状癌；另一例甲状腺微小癌，结节位于左侧甲状腺上极，周边伴有多个实质性低回声结节，该患者多次复查均提示为结节性甲状腺肿。回顾性分析其声像图发现，与周边结节相比，微小癌结节回声略减低，内可见多个直径小于1 mm的簇状钙化，边界不清晰，彩色多普勒可见细小动脉在结节内穿行，综合赋分的评分为11分故诊断为恶性，经手术切除病理诊断为甲状腺微小癌。有学者报道甲状腺微小癌由于直径较小，早期声像图特征不典型，在与甲状腺炎或结节性甲状腺肿伴生的情况下极易被漏诊，这也是利用TI-RDAS分类诊断准确性偏低的原因〔11〕。但综合赋分法的6个指标均为甲状腺恶性结节的敏感指标，笔者认为对于一些形态特征与良性结节难以鉴别的，可以再利用综合赋分法对其单独评分，结合原有的TI-RADS分类结果，有助于减少误诊和漏诊率，提高诊断效率，这也与Bojunga等〔12〕的报道相符。

综上所述，TI-RADS分类依然是诊断甲状腺结节较为成熟和准确的诊断标准，但对于按照TI-RADS分类诊断产生分歧的结节，可以采用综合赋分法这一敏感性较高的方法作为有益的补充，进行针对性的判断。

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11 Russ G，Bigorgne C，Royer B，etal.The Thyroid Imaging Reporting and Data System(TIRADS)for ultrasoud of the thyroid〔J〕.J Radiol，2011;92(7-8)：701-13.

12 Bojunga J，Herrmann E，Meyer G，etal.Real-time elastography for the differentiation of benign and malignant thyroid nodules：a meta-analysis〔J〕.Thyroid，2010;20(10)：1145-50.

〔2017-03-13修回〕

(编辑 郭 菁)

张学珍(1966-)，女，主任医师，副教授，主要从事临床超声学研究。

年 静(1982-)，女，主治医师，主要从事浅表器官超声诊断研究。

R581

A

1005-9202(2017)14-3589-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.14.093