十二指肠乳头球囊扩张持续时间对ERCP术后胰腺炎发病率的影响

齐红敏，李胜昔，王 浩

十二指肠乳头球囊扩张持续时间对ERCP术后胰腺炎发病率的影响

齐红敏1，李胜昔1，王 浩2

（1.辽宁省人民医院消化内镜中心，辽宁 沈阳 110016；2.抚顺市矿务局总医院消化科，辽宁 抚顺 113000）

目的 观察ERCP术中十二指肠乳头柱状球囊扩张持续时间长短对术后胰腺炎发病率的影响。方法 389例行ERCP取石的患者，随机分成3组，A组术中s球囊扩张直径达到标准后立即减压拔出，球囊扩张0 min；B组术中囊扩张持续1 min，C组术中球囊扩张持续3 min。术后观察体温、血常规、肝功能、术后2、4、8、12、24、48 h血淀粉酶及患者腹部体征。结果 3组患者术后胰腺炎发生情况为A组2例（1.56%），B组3例（2.22%），C组3例（2.30%），采用多样本率的χ2检验提示3组患者胰腺炎发病率比较差异无统计学意义。结论 ERCP取石过程中十二指肠乳头扩张持续时间与术后胰腺炎发生率无影响。

ERCP；十二指肠；球囊扩张；胰腺炎；发病率；影响

内窥镜下逆行胰胆管造影术(endo-scopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)经过多年的不断发展和完善，已成为治疗肝胆胰疾病不可缺少的重要手段，它弥补了传统手术中的不足[1]。与以往的外科手术相比，ERCP的创伤较小，已成为胆胰疾病诊断及治疗的重要手段。目前主要采取十二指肠乳头小切开后再行十二指肠乳头扩张后再取石的方法进行胆总管取石，且疗效比较满意[2]。它的并发症主要有胰腺炎、出血、穿孔等[3]。其中ERCP术后胰腺炎（PEP）的是ERCP最常见的并发症，有研究发现PEP的发生率为1.1%～12.55%,其中约有1%左右可发展成为坏死型胰腺炎[4]，增加了患者住院时间、住院费用，同时也增加了死亡率。我们也会采取一些措施来降低PEP发生率，目前最为常见的预防措施为内镜下胰胆管引流术以及胰管支架置入术等预防[5]。但PEP仍是困扰临床医师的一大难题,其防治已成为热点。近年来有很多这方面的研究，包括应用药物来预防PEP发生，但结果很不统一[6-7]。也有人对手术过程进行研究，认为导丝反复进入胰管可以增加PEP发生率[8]。

十二指肠球囊扩张是在ERCP操作过程中很重要的一步，有研究证明球囊扩张在治疗性ERCP有重要临床价值[9]。十二指肠乳头扩张后有利于结石取出以及支架置入等操作。但是我们发现在扩张过程中有的医生习惯将球囊扩张到指定直径球囊压迫切迹消失就停止扩张，有的扩张持续1分钟，而有的持续扩张3分钟甚至更长时间。有人认为扩张时间短，不能对十二指肠乳头进行充分扩张，增加PEP的发生率，但是长时间的扩张会给没有进行麻醉的患者带来明显的疼痛，扩张时间越长患者越痛苦，严重者甚至会影响手术进行，给患者带来不必要的风险。本实验是要研究不同扩张时间对PEP发生率的有无影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本实验的实验对象是辽宁省人民医院和抚顺矿务局总医院2015年所有单纯胆总管结石患者，但有以下情况者要排除：（1）不适合进行ERCP取石的患者；（2）胰腺炎、胰腺肿瘤、壶腹周围病变者、急性胆管炎发作以及胆管占位者；（3）术中需要碎石的患者；（4）术中胰管显影的患者；（5）术中导丝进入胰管者超过3次者；（6）插管时间超过10 min者。最终有患者389例患者纳入试验。患者通过随机数字表随机分成3组，3组患者基本情况见表1。A组128例，扩张直径到达指定大小球囊压迫切记消失后立即减压拔出扩张球囊，扩张0 min，B组131例患者，扩张直径到达指定大小球囊压迫切记消失后扩张持续1 min，C组130例球囊患者，扩张直径到达指定大小球囊压迫切记消失后扩张持续3 min。3组患者年龄、结石大小、胆总管直径均服从正态分布，3组数据方差齐，3组患者年龄、结石直径大小、胆总管直径均无差别，3组数据分别进行方差分析，差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 签署手术知情同意书，患者禁食水8～10 h，术前15 min肌注山莨菪碱20 mg，建立静脉通路，并口服达克罗宁胶浆局部麻醉。

组别例数年龄（岁）结石大小（直径mm）胆总管直径（mm ）A 128 58.3±2.3 14.0±1.5 15.3±0.6 B 131 61.2±1.9 15.4±0.7 15.8±0.7 15.1±0.9 C 130 57.0±2.7 14.8±1.1

1.2.2 器械 西门子大C型X光机、Olympus十二指肠镜、爱尔博电刀、一次性奥林巴斯乳头切开刀、取石网篮、一次性三腔取石球囊、鼻胆引流管及COOK柱状扩张球囊、斑马导丝、压力泵。

1.2.3 手术方法 手术均由科室经验丰富主任医师完成，术中胆管插管成功后造剂5 mL造影显示胆管及结石情况，后进行乳头小切开，再对十二指肠乳头进行柱状球囊扩张，球囊直径选择依据造影显示胆总管扩张程度及结石大小，选择合适直径的扩张球囊，扩张压力根据扩张直径需要进行调整，均在4～5 ATM之间，达到放射线下观察扩张球囊压迫切迹消失，扩张持续时间A组0 min、B组1 min、C组3 min，然后进行网篮取石，最后用取石球囊拉取并造影，确认胆管无残留结石，留置鼻胆引流管，术终。术中进行心电、血压、血氧检测。术后观察体温、血常规、肝功能、术后2、4、8、12、24、48 h血淀粉酶及患者腹部体征。

1.2.4 PEP诊断标准 符合以下至少2项者：持续类似胰腺炎发作的中上腹疼痛；血清淀粉酶和/或脂肪酶高于正常值的3倍以上；符合胰腺炎诊断的影像学依据出现淀粉酶升高超过正常值3倍同时出现腹痛者为术后胰腺炎。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0数据统计系统进行数据分析，本组数据应用χ2分割法进行多个样本率的多重比较。P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

3组患者取石过程顺利，未出现结石嵌顿，结石都完全取出，未发生结石残留。3组患者术后胰腺炎发生情况为A组2例（1.56%），B组3例（2.22%），C组3例（2.30%）。其中A组有1例患者在术后当晚出现乳头切开处出血，经急诊内镜止血后出血停止，3组患者均为出现消化道穿孔等其他并发症。通过比较3组患者PEP发生率比较，差异无统计学意义。见表2。

表2 3组患者取石情况及并发症状对比（n）

3 讨论

ERCP目前已经成为治疗胆胰疾病的重要手段，那么在手术过程中如何减少并发症，尤其是ERCP术后胰腺炎就成为大家多关注的焦点问题。近年来对十二指肠进行小切开在进行球囊大扩张逐渐受人推崇[10]。因其减小了切开范围，减少乳头括约肌和胰管括约肌的损伤，降低因胰液回流而导致胰腺炎发生的风险。但持续扩张也会对乳头括约肌造成一定损伤，乳头水肿明显，同样也会影响胰液流出，增加胰腺炎的发生率。而且扩张维持时间较长，患者疼痛感会比较明显，部分患者因疼痛不能耐受手术，不仅但给手术带来麻烦，甚至威胁患者的安全，增加出血、穿孔的风险。

经过本研究数据统计分析，ERCP术中十二指肠乳头扩张持续时间0 min、1 min及3 min对术后胰腺炎发生率无影响，且结石取出顺利，未出现结石嵌顿及结石残留现象。那么我们在操作时就没必要持续长时间扩张，既可以减轻患者局部损伤，也可以节省操作时间。

通过上述试验我们可以看出，在进行ERCP取石过程中，十二指肠乳头球囊扩张无需维持一定时间，扩张达到目标直径扩张球囊压迫切迹消失既可以减压拔出球囊，无需维持一段时间。这是安全的，不会增加患者PEP发生率，不影响手术操作而且可以减轻患者痛苦，缩短操作时间，降低操作风险。使医生和患者都受益[11]。

但是本实验只是针对单纯胆总管结石的患者，那么对于化脓性胆管炎、壶腹部及胆管占位、胰腺病变患者手术过程中的扩张时间长短是否影响PEP发生率呢？我们还需要进一步研究加以证明。

[1] 张瑜,张志强,张健康.ERCP术后胰腺炎危险因素分析[J].当代医学,2014,1(19):3-5.

[2] 支斌.良性胆系疾病行ERCP并发胰腺炎相关危险因素分析[J].当代医学,2014,1(31):77-78.

[3] Petov MS,Van Santvoort HC,Besselink MG,et a1.Early endoscopic retrograde cholangiopancreatography versus conservative management in acute biliary pancreatitis without eholangitis：a meta analysis of randomized trials[J].Ann Surg，2008,247(2):250-257.

[4] 陈友平,何正在,郭良忠,等.十二指肠乳头小切开联合球囊扩张治疗胆总管结石43例临床分析[J].临床消化杂志,2013, 25(3):179-180.

[5] 常圆,杨甜,关景明.ERCP术后胰腺炎预防的研究进展[J].胃肠病学和肝病学杂志,2014,22（4）:302-306.

[6] 张文杰,陶怡菁,全志伟.ERCP术后胰腺炎的预防[J].中华消化内镜杂志,2010,27(12):670-672.

[7] 肖广远,张静喆.内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎的防治进展[J].医学综述,2013,19（1）:144-145.

[8] Ehnunzer BJ,Waljee AK,Eha GH,et al.A meta-analysis of rectal NSAIDs in the prevention of post-ERCP pancreatitisv[J].Gut,2008,57:1262-1267.

[9] Dai HF,W ang XW,Zhao K.Role of nonsteroidal anti-inflamma-tory drugs in the prevention of post-ERCP panereatitis:a meta-analysis[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2009,8:11-16.

[10]李媛媛,李国华,陈幼祥,等.导丝引导插管对ERCP术后胰腺炎的影响[J].南昌大学学报（医学版）,2011,51(10):62-64.

[11]和泽源,木春姬,洪志平,等.内镜下柱状球囊扩张在高危治疗性ERCP中的应用[J].中华消化内镜杂志.2014,31(8):462-464.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.22.041

齐红敏，E-mail：qhmonline@126.com