术中预置冲洗管治疗咽喉部恶性肿瘤术后咽瘘的临床观察

何观文, 肖文惠, 朱忠寿, 魏日富, 陈丽文

术中预置冲洗管治疗咽喉部恶性肿瘤术后咽瘘的临床观察

何观文1, 肖文惠2, 朱忠寿1, 魏日富1, 陈丽文1

喉肿瘤； 咽肿瘤； 咽疾病； 瘘； 引流术

咽瘘是指唾液或脓液蓄积于皮下，使咽腔与皮肤之间形成经久不愈的窦道，唾液或食物可经此流出[1]。咽瘘是咽喉部恶性肿瘤术后常见的早期并发症之一，咽瘘的形成明显延长了术后伤口的愈合及功能恢复，延误了恶性肿瘤患者放疗的最佳时机[2-7]。因此，如何最大限度地减少咽瘘的发生、促进咽瘘尽快愈合已成为耳鼻咽喉科医生在咽喉部肿瘤手术方面重点关注的问题。笔者对部分喉癌、喉咽癌术后易发生咽瘘的高危患者术中预置引流管，取得较好的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 对象 收集笔者所在的两家单位2008年4月

—2014年7月间喉癌、喉咽癌手术患者的临床资料，随机选取采用传统换药方法愈合21例作为对照组，年龄中位数50.5岁(42～60岁);采用术中预置冲洗管咽瘘后冲洗换药愈合19例作为治疗组，年龄中位数55岁(44～64岁)。部分患者术前接受放疗，其剂量均<40 Gy。2组患者的一般资料比较，差别无统计学意义(表1，P>0.05)。

1.2 咽瘘情况 咽瘘的诊断主要根据皮肤出现瘘口，并有脓性分泌物或唾液溢出[3]。2组患者咽瘘发生的时间及瘘口大小情况详见表1。

表1 咽喉部恶性肿瘤患者咽瘘情况表

1.3 治疗方法 对照组患者在发现咽瘘后，静脉滴注抗生素，清理瘘口分泌物，尽量保持瘘口清洁，必要时适当扩大瘘口或放置引流条，搔刮瘘口周围肉芽组织，瘘口内放入碘仿纱条刺激肉芽生长，待瘘口缩小变浅后逐步退出，瘘口加压包扎。如瘘口区完全闭合，持续数日吞咽无渗液，则视为咽瘘已愈合。

治疗组均为发生咽瘘的高危患者[2，4-7]，如术前放疗、体质较差、合并糖尿病等基础疾病、术中缺损较大修复相对困难、水平半喉切除等高危术式，考虑术后发生咽瘘的可能性大，术中在最可能发生咽瘘的区域放置负压引流管A接负压装置，与之平行并排放置一根细小冲洗管B，体外端封闭(无菌薄膜包裹保持无菌)，留待术后一旦发生咽瘘时冲洗使用(图1)。术后A负压引流管适当延长放置时间，5～7 d如达到拔管标准且未发生咽瘘则予以拔除，B冲洗管放置7～10 d，如未发生咽瘘则拔除。术后密切观察颈部引流液情况，一旦引流液变浑浊、灰白色甚至可以看见唾液，则提示咽喉部瘘口已形成，此时打开B冲洗管封闭端每日予生理盐水、双氧水、稀碘伏等反复冲洗，自A引流管吸除上述冲洗液(如A管已拔除，则从瘘口吸除)，有时冲洗液大量流至咽喉，则仅用生理盐水冲洗，嘱患者咽下或吐出，如发现冲洗后分泌物变干净或创面渗出液减少，则提示瘘口情况改善，可逐步退出上述引流管少许直至拔管。瘘口局部同对照组予搔刮肉芽、放置碘仿纱条等处理。

1.4 结果 将临床判断咽瘘发生至咽瘘口闭合的时间定义为咽瘘愈合时间。对照组咽瘘愈合时间为(32.19±5.05)d(20～46 d)，治疗组愈合时间为(25.21±6.65) d(17～40 d)，2组比较，差别有统计学意义(P<0.05)。治疗组所用的留置负压引流及冲洗管的方法未增加患者颈部不适感，未对吞咽、皮肤愈合产生影响。

A管：接负压引流装置；B管：接冲洗装置.图1 喉癌术后患者颈部留置冲洗及负压引流管Fig 1 Drainage tube in patient with laryngectomy

2 讨 论

咽瘘是喉癌、喉咽癌等咽喉部恶性肿瘤术后常见的早期并发症[7]，文献报道喉切除术后其发生率多在13%～25%[7-9]。咽瘘的发生多认为与以下因素相关[2，4-7]：年龄、全身状况(如低蛋白血症)、基础疾病(如糖尿病)、肿瘤的分期、手术的方式与术者技巧、术前是否放疗等。咽瘘一旦形成，会影响手术创口的愈合及咽喉功能的恢复，延误术后放疗的时机，增加患者的住院天数和经济负担[7]，如咽瘘与重要结构相通，可能引起如颈鞘感染进而导致大血管破裂等严重并发症，危及生命[6，10]。

咽瘘的治疗大致为手术治疗和保守治疗。手术治疗多为经保守治疗无效或瘘口较大的患者，而保守治疗主要指换药或局部处理。笔者于术前和术中对患者进行全面的评估，对术后可能发生咽瘘的高危患者，在最可能发生咽瘘的部位并排放置两根引流管(A，B)。如果在A管正常拔除时，仍无异常，此时B管留置约7～10 d。此法方便换药时通过B管接吸引器，吸走可能因拔管过早而残留的积液，另一方面可以在其留置期内先于皮肤瘘口出现(一般1～3 d)时发现咽瘘，并及时采取应对措施，而这一点至关重要[6]。同时，根据临床的观察及文献的报道，咽瘘大多发生在术后约10 d内[7,11]，而留置冲洗管的时间可以覆盖可能发生咽瘘的绝大部分时间窗。如果在A管尚未拔除时就出现咽瘘，则两管均保留，从B管冲洗同时自A管吸出冲洗液，能及时清除皮内伤口的唾液、分泌物、致病菌，从而保持咽瘘创面的清洁，促进肉芽的生长、瘘口的愈合，这与文献报道的放置唾液引流管和局部注射A型肉毒毒素有异曲同工之处[2,12-13]。而传统方法换药仅能清理瘘口周围，对皮下伤口无能为力，尤其是当瘘口位于颈鞘等重要结构旁时，咽瘘的唾液及分泌物等可能流向这些部位，引起大出血等致命并发症[6,10]，而本方法则能避免分泌物在皮下伤口的堆积，大大减少上述并发症发生的可能。当换药冲洗时发现伤口内分泌物明显减少，瘘口肉芽有生长趋势时，逐步退出引流管体内段，可避免引流管这一异物的刺激，且并未观察到因为留置引流导致的感染增加现象。

综上所述，喉癌、喉咽癌等恶性肿瘤接受手术治疗的患者中，如术前、术中评估为发生咽瘘的高危患者，根据术中情况预先放置引流管，有利于术后尽早发现咽瘘和冲洗换药治疗，缩短咽瘘愈合时间，值得临床推广。

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(编辑:张慧茹)

2016-07-06

福建医科大学 1.附属宁德市医院耳鼻咽喉科，宁德市耳鼻咽喉科研究所，宁德 352100；2.附属第一医院耳鼻咽喉科，福建省耳鼻咽喉科研究所，福州 350005

何观文，男，主治医师，医学硕士

肖文惠. Email: xiaowenhui996@yahoo.com.cn

R619； R739.63； R739.65

B

1672-4194(2017)02-0132-02