超声清创技术联合皮肤持续性牵张修复难愈性感染性创面15例

杨 颇， 宋开芳， 周家顺， 陶 磊， 严 芳， 冯明星

·论著·

超声清创技术联合皮肤持续性牵张修复难愈性感染性创面15例

杨 颇， 宋开芳， 周家顺， 陶 磊， 严 芳， 冯明星

目的 探讨超声清创技术联合皮肤持续性牵张修复难愈性感染性创面的效果。方法 2016年1－7月，贵阳市第四人民医院骨科收治难愈性慢性感染性创面患者15例，采用超声清创技术联合皮肤持续性牵张的方法进行治疗。结果 15例创面均痊愈，没有出现牵张的皮缘坏死。创面治愈率100 %。结论 对于高龄、身体一般情况差、或患处局部皮肤软组织条件差、术后效果不明确，或者有手术禁忌证、手术风险大的患者，超声清创技术联合皮肤持续性牵张不失为一种修复难愈性创面的好方法。

超声清创； 皮肤牵张； 治疗； 创面

慢性难愈合创面是指因各种原因导致组织损害后，未能按正常病理生理过程在预期时间内愈合的创面，创面愈合过程受到各种因素的影响，愈合过程滞后超过6～8周甚至更长时间[1-2]。如果患处组织合并有局部血管神经病变或组织失神经营养等不良因素，则易导致创面经久不愈，反复感染。清创术历来是治疗慢性创面促进愈合的重要手段。传统的高压冲洗和手术清创等应用于慢性感染性创面难以彻底清除坏死组织，细菌清除率低并且损伤较大[3]。而超声清创技术目前用于治疗慢性难愈合性感染性创面在临床已经逐渐得到推广，并取得满意效果。但仍有多数较大创面不能低张力直接拉拢缝合，大多需要联合游离皮片植皮或转移皮瓣修复，这些传统的手术修复方法虽有较好的效果，但对于存在基础疾病、年老的或局部组织条件差的患者来说，无疑增加了供区损伤、手术风险及并发症[4]。如何快速、高效率的修复这类难愈性感染性创面一直是外科医师探索的问题。2016年1－7月，我科收治难愈性慢性感染性创面患者15例，采用超声清创技术联合皮肤持续性牵张的方法进行治疗，取得满意效果，报道如下。

1 材料与方法

1.1 入选和排除标准

入选标准：① 病程至少超过6周且合并有感染的难愈合创面；② 具有基础疾病如脉管炎、糖尿病等；③ 年老，合并有心肺疾病，不适宜实施皮瓣修复；④不接受作皮瓣修复的患者。

排除标准：① 创面较小，估计短期内可自行愈合；② 创面内有血管神经等重要组织外露，需要尽早作皮瓣覆盖的患者；③ 不愿接受该治疗方式的患者。

疗效判断标准[5]：① 痊愈，指创面完全愈合；② 显效，指创面显著缩小、干燥、红润，新生肉芽组织大部分长出，无炎性渗出液；③ 好转，指创面缩小，部分创面干燥、红润、新生肉芽部分长出，炎性渗出液减少；④无效，指治疗前后创面无明显变化。

1.2 材料

采用CareMaster系列超声清创仪 （ 深圳普门科技有限公司） 进行清创治疗。托式皮肤牵张闭合器（Top closure，skin stretching and secure woundclosure system），为以色列IVT医疗科技有限公司生产。

1.3 治疗方法

完善各项检查，进行全身综合用药治疗，控制血糖等，改善患者一般情况。

安装超声清创仪，手柄中先输入灭菌注射用水冲洗清创刀，之后再输入0.9 % NaCl溶液，将手柄头端置在离创面1 mm处，压下开关，利用雾状盐水冲刷创面，冲洗至可见新鲜肉芽组织。依据伤口大小、深度、感染程度和伤口坏死组织多少选用合适的超声功率。冲洗时间约30～120 s，依据伤口坏死组织累计情况可每日或隔日1次。

距创面两侧皮缘3 cm处固定皮肤牵张器，每间隔3～5 cm固定一对牵张器。1周内开始牵引，每2～3 d牵引1次。在整个清创治疗直至创面最后愈合过程中，根据皮肤张力情况调整牵张器张力并持续的进行牵张，加速创面边缘皮肤向中心收拢。经过2～3周的牵引，扩展的皮肤面积足以覆盖创面，将扩展皮肤作皮下适当游离，缝合创面。缝合后若张力较大，可继续维持牵张减少皮肤张力，1 周后再拆除牵张器。

2 结果

本组15例患者中，男10例，女5例；年龄25～78岁，平均45岁；其中双下肢截瘫并发骶尾部压疮5例，糖尿病足创面6例，足跟瘢痕性溃疡4例；创面形成病史6～62个月，平均21个月；创面面积6 cm×7 cm～10 cm×12 cm；创面内均有大量脓性分泌物和坏死组织，创面边缘皮肤红肿等感染征象明显。

经过采用超声清创技术联合皮肤持续牵张的方法治疗，15例创面均痊愈，没有出现牵张的皮缘坏死。皮肤红肿及脓性分泌物在经过3次超声清创后即开始减轻。创面修复时间12～31 d，平均19 d。创面直到最后愈合采用超声清创次数9～20次，平均14次；创面治愈率100 %。 15例患者均获得随访6～11个月，平均8个月，病灶无复发。仅局部少许表浅瘢痕增生。典型病例见图1。

3 讨论

慢性创面的愈合过程缓慢，甚至可能生长停滞长期不愈。患有基础性疾病、局部缺血缺氧、感染是慢性创面难以愈合的主要原因[1]。治疗上一直困扰着医务人员，它不仅增加了患者经济负担，还造成大量医疗资源的浪费，是临床非常棘手的问题。

传统的创面处理方法主要有保守换药疗法及外科手术方法。保守换药疗法治疗一些面积不大且表浅的创面简单易行，但对于一些复杂的、坏死组织较多的创面不太适宜。历来，外科清创联合皮瓣移植的方法在慢性创面治疗中有一定优势，对于一些身体状况良好的慢性创面患者，这种方法往往能够获得很好的疗效，并能够有效缩短病程。然而慢性创面的治疗毕竟是一个漫长过程，任何一种治疗方法都有其局限性，在处理慢性难愈性溃疡过程中，对于全身一般情况和局部皮肤软组织条件比较差的患者采用外科清创的方法和皮瓣移植，可能加重组织损伤，使创面加深加大、延迟愈合、增加患者的痛苦，且需要在麻醉下进行，手术风险大。故对于一些具有基础性疾病，感染严重、复杂的难愈合创面，外科手术风险高、容易失败；保守换药效率低，治疗时间长。超声清创技术是较为先进的治疗手段之一，近年来逐渐应用于临床，被认为是一种较理想的创面处理方法，可以代替传统的保守换药治疗和锐性清创，用来处理复杂创面[6]。本组15例患者中5例截瘫组织长期失神经营养，4例瘢痕溃疡局部组织条件差，6例糖尿病足局部组织血管神经发生病变，均不适宜采用外科手术的方法进行创面治疗，采用超声清创联合皮肤持续性牵张的方法进行治疗。在清创治疗过程中，根据皮肤张力情况持续进行牵张，在有效清除坏死组织和细菌的同时，将创面不断缩小，加速创面的愈合过程，直至修复创面，取得了满意的效果。

超声清创技术应用于创面治疗是根据热学和机械力学原理，集成低频和高能超声波加载微射流技术，通过空化效应对生物体产生特定的效能。利用超声在液体中的空化效应，每天进行1次超声清创，对于较为复杂的创面和窦道，冲洗头能进入脓腔内进行彻底腔内冲洗，在不损害正常组织的前提下有效清除细菌、毒素和坏死组织，进而起到减少细菌毒素等影响肉芽组织生长的作用，并能提高创面局部组织的血流灌注量和氧分压，刺激前炎性反应介质和生长因子的释放，多方面作用以加速创面肉芽生长，促进伤口愈合，最终达到治愈的目的[7]。

临床上无论采取何种方法来处理创面，也同时需要注重全身综合治疗。术前要控制原发病，如糖尿病性创面需要术前将血糖控制到合理稳定的水平。无论以何种方式治疗创面，其优缺点都是相对的。超声清创联合皮肤牵张技术修复难愈合性创面并不能完全取代外科清创皮瓣移植术修复创面，应该是相互补充、相辅相成的。在决定对患者施行治疗方案之前，一定要对患者的伤情有明确的评估，严格把握手术适应证。对于那些高龄的、身体一般情况差，或患处局部皮肤软组织条件差、术后效果不明确，或者有手术禁忌证、手术风险大的患者，超声清创技术联合皮肤持续性牵张不失为一种修复难愈性创面的好方法。

图1 患者治疗过程Figure 1 Treatment procedures

[1] 陈海清， 周桂东， 庞玲英，等. 慢性创面应用超声波清创机清创的效果观察[J]. 护理学报， 2012， 19（12）： 46-47.

[2] 杨帆，胡耑，白祥军，等．负压封闭引流对兔刨面氧分压及愈合的影响[J]．中华急诊医学杂志，2011，20（9）：940-944.

[3] 唐晓明，孙昭平，李学川. 超声清创对慢性难愈性创面愈合的影响[J]. 全科医学临床与教育，2016，14（9）：577-578.

[4] 鲁明，张振，宋明智，等. 拉杆式皮肤扩展器I期闭合筋膜间室切开减压术后创面[J]. 中华创伤杂志，2016，32（3）：249-251.

[5] 毛瑞. 650 nm大功率半导体激光治疗头面部损伤的临床观察[J]. 中国激光医学杂志，2009，18（2）：131.

[6] 刘敏，冉兴无，陈大伟，等. 超声水刀在糖尿病慢性难愈性溃疡中的清创效果观察[J]. 华西医学，2016，31（1）：100-102.

[7] 郑朝，胡大海，徐明达，等. 43例慢性创面的外科治疗[J].中华创伤杂志，2009，25（9）：792-793.

Ultrasonic debridement combined with continuous skin stretching to repair refractory infective wound: report of 15 cases

YANG Po, SONG Kaifang, ZHOU Jiashun, TAO Lei, YAN Fang, FENG Mingxing. （Department of Orthopedics, Guiyang No. 4 People's Hospital, Guiyang 550002, China）

Objective To examine the effect of ultrasonic debridement combined with continuous skin stretching to repair refractory infective wound bed. Methods From January 2016 to July 2016, we treated 15 cases of chronic, refractory infective wound beds using ultrasonic debridement combined with skin stretching technique. Results All the 15 (100 %) cases were cured without necrosis of the stretched skin edges. Conclusions Ultrasonic debridement combined with continuous skin stretching is an appropriate technique for repairing the refractory wound bed in the patients who are older, in poor general condition, or poor condition of local skin and soft tissue, or have poor postoperative effect, or surgical contraindication or at higher risk of surgery.

ultrasonic debridement; skin stretching; treatment; wound bed

R644

A

1009-7708 ( 2017 ) 04-0353-03

10.16718/j.1009-7708.2017.04.001

2016-12-30

2017-03-11

贵阳市第四人民医院骨科，贵阳 550002。

杨颇（1977—），男，硕士研究生，副主任医师，主要从事骨科创面修复工作。

宋开芳，E-mail：1098870692@qq.com。