急性纤维素性机化性肺炎1例报道并文献复习

张宏英， 张 楠， 刘加夫， 翁 恒， 王岗玲， 林 清

急性纤维素性机化性肺炎1例报道并文献复习

张宏英， 张 楠， 刘加夫， 翁 恒， 王岗玲， 林 清

目的 提高对急性纤维素性机化性肺炎（AFOP）临床特征的认识。方法 分析福州肺科医院收治的1例确诊AFOP，并通过万方数据库检索关键词“纤维素性机化性肺炎”进行文献复习。结果 共检索到4篇文献9例病例，加上该院1例，共10例病例。男7例，女3例，年龄43～78岁。临床症状及检查：咳嗽8例，胸闷、气促、呼吸困难8例，发热9例， 4例肺部闻及爆裂音，白细胞升高2例，中性粒细胞升高6例，C反应蛋白（CRP）升高9例，红细胞沉降率（ESR）增快8例，PO2波动于54～69 mmHg；胸部CT有3例初始是单侧病变，7例双侧病变，影像特征主要为斑片、实变影、磨玻璃影，可伴有支气管充气征。确诊均通过病理活检，6例行肺穿刺，3例行纤维支气管镜（纤支镜），1例既做肺穿刺又做纤支镜检查。治疗均应用甲泼尼龙，无机械通气病例，死亡1例。结论 AFOP作为新型的间质性肺病，病因不明，好发于中老年人，临床表现类似“肺炎”，易误诊，确诊有赖于组织病理，糖皮质激素疗效好，但激素用量、疗程无定论，远期疗效未知。

急性纤维素性机化性肺炎； 临床特征； 文献复习

急性纤维素性机化性肺炎（acute f i brinous and organizing pneumonia， AFOP）概念最早于2002年由Beasley等[1]提出，组织特征为肺泡腔内多量纤维素沉积并形成均质嗜酸性的纤维素球，部分纤维素球内或周边有新生的纤维组织，类似于机化性肺炎改变，病变之间的肺组织基本正常，同时还需充分排除弥漫性肺泡损伤、嗜酸粒细胞肺炎、病毒性肺炎等其他可引起肺损伤病变。AFOP病因不明，国外报道的病例多继发于其他疾病，如H1N1感染、卡氏肺孢菌感染、未分类结缔组织病、系统性红斑狼疮、造血干细胞移植术后[2-6]。因此有学者认为该病可能是自身免疫调节紊乱所致。目前国内报道病例不多，均为个案报道。这是一个比较“年轻”的疾病，需要总结更多的临床特征，进而加强对该疾病的认识。

1 材料与方法

1.1 病例介绍

患者，男，78岁， 2014年8月5日入院。主诉咳嗽、咯痰、发热、活动后气促3 d。于入院前3 d无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性、非刺激性、非痉挛性发作，不含金属高调音，与体位无关，程度不剧烈，咯少量白色黏痰，尚易咳出。发热无明显时间规律，体温最高39 ℃，无伴寒战，活动后感气促，休息后好转，日常生活尚能自理。就诊外院，诊断“急性支气管炎”，予“莫西沙星、美敏伪麻口服液、厄多司坦、多索茶碱”口服3 d，仍发热，咳嗽、咯痰、气促改善不明显。转就诊我院，门诊查胸部CT提示“双肺阴影，考虑肺部感染性病变可能，右侧胸腔少量积液”并收住入院。既往“高血压病”10余年。曾吸烟现已戒烟30余年。

入院体格检查T 38.2  ℃，P 98次 / min，R22次 / min，BP131 / 68 mmHg。患者神志清楚。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无紫绀。双侧扁桃体无肿大。听诊右下肺可闻及少许湿性啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿。病理征及脑膜刺激征阴性。入院初步诊断考虑“双肺炎，右侧类肺炎性胸腔积液”。血常规示白细胞7.74×109/ L，中性粒细胞百分比0.83，淋巴细胞百分比0.09，血红蛋白102 g / L，血小板471×109/ L；血沉62 mm / h，C反应蛋白（CRP）159.62 ng / L，降钙素原0.091 ng / mL，血气分析（未吸氧）示pH 7.490，PaO260.7 mmHg，PaCO234.1 mmHg， SO293.2 %，NT-proBNP阴性。即予“阿莫西林-舒巴坦”抗感染及化痰、补液等处理。并继续完善相关检查。内毒素检测阴性，G 试验阴性，生化示乳酸脱氢酶 314 U / L，天冬氨酸转氨酶50 U / L，丙氨酸转氨酶42U / L，MYO、CK-MB弱阳性，TNI阴性，白蛋白28.6 g / L ，余正常。血寄生虫全套、ANA、ENA、ANCA、CCP、AKA等自身免疫检测均阴性。呼吸道感染9联检阴性。多次痰培养致病菌、真菌阴性，痰涂片革兰染色、抗酸染色阴性，痰结核分枝杆菌DNA阴性，血培养阴性。胸部B 超示右侧少量胸腔积液，约9 mm。入院第2天胸部增强CT示双肺炎症，病灶与前相仿，主动脉硬化，右侧胸腔少量积液较前增多，左侧胸腔新增积液。肺功能示重度混合性通气功能障碍，弥散减退（FVC33 %，FEV1 25.9 %，FEV1 / FVC 58.71 %，DLCO38 %）。住院期间，患者仍反复发热，体温波动于37.9～38.8 ℃，无明显时间规律，此时体检患者双下背部出现velcro啰音。入院第4天（2014年8月8日）停“阿莫西林-舒巴坦”，改为“莫西沙星”抗感染。患者仍发热，咳嗽、咯痰无明显改善，且气促呈进行性加重，静息状态吸氧2 L / min，SO2波动于90 %～92 %。入院第9 天（2014年8月13日）复查CT示双肺炎症增多，双下肺新增斑片及磨玻璃影。建议患者家属行纤维支气管镜（纤支镜）检查，家属考虑患者年纪大，拒绝行纤支镜及其他有创性检查。遂继续“莫西沙星”静脉滴注，并加用“头孢哌酮-舒巴坦”抗感染。患者仍反复发热，气促、咳嗽、咯痰均未缓解。2014年8月19日（入院第14 天）家属同意行纤支镜检查。镜下见双侧支气管黏膜光滑，无充血、狭窄及新生物，于右下叶基底段行支气管肺泡灌洗，支气管肺泡灌洗液（BALF）中见少许黄色痰栓，细胞分类示中性粒细胞百分比占0.82，革兰涂片染色阴性，致病菌培养、真菌培养、涂片找抗酸杆菌、结核DNA、嗜酸细胞、半乳甘露聚糖（GM ）试验、结核分枝杆菌耐药位点检测、非结核分枝杆菌菌种鉴定均阴性，于右上叶后段行经支气管肺活检（transbronchial lung biopsy，TBLB），病理示“见肺组织间质纤维组织增生伴炎细胞浸润，肺泡腔内多量机化物形成并迁延充填式弥漫分布，形态学呈机化性肺炎性改变”，见图1。病理切片请广州医科大学附属第一医院病理科会诊，意见如下（病理列号H14496）“送检肺组织肺泡腔内可见纤维素渗出，伴有大量的机化灶，结合临床及组织改变，病变符合急性纤维素性机化性肺炎”。

图1 右肺上叶后段TBLB组织学图Figure 1 Biopsy of TBLB from posterior segment of upper lobe of right lung

根据病理结果，2014年8月29日停用“莫西沙星、头孢哌酮-舒巴坦”，予“甲泼尼龙”40 mg每日2次静滴注，患者次日热退，咳嗽、咯痰、气促即感改善。2014年9月2日甲泼尼龙改为40 mg每日1次静脉滴注。2014年9月11日复查胸部CT示双肺病变有明显吸收。复查血象、CRP 正常，血气分析示PaO286.1 mmHg，复查肺功能示限制性通气功能障碍，弥散减退（FVC52.6 %，FEV1 59.44 %，FEV1 / FVC 84.44 %，DLCO50.95 %），2014年9月12日出院，交代门诊随访下激素减量。门诊随访1年余，激素减量过程顺利，患者无咳嗽、气喘，至2015年9月13日停用激素，2015年10月8日曾来我院复查肺部CT示双肺遗留少许纤维条索影，未见斑片实变及磨玻璃影。

1.2 方法

以“纤维素性机化性肺炎”为关键词在万方数据库上检索，共检索到4篇文献9例AFOP[7-10]，加上本院1例共10例，总结临床特征、实验室检查及肺部CT影像学特征。

2 结果

2.1 人口学特征及临床表现

10例AFOP仅1例（病例7）因肺穿刺组织培养到“木糖葡萄球菌”[9]，考虑系感染所致AFOP，其余9例均病因不明。女3例，男7例，年龄43～78岁，平均年龄57岁，本例患者年龄最大。病程呈急性或亚急性发展，发病最长达2个月余。基础疾病，病例1有高血压病、腰椎间盘突出、阵发性心房颤动病史[7]，病例3有骨髓增生异常综合征，病例4骨髓增生异常综合征和粒细胞减少症[8]，病例7有高血压、糖尿病和哮喘[9]，本例有高血压。10例中咳嗽8例，发热9例，胸闷、气促、呼吸困难8例，胸痛2例，肺部听诊4例闻及爆裂音。院外或入院后初步诊断均存在误诊情况，其中误诊为细菌性肺炎8例。

2.2 实验室检查情况

白细胞升高2例；9例CRP均升高，1例不详；血沉加快8例。PaO2波动于54～69 mmHg。胸部CT 7例双肺病变，3例初始为单肺病变，影像特征主要呈斑片、实变影、磨玻璃影，可伴有支气管充气征，仅1例出现游走性改变；随着病情进展，除了肺部阴影增多实变外，有4例出现单侧或双侧的少量胸腔积液。10例均通过病理确诊，其中6例CT引导下肺穿刺活检，3例支气管镜肺活检，1例同时行支气管镜和肺穿刺活检，其中例5曾经在院外行CT引导下肺穿剌病理误诊为“肺炎”，经再次行纤支镜活检确诊[9]。

2.3 治疗及预后

所有病例在确诊前均使用过抗菌药物治疗。确诊后，均使用甲泼尼龙抗炎，且抗炎治疗效果确切。甲泼尼龙剂量范围比较大，6例初始日剂量80 mg，3例初始日剂量160 mg，1例日剂量高达240 mg（病例3）[8]。9例患者似乎总体氧合都不是很差，预后也都比较好，仅病例3死亡。但所有病例的随访时间均不长，大多为1个月，最多为5个月。

3 讨论

AFOP作为一种新的间质性肺疾病的类型，对其认识还不全面。综合以上10例患者的诊治过程、临床特征及影像学的总结，提示该病好发于中老年人，似乎男性偏多，呈急性或亚急性起病，以咳嗽、发热、气促为主要表现，易出现CRP升高和低氧血症，影像上表现为双肺的渗出和实变影，初诊时易误诊为“肺炎”。本文总结的特征与Lopez-Cuenca等[11]的报道一致。

综合文献复习，提示在面对临床表现、影像特征都类似“肺炎”的疾病时，经过规范抗感染治疗无效、气促仍呈进行性加剧时要考虑非感染性疾病可能，如果患者伴有发热、影像上呈双侧的渗出和实变改变时要考虑是否有间质性疾病比如AFOP。AFOP可能与感染相关[2-3]，但从文献复习可以看出，单纯抗感染治疗效果不佳，并且不能阻止病情快速进展，相反糖皮质激素对该病治疗反应良好。由于患者病情进展迅速，可能短时间内出现严重呼吸衰竭，因此早期及时建议患者行病理活检对患者后续治疗方案的调整、预后均有至关重要的意义。AFOP与隐源性机化性肺炎（COP）相比，影像上都表现为双肺多发实变浸润及磨玻璃影，但AFOP似乎缺乏典型的游走性改变。

获得病理组织无疑对疾病的确诊起到决定性作用，本文10例患者均是通过纤支镜活检或经皮肺穿刺的小标本获得诊断，而Lopez-Cuenca等[11]总结的29例AFOP患者中仅1例是经支气管肺活检，其余均是开胸肺活检、胸腔镜肺活检或尸检。该病的病理诊断尽管很强调大块活检肺组织，但目前对组织标本并没有统一的量化标准[12]，纤维素性机化物达到病变组织多少比例才能诊断AFOP目前也未形成共识。对于部分呼吸衰竭的老年患者，获取病理标本风险较大，这种情况下应充分评估病情，选择合适的途径取得组织标本。同时我们还要意识到，作为病理诊断，AFOP提示存在间质性改变，但可能不是疾病的病因诊断，AFOP有可能继发于感染、结缔组织病、药物暴露、环境影响，因此部分病例在治疗过程中如果疗效不佳还要注意排查可能的病因，从而进行病因导向治疗。

治疗上，AFOP对糖皮质激素反应良好。但起始治疗激素具体用量没有统一的标准，似乎患者呼吸衰竭严重程度、病情进展速度、肺部病变范围是主要考量依据，本文复习的10例病例中有6例甲泼尼龙日剂量在每天80 mg，病情都能迅速控制。在后续的激素减量过程中，由于随访时间均比较短，均没有超过1年，因此是否出现激素减量过程中病情反跳还不得而知。如何评估适宜的激素使用疗程，如何进行激素减量都还是未知。既往报道的中外文文献AFOP激素治疗疗程从1年到2年不等。对于合并结缔组织病患者治疗上除了使用激素，还可能联合环磷酰胺、硫唑嘌呤[5，13]。Bhatti等[14]报道1例56岁男性不明原因AFOP使用激素联合吗替麦考酚酯治疗，疗效好，不良反应少，减少了激素的用量，对于重症、需要大剂量激素的AFOP患者或许是个可行的尝试。

本文患者远期预后比较好，重症患者可能需要无创或有创机械通气，但总体上病死率低，与Lopez-Cuenca等[11]的报道一致。关键在于要及时识别这种类似“肺炎”的间质性疾病，早期获得病理诊断，由于该病还是新的少见病，对病理诊断的要求比较高，如果临床上治疗效果与预期不符、临床表现与病理结论不符时，可考虑请更有经验的病理医师会诊。

致谢：感谢广州医科大学附属第一医院病理科顾莹莹教授对本例病理报告的指导和帮助！

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Acute fibrinous and organizing pneumonia: one case report and literature review

ZHANG Hongying, ZHANG Nan, LIU Jiafu, WENG Heng, WANG Gangling, LIN Qing. （Department of Respiratory Diseases - Division 2, Fuzhou Pulmonary Hospital and Teaching Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350008, China）

Objective To further improve the awareness of the clinical feature of acute fi brinous and organizing pneumonia (AFOP). Methods One case of AFOP treated in our department was described in details. The relevant cases were searched in Wanfang database using key words“ acute fi brinous and organizing pneumonia” [in Chinese]. Results Four reports containing 9 cases were identified from published literature. A total of 10 cases (including this one) were analyzed. The patients included 7 males and 3 females (43 to 78 years of age). Eight patients presented with cough. Chest tightness and dyspnea were reported in 8 cases, and fever in 9 cases. Velcro crackles were heard in 4 patients. Laboratory tests showed WBC increased in 2 cases, increased neutrophil count in 6 cases, elevated C-reactive protein in 9 cases, and faster erythrocyte sedimentation rate in 8 cases. The partial oxygen pressure (PO2) ranged from 54 mmHg to 69 mmHg. Chest CT scan showed unilateral lesions in 3 cases and bilateral lesions in 7 cases initially. The main CT fi ndings were patchy, consolidation and ground-glass opacities, sometimes associated with air bronchogram. The diagnosis was con fi rmed by lung biopsy in all the 10 cases. Bronchoscopy biopsy was conducted in 6 cases, and percutaneous lung biopsy in 3 cases. One patient

both bronchoscopy biopsy and percutaneous lung biopsy. Methylprednisolone was used in all cases. No patient received mechanical ventilation. One patient died. Conclusions AFOP is a new type of interstitial lung disease, the etiology of which is unknown. AFOP often occurs in middle- and old-aged patients. AFOP is easily misdiagnosed due to its unspeci fi c clinical manifestations, which are similar to common pneumonia. The confirmation of AFOP diagnosis depends on pathological biopsy. Corticosteroids treatment is appropriate, but the dosage, duration, and long term effect of corticosteroids are not established.

acute f i brinous and organizing pneumonia; clinical feature; literature review

R563.1

A

1009-7708 ( 2017 ) 04-0371-05

10.16718/j.1009-7708.2017.04.005

2016-09-05

2016-11-29

福建医科大学教学医院、福建省福州肺科医院呼吸二区，福州 350008。

张宏英（1978—），女，硕士，副主任医师，主要从事感染和间质性肺病方面研究。

张宏英，E-mail：290923206@qq.com。