甲状旁腺激素联合鲑鱼降钙素治疗老年骨质疏松合并GardenI型股骨颈骨折临床疗效观察

金成春 鲍广全

1. 马鞍山市中心医院、急诊中心创伤骨科，安徽 马鞍山 243000 2. 第二军医大学第三附属医院，上海 201805

骨质疏松症(osteoporosis，OP)是一种慢性骨病，由于各种原因引起骨量减少，骨超微结构改变，导致骨脆性增加和骨折危险度升高的一类全身性骨骼疾病。由于骨质疏松导致的相关髋部及脊椎骨折，严重危害中老年的健康[1]。近年来，随着社会的发展及人口老龄化，股骨颈骨折的发病率呈逐年上升的趋势，国外资料统计约80%股骨颈骨折与骨质疏松有关[2]。股骨颈骨折按骨折移位程度分为GardenⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。GardenⅠ、Ⅱ型骨折, 骨折稳定、无移位。身体素质很差、不能耐受手术或不愿接受手术的患者, 可以持续牵引治疗和石膏固定治疗以及穿防旋鞋制动, 一般采用卧床持续牵引4～6周或者采用石膏固定。由于解剖功能上的特点，股骨颈骨折不愈合率较一般骨折高，占10%～20%。且老年患者长期卧床进一步增加并发症及加重骨质疏松，因此，快速促进骨折愈合在这类患者中显得尤为重要。本研究使用甲状旁腺激素联合鲑鱼降钙素作为增加骨折愈合的增速剂，探索其效果。

1 资料与方法

1. 1 临床资料

选择我院于2011年1月至2016年1月期间接受治疗的老年骨质疏松症合并股骨颈骨折患者68例，其中男22例，女46例；年龄56～83岁，平均年龄66.7±10.8岁。本医院所有研究过程经医院医学伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书及保密协议。入选标准：年龄≥55岁，符合《中国人骨质疏松症建议诊断标准》经双能X线骨密度仪测定骨密度(BMD)降低，T-Score<-2.5。所有患者均经X线片或 MRI 检查显示为GardenⅠ股骨颈骨折。排除标准:无内分泌、心血管、消化、血液、精神、神经系统疾病以及需要长期治疗的慢性疾病，近半年未用过激素类、麻醉类或抗骨质疏松药物者等任何影响骨代谢的药物，无子宫及卵巢或睾丸手术史，伴有椎体肿瘤或骨软化症等疾病者，血清钙、磷、碱性磷酸酶正常。所有患者对治疗方法知情，愿意接受治疗并与院方签署治疗知情同意书。将患者随机分为观察组和对照组(每组34例)。观察组患者(男10例，女24 例)年龄为56～80岁，平均年龄为69.2±10.2岁；其受伤原因为坠落伤1例、车祸2例和行走跌伤31例。对照组患者(男12例，女22例)年龄为58～83岁，平均年龄为70.5±10.2岁；其受伤原因为坠落伤2例、车祸2例和行走跌倒30例。两组患者的性别、年龄和受伤原因等一般资料经比较其差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 伤后治疗

所有患者伤后卧床2周以后开始由床上训练过渡到轮椅训练，4周后扶杖行走，使受伤肢体不承重或部分承重。同时每日给予一定剂量的钙剂及维生素 D：口服惠氏制药有限公司碳酸钙D3片(钙尔奇)600 mg×60 s1 次1片，1日1～2次；治疗组患者在对照组的基础上每天皮下注射PTH 1-34 20 μg(特立帕肽，美国礼来公司)，注射部位在左下腹、右下腹或者大腿外侧。同时添加肌肉注射鲑鱼降钙素针剂，第1天 50 IU，第 2 天起增加至 100 IU，每日 1 次，共计 20 d。休息 20 d 后重复上述治疗1 次，再休息20 d，连续治疗6个月。伤后1个月、3 个月、6 个月对患者进行随访。比较两组患者的关节功能各指标的恢复情况。

1.3 评价指标

1.3.1术后视觉模拟评分法(VAS)评分：用VAS评价骨关节疼痛情况，VAS: 在纸上划一条10 cm 的横线，横线的一端为0，表示无痛; 另一端为 10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让病人根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。VAS 评分标准:0 分为无痛，1～3 分为轻度疼痛，4 ～ 6 分为中度疼痛，患者疼痛并影响睡眠，7～9 分为重度疼痛，10 分为剧烈疼痛;评分下降 1 分及以上为有效。分别对患者治疗前及治疗后1个月、3个月及6个月进行 VAS 疼痛评分。

1.3.2髋关节Harris功能评分及骨折愈合时间：髋关节的功能采用 Harris 评分进行评定，主要包括疼痛、功能、关节活动度及畸形 4 个方面。疼痛 44分；功能47分，包括步态评价和功能评价两方面，步态评价包括跛行(0～ 11分)、行走距离(0～11分)、使用辅助器材(0～11 分)3 项，功能评价包括上楼梯(0～ 4 分)、交通工具(0～1分)、坐椅子(0～5 分)、穿袜子与系鞋带(0～4 分)4 项；关节活动度5分，包括屈曲、内收、外展、内旋、外旋5项，均为0～1 分；畸形 4 分，包括固定内收畸形> 10°、内固定内旋畸形> 10°、下肢不等长> 3 cm、屈髋畸形> 30° 4 项，均为0～1 分。总分≥ 90 分为优，80～89 分为良，70～79 分为中，≤ 69 分为差。分别对患者治疗后3个月、6个月进行Harris 评分。

1.3.3股骨颈及腰椎的骨密度改变：股骨颈及腰椎(L2-4)的骨密度均应用美国生产 LUNAR双能 X 线吸收骨密度仪测量，分别在治疗前及治疗后3个月及6个月进行腰椎及股骨颈 BMD 的骨密度测量评价。

1. 4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者 VAS 疼痛评分比较

治疗前2组髋部疼痛 VAS 评分P>0. 05，无统计学意义；治疗后1个月后，2组患者关节疼痛症状均改善，治疗前后对比P<0. 05，而且随着治疗时间的延长VAS评分减小，治疗组较对照组改善明显，P<0. 05，有统计学意义。

表1 两组治疗前后VAS 评分比较Table 1 Comparison of VAS scores before and after treatment in the two groups

注：与本组治疗前后比较，*P<0.05；与对照组同期比较，#P<0.05

2.2 两组患者Harris 髋关节指数评分和骨折愈合时间比较

治疗后3个月时，治疗组患者Harris 髋关节指数评分高于对照组(P<0.05)；治疗后6个月时，治疗组患者Harris 髋关节指数评分明显高于对照组(P<0.05)。骨折愈合时间短于对照组(P<0.05)。两组患者Harris 髋关节指数评分值和骨折愈合时间，见表2。

2.3 两组患者手术前后骨密度值比较

术前两组患者骨密度值经比较其差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后3个月和6个月，观察组患者骨密度值高于对照组(P<0.05)。两组患者药物治疗前后骨密度测得值，见表3。

表2 两组治疗后Harris评分及骨折愈合时间比较Table 2 Comparison of Harris score after treatment and fracture healing time between

注:与本组治疗前后比较,*P<0.05；与对照组同期比较，#P<0.05

表3 两组治疗后骨密度比较Table 3 Comparison of bone mineral density after treatment between the two groups

注:与本组治疗前后比较,*P<0.05；与对照组同期比较，#P<0.05

3 讨论

本研究中选取68位骨质疏松合并GardenⅠ股骨颈骨折的患者，通过保守治疗，同时两组都进行对症及补充维生素D和钙的基础治疗；治疗组在对照组的基础上加用甲状旁腺激素联合鲑鱼降钙素治疗，通过VAS评分、Harris 髋关节指数评分、骨折愈合时间及髋部和腰椎骨密度的比较，研究结果表明，相对对照组，间断使用甲状旁腺激素联合鲑鱼降钙素有助于快速降低患者VAS评分，增加Harris评分，增加骨折愈合速度及髋部和腰椎骨密度，这些结果显示老年骨质疏松合并GardenⅠ股骨颈骨折患者，保守治疗结合甲状旁腺激素联合鲑鱼降钙素治疗是一种加速骨折愈合及功能康复，增加患者骨密度，对患者骨折预后有着积极作用的一种临床可行性较高治疗方法。

正常骨组织的代谢主要以骨重建形式进行，在调节激素和局部细胞因子等协同作用下，不断吸收旧骨，生长新骨，周而复始，循环进行，形成了体内骨骼相对稳定状态。由于多种复杂的机制作用下，破骨细胞介导的骨吸收相对增强，或者成骨细胞介导的骨形成相对减弱，使骨净吸收增加，骨微结构紊乱，最终导致骨质疏松症发生。PTH 对成骨细胞和破骨细胞功能的平衡调节来治疗骨质疏松。成骨细胞受 PTH 刺激后释放多种介质，包括胰岛素样生长因子Ⅰ、转化生长因子β(TGF-β)、白细胞介素 6(IL-6)、前列腺素 (PG) 类，这些细胞因子会促进成骨；同时PTH也可以直接作用于破骨细胞，PTH对成骨细胞分泌众多细胞因子的精细调节，加上对破骨细胞的直接作用，才得以发挥促成骨和破骨的双重效应[3]。PTH不同于以往的骨吸收抑制剂，是基于骨重建和骨塑建的骨形成，增加骨量，改善骨结构。PTH不仅可以增加骨小梁和骨皮质的厚度及骨的机械强度，还能增加绝经后骨质疏松症妇女腰椎面积骨密度，升高骨转换指标[4-5]。

骨质疏松症既有骨量的变化，又有骨质量的改变。降钙素是甲状腺内的滤泡旁细胞分泌的一种32 肽激素，是人体调节骨钙代谢的一种内源性激素，其在人体内的分泌和储备功能随增龄而逐渐下降。降钙素对骨的作用是抑制破骨细胞的活性和增生，从而抑制骨吸收，降低骨转换率；直接作用成骨细胞促进骨形成，有效增加骨钙含量，改善骨结构[6]。鲑鱼降钙素不仅能降低骨转换等，并且在维持骨小梁的正常形态方面起重要作用，以确保骨的质量[7]。鲑鱼降钙素对骨质疏松性椎体骨折的愈合也有较好的疗效[8-9]，鲑鱼降钙素可以改善骨的代谢、促进骨折愈合、减轻腰背痛及改变血液生化。在骨质疏松骨折愈合的早期，降钙素能抑制Ⅲ型胶原 mRNA 的表达，防止过度炎性反应。在骨折愈合晚期，降钙素能促进成骨细胞Ⅰ型胶原 mRNA 的表达，抑制Ⅱ型胶原 mRNA 表达，从而促进软骨性骨痂向骨性骨痂转换，促进骨形成[10]。

本研究中联用甲状旁腺激素和降钙素来干预疗骨质疏松骨折，相对对照组，治疗组患者有着较低的VAS评分，较高的Harris评分，较快骨折愈合速度及较高的髋部和腰椎骨密度。我们认为主要有几点原因：①PTH及降钙素可以加速骨折的愈合，同时增加局部的骨量，使患者疼痛明显减轻，因此VAS评分、Harris 评分中疼痛项得到改善；②疼痛得到改善后，患者活动增加，进一步影响Harris 评分，同时活动会改善患者骨质疏松情况，也会影响到VAS评分；③PTH及降钙素对骨质疏松本身的治疗，也会影响到VAS评分、Harris 评分，同时PTH可以促进局部血管形成[11]，进一步促进骨折愈合。因此，治疗组各项指标明显优于对照组，同时，骨密度增加对再次骨折的预防有积极的作用。

当然，本研究也有其不足之处，首先，患者数量较少，其随访时间较短，适当的增加样本量及延长随访时间很有必要；其次，我们这项研究只在一家医院实行，研究的内容较局限；最后，药物剂量是否最佳有着重要的影响，具体结果的可行的需要进一步证实。但是总的来说PTH联合降钙素结合保守治疗老年骨质疏松合并GardenⅠ股骨颈骨折是一种切实可行的方法，安全有效，值得临床推广。