中药熏洗联合西药治疗寒湿痹阻型膝骨关节炎的临床观察

王涛 王钢 王佳 田杰祥 杨芳 王丽琴 刘海龙

甘肃中医药大学附属医院风湿骨病科，甘肃 兰州 730020

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是一种以关节软骨损害为主，并累计整个关节组织的最常见的关节疾病，以关节疼痛、肿胀、活动受限为主要症状，最终发生关节软骨退变、断裂、溃疡及整个关节面的损害。[1]。该病好发于中老年人，40岁以上的人群患病率约为46.3%，而60岁以上人群的患病率是40岁人群的1倍，严重影响了人们的生活生存质量。目前，西医对骨关节炎尚无令人满意的治疗手段[2]，其使用的非甾体抗炎药可以缓解骨关节的炎症，减轻关节疼痛，但不能有效阻止骨关节炎的发展，长期使用不但可导致关节软骨的损伤，而且会产生严重的胃肠道不良反应[3]。氨基葡萄糖作为关节软骨保护剂而被广泛的应用于骨关节炎的治疗中。虽然取得一定的疗效，但是近年来众多膝骨关节炎的临床研究显示，针对膝骨关节炎的病因进行中西医结合的综合疗法可以明显缓解患者关节疼痛，改善患者关节功能，其临床疗效明显优于单一的治疗方法[4-5]。笔者师从甘肃省名中医王钢教授，以中医辨证论治理论为指导，采用中药熏洗联合盐酸氨基葡萄糖胶囊治疗膝骨关节炎，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料

选择2015年3月至 2016年3月甘肃中医药大学附属医院门诊的膝骨关节炎患者60例，根据随机数字表法分为治疗组和对照组各30例。患者单侧关节发病入组，若两侧关节均发病，则选取较重一侧入组。治疗组中男8例，女22例; 年龄42～57岁，平均 51.1±6.1岁; 病程1～9年，平均病程3.6±2.8年。对照组中男9，女21例; 年龄43～56岁，平均 50.2±5.8岁; 病程9个月～10年，平均病程 3.7±2. 6年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0. 05)，具有可比性。

1. 2 诊断标准

西医诊断标准：参照中华医学会风湿病学分会颁布的《骨关节炎诊断及治疗指南》[6]中的膝骨关节炎诊断标准。

中医辨证标准：参照国家中医药管理局医政司颁布的《22个专业95个病种中医诊疗方案》[7]中的寒湿痹阻证的诊断标准。

1. 3 纳入标准

① 符合西医诊断标准及中医辨证分型标准； ②年龄40～60岁，病程为0. 5～10年； ③签署知情同意书，自愿接受6周治疗和相关检查；④ 治疗前1周内未服用过非甾体抗炎药及与治疗药同等功效的中药制剂。

1.4 排除标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[11]①不符西医诊断标准，中医辨证不属于寒湿痹阻证者②伴有其它疾病影响到关节者，如牛皮癣、梅毒性神经病、褐黄病、代谢性骨病、急性创伤等; ③ 妊娠或哺乳期妇女、正准备妊娠的妇女、精神病患者; ④过敏体质者或曾经对萘普生缓释胶囊等过敏者; ⑤合并心、脑、肝、肾、造血系统和内分泌系统等严重疾病者；⑥病情危重，难以对治疗的有效性和安全性做出正确评价者。

1.5 意外情况处理

1.5.1烫伤

立即停止薰洗，进行对症处理，防止疮面感染。

1.5.2过敏

皮肤出现皮疹或有瘙痒症状，停止用药。严重者可用抗过敏药物处理。

1.6 方法

1.6.1治疗方法

基础治疗: 两组均给予盐酸氨基葡萄糖胶囊(江苏正大清江制药有限公司生产，0.75g/粒，国药准字H20060647) 口服，每次0.75 g，每日2次，治疗6周。

对照组加用萘普生缓释胶囊(江苏恩华药业股份有限公司生产，0.25 g/粒，国药准字H10960018)口服，每次0.5 g，每日1次，治疗6周。

治疗组加用健步通络熏洗方熏洗治疗，具体处方如下：制川乌20 g、独活25 g、牛膝15 g、川芎20 g、杜仲15 g、伸筋草15 g、木瓜12 g、土鳖虫15 g、乌梢蛇15 g、威灵仙15 g、甘草10 g。将装有以上药物的纱布袋在大号不锈钢锅中用3000 mL水浸泡30分钟，然后用文火煎煮40分钟，再将药液倒入多功能电脑中药熏蒸治疗仪(DXZ-1,吉林省亮达医疗器械有限公司)的高压蒸汽容器内，患者将双膝放入熏蒸治疗仪中进行熏洗治疗，1次/日，每周熏洗5次，治疗6周。

1.6.2观察指标及方法

1.6.2.1安全性指标：检查患者生命体征、血、尿、粪常规、肝功能、肾功能、心电图及双膝X线检查，于治疗前后各检测1 次。

1.6.2.2疗效性指标：观察两组患者治疗前后膝关节疼痛程度、肿胀程度、关节功能评分、血清TNF-α、IL-1、TGF-β水平变化情况。

疼痛评分采用视觉模拟评分法(VAS)[8]，按照患者主观感受进行0～10分评分，评分越高表示疼痛越严重、越难以耐受。

肿胀度: 测量膝关节周径，以髌骨中点绕膝关节1周所得值为膝关节周径[9]。

关节功能评分采用国际关节炎的评分标准 lequesne 指数[10]，评分内容包括休息时痛、运动时痛、关节压痛、关节肿胀、关节晨僵及行走能力6项，采用0～3分法计分，评分越高表示关节功能越差。

血清TNF-α、IL-1、TGF-β水平测定，由甘肃中医药大学附属医院检验科协助检测。

1.6.2.3不良反应：根据患者是否出现过敏、恶心、呕吐、胃脘痛、腹痛腹泻等，并根据其严重程度进行分级，1级: 安全，无任何不良反应; 2级: 比较安全，有不良反应，但不需作，任何处理可继续给药; 3级: 有中等程度的不良反应，作处理后可继续给药; 4级: 因不良反应中止试验。

1.7 疗效评定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[11]拟定，临床控制：疼痛等症状消失，关节活动正常，症状积分减少≥95%，X 线显示正常；显效： 疼痛等症状消失，关节活动不受限，70%≤症状积分减少<95%，X线显示明显好转；有效： 疼痛等症状基本消除，关节活动轻度受限，30%≤症状积分减少<70%，X线显示有好转; 无效: 疼痛等症状与关节活动无明显改善，症状积分减少<30%，X 线显示无改变。症状积分减少=(治疗前积分-治疗后积分) /治疗前积分×100%。

1.8 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗组显效13例(43.3%)，有效15例(50.0%)，无效2例(6.7%)总有效率93.3%；对照组显效14例(46.7%)，有效13例(43.3%)，无效3例(10.0%)总有效率90.0%，两组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较 [例 (%)]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups [cases (%)]

2.2 两组患者治疗前后膝关节疼痛程度比较

两组患者治疗后VAS评分均明显降低，差异有统计学意义(P<0. 05)；治疗后两组VAS评分比较，差异无统计学意义 (P>0. 05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后 VAS评分比较 (分，Table 2 Comparison VAS score in the two groups of patients before and after treatment

注：与对照组比较*P>0.05；与同组治疗前后比较，#P<0.05

2.3 两组患者治疗前后膝关节周径比较

两组患者治疗后膝关节周径均明显减小 (P<0.05); 治疗后两组间患者膝关节周径比较，差异无统计学意义 (P>0.05)。见表3。

表3 两组膝骨关节炎患者治疗前后膝关节周径比较Table 3 Comparison of knee circumference in the two groups of knee osteoarthritis patients before and after treatment

注：与对照组比较*P>0.05; 与同组治疗前后比较，#P<0.05

2.4 患者治疗前后关节功能评分比较

两组患者治疗后关节功能评分与治疗前相比均明显降低 (P<0.05); 治疗后两组关节功能评分比较，差异无统计学意义 (P>0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后关节功能评分比较(分，Table 4 Comparison of joint function score in the two groups of patients before and after

注：与对照组比较*P>0.05；与同组治疗前后比较，#P<0.05

2.5 两组 TNF-α、IL-1、TGF-β指标变化比较

治疗前两组在TNF-α、IL-1、TGF-β指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)具有可比性；治疗后治疗组血清中TNF-α、IL-1较对照组下降，两组比较差异有显著性意义(P<0.05)，治疗组血清中TGF-β较对照组上升，差异有显著性意义(P<0. 05)。见表5。

表5 两组治疗前后TNF-α、IL-1、TGF-β 比较Table 5 Comparison of TNF-α, IL-1, TGF-β in the two groups before and after treatment

注：组内治疗前后比较，#P<0.05；两组间治疗后比较，▲P<0.05

2.6 安全性评价

治疗过程中，治疗组未出现明显不良反应，对照组组有6 例出现胃脘部不适及轻度腹泻，其安全级别均为 3 级。经对症处理后均可继续给药。

3 讨论

膝骨关节炎属于中医学“骨痹”范畴。引起该病发生的原因多为正气不足、卫外不固，或先天禀赋不足，风寒湿热之邪乘虚侵袭，导致气血运行不畅，痹阻筋脉、肌肉、关节，经络不通，不通则痛，故发生疼痛、肿胀麻木，或肢体活动不灵。王钢教授根据多年的临床经验，结合西北地区的特点，认为寒湿痹阻型膝骨关节炎的发病率较高，其临床表现多为：膝关节酸痛，或关节局部肿胀，屈伸不利，局部畏寒，皮色不红，触之不热，活动时疼痛加重，或腰膝酸软，四肢乏力，大便溏薄，小便清长，舌淡胖，苔白腻或白滑，脉弦紧。

中药熏洗的治疗方法是一种体现中医学中的“内病外治”、“由表透里”思想的一种治疗手段。通过熏洗使皮毛腠理开泄，药物可以直达病所驱散外邪。中药熏洗使得药物不与肝脏、胃等脏器接触，因而无药物的首过效应，具有毒副作用小的优点。此外，中药熏洗不但能使药物发挥其作用，而且还能产生热疗效应。药物加热后就会产生热能，可以扩张局部的毛细血管，改善局部微循环障碍，从而可以促进局部血液循环及药物的吸收和扩散[12]。健步通络熏洗方是王钢教授治疗膝骨关节炎的的经验方，方中制川乌具有祛风除湿，温经止痛之功，正如《长沙药解》中记载“其性疏利迅速，开通关腠，驱逐寒湿之力甚捷”。独活善治下肢风寒湿痹证，具有散寒除湿、通络止痛的功效，两药为君药共凑祛寒止痛之功。臣药为：川牛膝、川芎、伸筋草、土鳖虫。其中川牛膝具有通络活血、祛风除湿、通利关节之功效；川芎祛风除湿，活血化瘀止痛；伸筋草有祛风散寒，舒筋通络的功效，可治疗风寒湿痹证之关节酸痛及屈伸不利等症状；土鳖虫有破血逐瘀、续筋接骨的功效。佐药为：乌梢蛇、杜仲、木瓜、威灵仙。乌梢蛇也可祛风通络、止痉止痛；杜仲可补益肝肾，强筋壮骨；木瓜可以舒筋活络；威灵仙能疏风燥湿、活血止痛。方中甘草不仅可调和诸药性能，又可解毒、缓急止痛为使药。诸药合用共奏温经散寒除湿，活血通络止痛之效。

骨关节炎的发生与TNF-α、IL-1等致炎因子有密切的关系，TNF-α主要是促进致炎因子的级联反应，TNF-α和IL-1可以诱导大量的炎症因子的分泌，从而造成关节炎症的产生，进一步破坏关节软骨[13-14]。TGF-β是一种多功能细胞调节因子，可以调节细胞增殖、分化、基质合成等，在维持和稳定软骨细胞和软骨内在的平衡关系的过程中起到重要的调控作用。研究结果显示，健步通络熏洗方熏洗在缓解膝关节疼痛、肿胀，改善膝关节功能方面与萘普生缓释胶囊疗效相当，但在抑制炎症因子TNF-α、IL-1方面优于对照组，由此可见：健步通络熏洗液可以通过抑制炎因子TNF-α、IL-1 的表达从而起到抑制KOA的炎症、减轻疼痛作用。同时，治疗组KOA患者血清中 TGF-β的表达明显增高，可以推断健步通络熏洗液可以通过促进TGF-β的表达发挥修复、维持和稳定关节软骨的作用。

综上所述，健步通络熏洗方熏洗治疗膝骨关节炎疗效与萘普生缓释胶囊相当，且安全性良好，可避免长期服用西药所带来的副作用，减少不良反应，值得临床推广应用。