“三理”诊疗模式评估手册的编制及其在心血管内科的应用

李丽 苏连轩 张冠男 朱润瑞

(郑州市第九人民医院 河南 郑州 450053)

·卫生管理·

“三理”诊疗模式评估手册的编制及其在心血管内科的应用

李丽 苏连轩 张冠男 朱润瑞

(郑州市第九人民医院 河南 郑州 450053)

目的 编制“三理”诊疗模式评估手册，并检验其在心血管内科应用的信效度。方法 查阅文献、资料搜集和专家咨询的基础上编制“三理”诊疗模式评估手册，选取郑州2所综合医院心血管内科2014年9—12月18岁及以上的住院患者200例，采用SPSS 21.0统计学软件进行信效度检验。结果 “三理”诊疗模式评估手册包含精神症状、生活方式、社会境遇、A型行为4个量表；各量表的Cronbach’s α系数分别为0.709、0.718、0.672、0.843；重测信度分别为0.908、0.949、0.914、0.980；精神症状、生活方式、社会境遇量表因子累计方差贡献率分别为91.03%、90.62%、79.21%。结论 “三理”诊疗评估模式在临床中具有良好的信效度，可对心血管患者做出全面评估并应用于临床。

“三理”诊疗模式；心血管疾病患者；精神症状；生活方式；社会境遇；A型行为

1977年美国的Engel教授提出了“生物-心理-社会医学模式”的概念，认为疾病的发生、发展、转归过程都受到心理因素和社会因素的影响，人需要作为具有社会性的一个整体被对待[1-2]。国内外学者在医学模式转变的道路上做出了积极尝试。我国心血管教授胡大一于1995年首先提出了“双心医学”理念，并进行实践。国内外众多学者也对各种心理疗法在心血管疾病康复中的效果进行了研究，发现心理疗法对提高心血管疾病临床疗效有一定的帮助[3-5]。

目前国内因各种原因的限制医疗模式仍停留在纯生物医学模式，对于医学模式转变的研究多停留在理论层面，实践层面的探索相对缺乏[6]。该模式的实施缺乏相应的临床评估系统和规范可行的操作系统。鉴于此，尝试在心血管内科建立可操作的生理-心理社会-伦理综合诊疗模式，简称为“三理”诊疗模式，有针对性地应对综合模式实践中遇到的困难。通过该诊疗模式的建立和实施，提升多维度的诊疗水平，从而达到较好的治疗效果。

1 研究方法

1.1 手册的编制

1.1.1 理论依据及题目来源 通过查阅文献法，在以往研究中发现精神心理问题、生活方式不良、受社会境遇的负性影响、A型行为倾向等在心血管疾病患者中出现的比例更大，且与患者心血管疾病的发生、发展有着密切联系。在参考“DSM-V横断面症状评估量表”、《中国心血管病预防指南》、《中国高血压防治指南》、“A型行为量表”等的基础上，结合心血管科临床专家、心理学专家、统计学专家的咨询结果和以往研究结果，编制《“三理”诊疗模式评估手册》。

1.1.2 手册结构和适用范围 手册包括“三理诊疗模式评估问卷”和“三理诊疗模式评估指标手册”两部分。在评估指标手册中，对问卷涉及概念进行了界定，对评分标准进行了详细描述。评估实施前需要对评分者进行培训，使其充分熟悉评估指标手册的内容和使用方法。问卷仅用于对疾病相关问题的筛查，不可用于诊断。

根据以往研究结果和临床专家经验，将评估问卷的主要结构确定为精神症状、生活方式、社会境遇、A型人格等4个部分，用于评估18岁及以上的心血管疾病患者。根据临床实习经验和医护人员经验，自评问卷在临床非精神科中的实施过程会受到诊疗时间、患者配合度和社会期待效应等问题的影响，造成评估结果的真实性出现偏差。因此，“三理”诊疗模式的评估部分采用他评的形式，并根据条目内涵将专业术语进行“通俗化表达”的转换，即转换为日常用语，旨在尽量靠近临床问诊模式，将对患者的评估贯穿于诊疗的病史采集过程中，提高评估过程的可行性与评估结果的真实性。评估平均耗时为15 min，评分者可根据具体情况灵活掌握，一般不超过30 min。

1.1.3 各量表结构及评分 将DSM-V中“横断面症状评估量表”翻译为中文，根据评估手册内容删除“睡眠障碍”“个性和社会功能”“物质依赖”等3个维度，以避免出现重复，并将描述性内容转换成日常的通俗问句，形成问卷的“精神症状”部分。该部分包含抑郁、易激惹、躁狂、焦虑、躯体化、精神病性、自杀倾向、记忆障碍、强迫、分离障碍等10个维度，共17个条目，采用1～5分的5级评分，1分代表完全没有/一点没出现，5分代表严重，已无法完成日常事务/几乎每天，评估患者过去2周内精神症状出现的频率或造成困扰的程度。因子分为该因子下条目的平均得分，总分为各因子分之和，单个题目评分≥2分、因子分>1分、总分>10分均可视为阳性，分数越高表示精神症状越明显。

根据《中国心血管病预防指南》、《中国高血压防治指南》及以往研究结果编制问卷的“生活方式”部分，该部分包含BMI、钠盐摄入、合理膳食、运动、睡眠、饮酒、吸烟等7个部分的内容，共17个条目。其中，是非题采用“1分”与“2分”的类别记分，运动、饮酒/饮酒量采用1～3分的3级评分、吸烟/吸烟史采用1～4分的4级评分，其余部分采用1～5分的5级评分，用于评估患者本次发病前惯有的生活方式。因子分为该因子下条目的平均得分，总分为各因子分之和，为与其他5级评分因子可比较，将非5级评分的因子进行转换后再计入总分。BMI因子分≥2分、钠盐摄入因子分≥3分、合理膳食因子分>2分、运动因子分为3分、睡眠因子分≥3分、饮酒/吸烟因子分≥1分、总分>9分可是为阳性，分数越高表示生活方式问题明显。

根据以往研究和临床专家经验，“社会境遇”部分分为人际关系、社会压力、生活事件等3个因子，共5个条目，采用1～5分的5级评分，用于评估患者本次发病前的社会境遇情况及其影响程度。人际关系指整体上人际关系的状况，不包含由突发事件引起的人际关系紧张或变动，包括家庭中的人际关系和家庭以外的人际关系等2个方面；社会压力包括工作压力和经济压力，重点考察社会压力对患者个人的情绪、生活造成的负面影响；生活事件是指日常生活、工作中，给个人带来负性心理影响的突发性事件，尤其指个人主观认为与患病相关的生活事件，并根据生活事件量表(LES)将生活事件归纳为家庭性事件、与社会环境有关的事件等9类，重点评估生活事件对患者个人的情绪、生活造成的负面影响。因子分为该因子下条目的平均得分，总分为各因子分之和，单个题目分≥3分、因子分>2分、总分>6分可视为阳性，分数越高表示个体受社会境遇影响越大。

根据A型行为的内涵，提取“时间紧迫感”和“竞争性”两个维度，编制问卷的“A型行为”部分。该部分采用1～5分的5级评分，着重考察患者在大多数时间里的行为习惯或思维倾向性，而非短期内由某些生活事件所致的暂时性或短期变化，包含2个条目，分别用来考察患者的时间紧迫感和竞争性。总分为两因子分之和，因子分≥3分、总分≥6分可视为阳性，分数越高表示个体A型行为倾向越严重。

1.2 手册的信效度检验

1.2.1 研究对象 在郑州2所综合性医院的心血管内科2014年9—12月的住院患者中，随机抽取200例年龄在18岁及以上的住院患者，根据《“三理”诊疗模式评估及指标手册》对其进行评估，回收有效问卷186份，有效率为93.0%。

1.2.2 评估过程 评估的实施由2名心理学研究生在充分熟悉评估手册的基础上进行。评分者在评估前须征得被试同意，并对被试信息严格执行保密原则。为保证2位评分者评分的一致性，研究初期由2名评分者共同对患者进行评估，各量表评分者信度均达到0.90。

1.3 统计工具 采用SPSS 21.0对数据进行项目分析和信效度检验。

2 结果

2.1 项目分析 采用题总相关和因子总分相关分析对量表进行项目分析。分别对各量表题目分与量表总分进行相关分析，结果显示，精神症状量表中除分离障碍未见阳性，其余维度与精神症状总分均呈显著正相关；生活方式量表中，蛋类饮食得分与生活方式总分相关不显著，其余各题得分与总分均呈显著正相关，其中运动和睡眠两项与总分的相关系数低于0.3；社会境遇量表中，各维度与社会境遇总分均显著正相关。A型行为量表中，各维度与A型行为总分显著正相关。见表1、2、3、4。

表1 精神症状因子分与量表总分的相关关系

表2 生活方式因子分与量表总分的相关关系

表3 社会境遇因子分与量表总分的相关关系

表4 A型行为因子分与量表总分的相关关系

2.2 信度分析

2.2.1 同质性信度 采用Cronbach’s α系数对各量表进行同质性信度检验，各量表的同质性信度均达到或接近0.7。见表5。

表5 同质性信度

2.2.2 重测信度 对入组患者中住院周期达到14 d的105例患者，于初次测量后的2周进行重测，并对2次测量总分进行相关性分析，4个量表总分均显著正相关。见表6。

表6 重测信度

2.3 效度分析 量表手册的编制基于DSM-V、《中国心血管病预防指南》、《中国高血压防治指南》及前人研究结果，结合心理学专家、统计学专家、临床心血管科专家的建议与评定，具有良好的内容效度。

对各量表的探索性因素分析结果显示，精神症状、生活方式、社会境遇、A型行为量表的KMO值分别为0.712，0.788，0.689，0.500，除A型行为量表外，其他量表KMO值达到或接近0.7，各量表Bartlett球形检验值分别为1 167.90，663.83，134.53，137.50(P<0.01)，除A型行为量表外其他量表可进行因素分析。采用主成分分析法，用最大方差法对结果进行正交旋转，结果显示精神症状量表提取的9个因子累计方差贡献率为91.03%，生活方式量表提取的5个因子累计方差贡献率为90.62%，社会境遇量表提取的3个因子累计方差贡献率为79.21%，各量表因子与原问卷基本一致。

3 讨论

对各量表的项目分析发现，精神症状量表中分离障碍一维度未见阳性，生活方式量表中的蛋类饮食维度与总分相关不显著，运动和睡眠维度与总分的相关系数低于0.3，蛋类饮食、运动、睡眠与心血管疾病的关系还需要进一步的理论支持和实证探讨。因此将分离障碍题目剔除，蛋类饮食、运动、睡眠题目改为类别变量且不计入总分后，各量表中因子得分与各总分之间均显著相关。调整后的量表精神症状总分>9分、生活方式总分>5分可视为阳性，其余阳性标准不变。

各量表的Cronbach’s α系数均达到或接近0.7，表明量表具有良好的内部一致性。各量表2周重测结果的相关系数均在0.9以上，表明量表具有重测信度。同时，量表的编制基于现有理论、以往研究结果，并结合了心理学专家、统计学专家、临床心血管科专家的建议与评定，具有良好的内容效度；量表的内部一致性良好，因素分析显示精神症状、生活方式、社会境遇量表的结构效度良好。

自编“三理”诊疗模式评估手册包含的精神症状、生活方式、社会境遇、A型行为4个量表，具有良好的同质性信度、重测信度，内容效度和结构效度，可对心血管患者做出全面评估并应用于临床。

[1] Adler R H.Engel’s biopsychosocial model is still relevant today[J].J Psychosom Res,2009,67(6):607-611.

[2] Engel G L.The need for a new medical model:a challenge for biomedicine[J].Science,1977,196(4286):129-136.

[3] 胜利,胡大一.综合医院如何识别精神疾患—以双心门诊服务为例[J].医学与哲学,2012,33(22):1-3,79.

[4] 胡大一.如何在心脏中心开展“双心”服务[J].中华心血管病杂志,2013,41(8):633.

[5] 冷敏,姜少燕,刘爱敏,等.“双心医学”模式在心肌梗塞伴情绪障碍病人中的应用[J].心血管康复医学杂志,2011,20(3):211-214.[6] 廖绮霞.生物-心理-社会—伦理医学模式的探讨[J].卫生软科学,2013,(1):22-23.

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.13.023

2017-03-12)