掌背动脉逆行岛状皮瓣修复手指软组织缺损

许 刚 张长春 朱 坤 韩仲兵

蚌埠医学院第一附属医院骨科 安徽蚌埠 233004

掌背动脉逆行岛状皮瓣修复手指软组织缺损

许 刚 张长春 朱 坤 韩仲兵

蚌埠医学院第一附属医院骨科 安徽蚌埠 233004

①目的 研究掌背动脉逆行岛状皮瓣修复手指软组织缺损的临床疗效及手术安全性。②方法 收集我院2014年7月～2016年9月采用掌背动脉逆行岛状皮瓣修复手指软组织缺损的病例14例，其中男9例，女5例，年龄12～62岁，均为手指中或近节软组织损伤,其中挤压伤7例，锐器伤5例，火器伤2例。术后随访观察手指皮瓣成活及功能恢复情况。③结果 6个月后随访，14例患者手指皮瓣全部成活，皮瓣颜色、质地较周围皮肤无明显差异，手指运动、感觉功能恢复正常。④结论 掌背动脉逆行岛状皮瓣修复手指软组织缺损，手术成功率高，临床疗效较满意。

掌背动脉 皮瓣 软组织缺损 修复

手在人类的日常生活中有重要作用，由于缺少衣物的保护，手受伤概率较大。手指软组织缺损后，以往临床上多采用交臂带蒂皮瓣、腹部带蒂皮瓣等手术方式修复，但术后外观较差、疗程较长、需要二次手术等不足限制了其应用。手背部皮肤质地好，厚度适宜，并有掌背神经及伸指肌腱等，是优良的皮肤供区。我院开展了掌背动脉逆行岛状皮瓣治疗手指软组织缺损损伤，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选自我院2014年7月～2016年9月用掌背动脉逆行岛状皮瓣治疗手指软组织缺损14例患者，其中男9例，女5例，年龄12～62岁，平均31岁，均为手指中或近节软组织损伤，且伴有肌腱、神经等组织外露(图1a、2a)。其中示指6例、中指4例、环指4例，挤压伤7例、锐器伤5例、火器伤2例。软组织缺损面积：1.2cm×1.8cm～5.2cm×2.6cm。

1.2 方法

1.2.1 皮瓣的设计 根据缺损处的位置、面积和周长，再设计选取掌背动脉逆行岛状皮瓣(图1a、2b)。

轴心线：即掌背动脉在体表的走形线，第1掌背动脉轴心线位于示指近节指骨基底部和第2掌骨连线的桡侧缘，而第2、3、4掌背动脉轴心线位于指蹼皮肤游离缘中点向手背的垂直线。

旋转轴点：即掌背动脉穿支与皮瓣的结合点，位于距指蹼皮肤游离缘1.5cm处，此处吻合支汇入指掌侧总动脉。

皮瓣的切取：远端至指蹼皮肤，近端至腕背横纹，两侧至轴心线外2.5cm都是皮瓣选取的安全范围。外科分离平面位于深筋膜与伸肌肌腱腱周组织之间。一般将皮瓣设计为椭圆形。

1.2.2 手术操作 患肢臂丛神经麻醉后，上止血带，不驱血，根据预先皮瓣的设计沿轴心线切开皮肤、皮下组织和深筋膜，在伸肌腱的深面分离出掌背动、静脉，保留1.0cm宽的深筋膜蒂。再向近端切开皮瓣处皮肤、皮下组织和深筋膜，在伸肌腱腱周组织与骨间背侧肌之间钝性分离，切断皮瓣深面的掌背神经，留取2.0cm神经断端以备与受区神经吻合。如受区肌腱有缺损，可切取皮瓣深面1/2肌腱以备肌腱移植，注意保护皮瓣与肌腱的连接完整。皮瓣完全分离后，夹闭掌背动脉起点，松止血带，待皮瓣颜色红润、毛细血管反应正常后结扎离断掌背动静脉起点，然后将旋转轴点逆行旋转180°，皮瓣经皮下隧道覆盖手指软组织缺损区，再将皮瓣内的掌背神经与受区指固有神经吻合，重建皮瓣皮肤的感觉功能；将皮瓣内的伸肌腱与供区的缺损肌腱吻合，重建手指的运动功能。最后缝合皮瓣与受区的皮肤，供区的面积较大时可予以植皮，创面较小时可直接缝合(图1b、2c)。

注： 1a：术前左手示指中、近节软组织缺损外观及皮瓣设计；1b：术后手指外观；1c：术后一周手指外观。

图1 典型病例图片

1.2.3 术后处理 术后石膏托将手固定于功能位，抬高患肢，按时换药，每天观察皮瓣血液循环情况，并给与抗炎、活血消肿等药物对症治疗(图1c)。2周后拆线，4周后拆除石膏进行手指功能锻炼。

2 结果

本组14例患者术后皮瓣全部成活，6个月后随访，14例患者手指皮瓣全部成活，皮瓣颜色、质地较周围皮肤无明显差异(图2d)，手指运动、感觉功能恢复正常(图2e)。

注：2a：术前右手环指近节软组织缺损伴肌腱、指骨外露；2b：术前皮瓣设计；2c：术后手指外观；2d：术后6个月随访，患指皮肤颜色、外观令人满意；2e：术后6个月随访，患指运动功能恢复良好。

图2 典型病例图片

3 讨论

3.1 掌背动脉逆行岛状皮瓣的解剖学基础 掌背动脉数目、位置较恒定，位于手背指伸肌腱与骨间背侧肌之间，共有4条，第1掌背动脉大多由桡动脉走行至腕部向远端发出，部分由桡动脉的腕背部分支发出[1～3]，而第2～4掌背动脉是由掌深弓的穿支向手背穿过掌骨，走行于骨间背侧肌的浅面，与手背动脉网的交通支吻合形成的[4,5]。掌背动脉向远端行走至指蹼处分为3条重要的分支，即两条指背动脉和一条指蹼动脉。两条指背动脉继续向远端手指走行供应手指血供，而指蹼动脉向掌侧走行与掌侧总动脉相连，也即掌背动脉与掌侧总动脉的吻合支。指蹼动脉长11～14mm,它的恒定存在决定了手术的可操作性，因为它可以逆行向掌背动脉供血，故术中可离断掌背动脉的近端，通过掌侧总动脉经指蹼动脉至掌背动脉远端向逆行皮瓣供血。这为掌背动脉逆行岛状皮瓣的设计提供了解剖学基础[6]。

3.2 掌背动脉逆行岛状皮瓣修复手指软组织缺损的手术适应证及优缺点

3.2.1 适应证 ①复杂的手外伤导致的手指软组织缺损伴或不伴有肌腱、骨骼外露[7]。②可根据受区需要，单独作逆行皮瓣、带血运的掌骨瓣、伸肌腱、掌背神经移位术或复合组织移位术[8]。③由于移位的皮瓣血运好，抗感染能力强，且无血管栓塞的风险，故对于手指感染创面的修复应首选此种手术。④可用于手指的再造。

3.2.2 优点 ①掌背动脉解剖位置恒定，层次清晰，手术操作相对简单，且皮瓣血供丰富，不易坏死且抗感染能力强。②相比以往手术(如交臂带蒂皮瓣、腹部带蒂皮瓣等)，术后外观令人满意，皮瓣的质地、颜色及厚度与手指正常皮肤接近，且不需要二次手术断蒂。③掌背供皮区损伤小，一般可直接拉拢缝合，不需要植皮。④除了皮肤的修复，根据手指软组织区缺损情况，还可行其他多种组织的修复，如肌腱、指神经和指骨缺损的修复。

3.2.3 缺点 ①手背部会遗留疤痕，影响美观。②第2、3、4掌背动脉长度有限，皮瓣无法逆行转移到手指末节，因此手术仅适用于中、末节手指软组织缺损[7]。③皮瓣旋转时需切断掌背神经，术中与受区指神经吻合，初期大部分皮瓣感觉功能有所减退，但半年后感觉功能基本恢复正常[8]。

3.3 手术注意事项 ①术者应充分了解掌背的动脉解剖结构，并掌握精细的手外科技术，避免术中损伤掌背动脉造成手术失败。②术前应准确测量评估受损区面积，有无肌腱、神经损伤，以便皮瓣设计，如果受区有肌腱缺损可取供区部分肌腱也可取掌长肌肌腱进行移植。③术中游离皮瓣，在深筋膜与伸肌腱腱周组织之间钝性分离时，应边分离边间断缝合皮下组织和深筋膜边缘以防止撕脱。④在游离皮瓣血管蒂部时，应保留部分筋膜组织在蒂部周围，以防止牵拉损伤血管，也可增加静脉回流。血管蒂部应避免牵拉及过度扭转造成血管损伤或痉挛。⑤皮瓣转移时供区和受区之间可采用“明道”或“暗道”。“明道”术后发生血管蒂受压，皮瓣坏死几率较小，但组织损伤较大且影响术后美观，使用“明道”应注意缝合隧道时不应过紧，防止血管受压。“暗道”组织损伤小，术后美观，但发生血管蒂受压可能性相对较大，故皮下隧道应尽量扩大避免血管蒂受压，本组患者均采用“暗道”，但未发生血管蒂受压、皮瓣坏死。

综上所述，本研究14例患者接受掌背动脉逆行岛状皮瓣修复术，皮瓣全部成活，术后6个月复查患指外观、功能满意。此手术时间短、创伤小、成功率较高，值得推广应用。

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(2017-02-20 收稿)(库雪飞 编辑)

Retrograde dorsal metacarpal artery island flap in repairing soft tissue defects of fingers

XU Gang,ZHANG Changchun,ZHU Kun,et al

(Department of Orthopedics,The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College,Bengbu 233004,China)

Objective To investigate the clinical effect and surgical safety of retrograde dorsal metacarpal artery island flap in repairing soft tissue defects of fingers.Methods Clinical data of 14 patients with soft tissue defect fingers treated by retrograde dorsal metacarpal artery island flap in the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College from July 2014 to September 2016 were collected, including 9 male and 5 female cases, aged from 12 to 62. These soft tissue defects were all at proximal or middle segment and accompanied by phalanx and tendon exposed, including crush injury in 7 cases, sharp injury in 5 cases, and firearm injury in 2 cases. Survival and functional recovery of finger skin flap were observed after operation.Results All 14 flaps survived with satisfactory effect six months after surgery.There were no significant differences in color and texture of repaired skin flaps compared with surrounding skins.Motor function and sensory function of these fingers returned to normal.Conclusion Surgery of retrograde dorsal metacarpal artery island flap in repairing soft tissue defects of fingers is of high success rate with clinical curative effect, which is worth popularizing and applying.

Dorsal metacarpal artery.Skin flap.Soft tissue defect.Repair

许 刚 (1986-)，男，硕士研究生。研究方向：创伤骨科。

张长春。

R 687

A

2095-2694(2017)04-310-04