青年缺血性脑卒中改良TOAST分型危险性因素回归分析

谭慧敏 郑兴荣 詹 桦

广州市增城区新塘医院内一科，广东 广州 511340

·论著 临床诊治·

青年缺血性脑卒中改良TOAST分型危险性因素回归分析

谭慧敏 郑兴荣 詹 桦

广州市增城区新塘医院内一科，广东 广州 511340

目的 探讨青年缺血性脑卒中改良TOAST分型危险性因素回归分析。方法 将我院神经内科2015-01—2016-12收治的青年缺血性脑卒中患者84例为研究对象，采用改良TOAST分型明确各亚型，收集青年缺血性脑卒中患者的相关资料，采用logistic回归分析模式了解改良TOAST分型下各亚型的相关危险性因素。结果 高Lp-PLA2[Exp(B)=4.116，95%CI：1.629-11.081(P<0.001)]、ApoB[(Exp(B)=3.335，95%CI：1.289～9.607(P<0.05)]、ApoA1 [Exp(B)=3.383，95%CI：1.162～8.428(P<0.001)]水平是青年脑梗死改良TOAST分型下AT的危险性因素；高ba-PWV[Exp(B)=4.100，95%CI：1.396 ～10.850]及心脏病[Exp(B)=5.371，95%CI：1.698～13.518]是青年脑梗死改良TOAST分型下CE的危险性因素，高Fpg[Exp(B)=4.039，95%CI：1.258～9.705]及高血压[Exp(B)=3.367，95%CI：1.182～8.501]是青年脑梗死改良TOAST分型下SAD的危险性因素(P<0.05)，未发现改良TOAST分型下的SOD、SUD的危险因子。结论 Lp-PLA2、ApoB、ApoA1、ba-PWV、心脏病Fpg及高血压可一定程度上协助青年缺血性脑卒中改良TOAST各亚型的辅助判断。

青年；缺血性脑卒中；改良TOAST分型；危险性因素

缺血性脑卒中可根据病因及病理学分为蛛网膜下腔出血(SAH)、脑出血(ICH)和缺血性脑卒中[1]。缺血性脑卒中的病理变化为脑内大动脉及小动脉硬化、狭窄。青年缺血性脑卒中指年龄18～45岁的年轻人发生的缺血性脑卒中，流行病学研究[2]显示，发达国家青年缺血性脑卒发病率约2.6%，发展中国家为19.0%～30.0%[3]。目前，国际上基于缺血性脑卒中病因学分型研究主要为经典TOAST分型，经典的TOAST分型将缺血性脑卒中分为心源性脑栓塞(CE) 、大动脉粥样硬化性卒中(LAA)、小动脉卒中/腔隙性梗死(SAO)、其他原因引发的缺血性卒中(OD)及原因不明的缺血性卒中(UND)，其分型依据为临床表现、梗死病灶影响及血管狭窄程度[4]。改良TOAST分型是在经典TOAST分型的基础上，由韩国学者2007年在欧洲神经病学期刊(EuropeanNeurology)上提出新的TOAST分型[5]，该分型方法完全抛弃了腔隙性梗死概念，明确了穿支动脉区域梗死病灶可以由大动脉硬化所引起，减少了被归纳为不明原因的比例。本研究分析了我院近年来收治的青年脑梗死患者改良TOAST分型下的相关危险因素，期望对青年脑梗死的分型诊断、治疗与预防提供指导，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取我院内一科2015-01—2016-12收治的青年缺血性脑卒中患者84例为研究对象，年龄18～45岁；发病时间≤72 h；经CT或MRI证实，符合2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南脑梗死诊断标准[6]。排除标准：经MRI或CT证实为脑出血或蛛网膜下腔出血；短暂性脑缺血发作。84例患者中男51例，女33例，年龄19～43(38.4±6.9)岁，合并高血压32例，糖尿病12例，饮酒34例，吸烟37例。按照改良TOAST分型分为AT 组(动脉粥样硬化性血栓形成型)36例(42.9%)，CE 组(心源性脑栓塞) 13 例(15.5%)，SAD组(小血管病变)17例(20.2%)，SOD组(其他原因所致的缺血性脑卒中)12例(14.3%)，SUD组(不明原因型)6例(7.1%)。

1．2 改良TOAST分型方法

1．2．1 动脉粥样硬化性血栓形成(ATherothrombosis，AT)：①患者临床症状及影像上的梗死病灶其对应的颅内外动脉均有硬化病变；②均至少存在一个系统性动脉粥样硬化证据，该证据包含：经食道心脏超声显示动脉弓有粥样硬化、血管造影提示伴有冠状动脉闭塞或外周动脉阻塞性疾病、相对应动脉以外的颅内外动脉有粥样硬化。当相对应的颅内外大动脉，如颈动脉、椎动脉、大脑前动脉、中动脉、后动脉有超过50%的狭窄，则视为动脉粥样硬化血栓形成。

1．2．2 心源性栓塞(Cardiogenic CErebral embolism，CE)：与经典的TOAST分型方法一致。

1．2．3 小血管病变(small artery dease，SAD)：①不考虑腔隙综合征的临床表现；②梗死病灶孤立且位于颅底或经脑功能穿支动脉支配区域，与其对应的颅内动脉无粥样硬化相关证据，相关病灶直径多数<2.0 cm，该分型需注意，并非脑梗死患者只要存在孤立的病灶即可诊断为SAD，必须有对应的血管狭窄或阻塞。若合并有系统性的动脉粥样硬化，则可诊断为AT型，若对应的血管有狭窄或阻塞，且无系统性动脉粥样硬化，则应归类为SUD型。

1．2．4 其他已知原因型(some other disease，SOD)该分型包含临床上少见的缺血性脑卒中原因，如血液高凝状态、其他血液性疾病、非粥样硬化血管病变，该分型必须排除CE、AT及SAD后方可确诊。

1．2．5 原因未明型(some unidentified disease，SUD)：该分型可细分为3个亚型，含2个以上病因，经检查仍为找到相关病因及由于完整的检查后仍旧无法查证病因。

1．3 方法 收集青年缺血性脑卒中患者的相关资料，如年龄、高血压史、空腹血糖(Fasting plasma glucose，FPG)、饮酒、吸烟史(戒烟3 a及以上属于不吸烟、吸烟1～19支/d、20～39支/d、≥40支/d 4个等级)、饮酒史(戒酒3 a以上属于无饮酒史，偶尔：每月饮酒<2次，经常：每月饮酒≥2次3个等级)、缺血性脑卒中家族史、近3个月服用易引发缺血性脑卒中相关药物(解热镇痛药、降压药、促凝血药、避孕药、利尿药等)、心脏病、肱-踝脉搏波传导速度(brachial-ankle pulse wave velocity，ba-PWV)、三酰甘油(TriacylglyCErol ，TG)、总胆固醇(Total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白(Low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白(High density lipoprotein cholesterol，HDL -C)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血肌酐(serum creATinine，SCr)、血尿酸(serum uric acid，SUA)及载脂蛋白(ApoA1、ApoB)、血浆磷脂酶A2(Lp-PLA2)水平。

2 结果

2．1 分类赋值方法 相关变量赋值方法见表1。

2．2 Logistic分析 以改良TOAST分型下的某分型作为变量1，其他均为变量0(如分析AT的相关危险性因素，则将AT赋值1，其余各型缺血性脑卒中赋值1)，进行二元Logistic回归分析。结果显示高Lp-PLA2、ApoB、ApoA1水平是青年脑梗死改良TOAST分型下AT的危险性因素(P<0.05)；高ba-PWV及心脏病是青年脑梗死改良TOAST分型下CE的危险性因素，高Fpg及高血压是青年脑梗死改良TOAST分型下SAD的危险性因素(P<0.05)，未发现改良TOAST分型下的SOD、SUD的危险因子。见表2、3、4。

表1 相关变量赋值方法

表2 AT危险性因素二元Logistic回归分析

表3 CE危险性因素二元Logistic回归分析

表4 SAD的危险性因素二元Logistic回归分析

3 讨论

目前，国际上对缺血性脑卒中分型系统最常见的为Orgl 10172治疗试验(trial of Orgl 10172 in acute stroke treATment，TOAST)分型，其后1991年的牛津郡社区卒中规划提出的(Oxfordshire community stroke projeet，OCSP)分型[7]。经典的TOAST分型强调了辅助检查的重要性，尤其是侧重于评估心脏及脑血管，认为脑血管不是单一病种，是一个综合征，不同分型与预后状况及复发率密切相关，其优点在于简单、广泛使用及易理解、记忆，随着影像学检查的不断深入，多年以来，国内外学者对经典TOAST分型的一致性判断仅为中等程度[8]，其存在的明显缺点有：(1)大动脉硬化诊断过于严格；(2)小动脉闭塞诊断过于宽松；(3)多种复合因素引发的缺血性脑卒中，临床症状、影像学检查作为TOAST分型判断依据存在一定的矛盾，而对于有矛盾的分型均归纳为不明原因型缺血性脑卒中，造成了SUD分型显著增加，导致各类研究结果造成明显的偏移，无法实现准确分类的目的。2007年韩国学者[5]提出了基于经典TOAST分型的改良TOAST分型，获得了较高的认可程度，其对经典TOAST分型的改动主要有：(1)提出了动脉粥样硬化血栓形成，认为动脉血栓硬化并不一定需伴有狭窄程度>50%才可确认，动脉粥样硬化狭窄>50%作为动脉硬化血栓形成的亚型；(2)小动脉病变中，抛弃了腔隙综合征的表现，弱化了梗死病灶的直径定义；(3)动脉弓粥样硬化斑引发的缺血性脑卒中，经典的TOAST分型未对其进行准确的定义，而在改良TOAST分型中将其归类为CE亚型。改良TOAST分型自应用后，缺血性脑卒中的SUD亚型比例显著减少。许晓辉等[9]认为，改良TOAST分型与OCSP分型均可提示病因，且OCSP分型下的完全前循环梗死在排除心源性栓塞后可提示为改良TOAST分型下的AT亚型，OCSP分型下的腔隙性梗死可提示SAD，OCSP分型下部分前循环梗死发生AT及CE的危险较高。

临床上对缺血性脑卒中危险性因素研究较多，形成较为统一的观点是，高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟均为缺血性脑卒中发病的危险性因素。王云霞等[10]的一项针对青年脑梗死危险性因素的回归分析显示，高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、酗酒、肥胖、口服避孕药、心理应激是青年脑梗死发病的独立因子，目前临床上对青年脑梗死不同TOAST分型下各亚型的危险性因素研究较少，林鑫江等[11]对经典TOAST分型下危险因素(高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟、饮酒)暴露率比较后认为，高血压是小动脉闭塞型的危险性因素。本文对青年缺血性脑卒中采用改良TOAST分型，分别对患者的一般资料、生活习惯、慢性疾病史、药物服用、生化、理化指标分别赋值，采用logistic回归分析，了解上述因素与改良TOAST分型下各亚型发病的关联，结果显示，高Lp-PLA2、ApoA1、ApoB水平是青年脑梗死改良TOAST分型下AT的危险性因素(P<0.05)；高ba-PWV及心脏病是青年脑梗死改良TOAST分型下CE的危险性因素，高Fpg及高血压是青年脑梗死改良TOAST分型下SAD的危险性因素(P<0.05)。Lp-PLA2是磷脂酶家族中的一员，可水解血小板活化因子使之失活，亦可水解ldl-c上的氧化卵磷脂，生成溶血卵磷脂及氧化型游离脂肪酸，降低血管内皮损伤，延缓血管粥样斑块形成或保持斑块的稳定性，进而降低缺血性脑卒中的风险，Lp-PLA2在预测缺血性脑卒中、斑块稳定性、缺血性脑卒中复发、静脉血栓形成有重要价值[12-14]。本研究显示，高Lp-PLA2是AT分型的危险性因素，AT患者以典型的动脉粥样硬化为主要表现，Lp-PLA2活性越高，粥样动脉形成加速、动脉粥样硬化的不稳定化、炎症反应及氧化应激增加，而其它各亚型下均无血管动脉硬化的直接证据，Lp-PLA2水平较低。ApoB包含apoB48和apoB100。apoB48是乳糜微粒(CM)的载脂蛋白之一；apoB100是极低密度脂蛋白(VLDL)和低密度脂蛋白(LDL)的载脂蛋白之一，相关研究[15]显示，ApoB水平的上升，一定程度上反应了ldl水平的明显增高，而ldl的升高被认为是AT发病的危险性因素，另外Boekholdt[16]的研究显示，ApoB水平与ldl并不一定呈现显著的正相关性，即当ApoB水平上升时，而ldl水平仍可维持在正常水平，ApoB被认为是动脉粥样硬化形成、斑块脱落的重要媒介。ApoA1与内分泌显著有关，ApoA1可导致血小板功能性紊乱，促使动脉血管壁结构出现非酶糖化，引发血管狭窄，当巨噬细胞识别了糖化的蛋白，将加速释放多种酶引发血管内皮增生，内膜损伤，动脉硬化性血栓形成。ba-PWV是动脉僵硬程度的首选检查方式，Naidu等[17]采用meta分析对22个临床研究细致分析后，发现高ba-PWV对缺血性脑卒中有良好的预测价值。高ba-PWV与缺血性脑卒中的CE关联密切，高ba-PWV反映了动脉壁的生物力学特性、血管的几何特性及血液的成分，ba-PWV速度越快，动脉僵硬程度高，弹性差，CE发病风险增加。玛依努尔·买买提等[18]研究发现，CE缺血性脑卒中的ba-PWV异常率为47.8%，而SAD为14.3%，AT为22.8%，在sue及SOD中ba-PWV异常率均为0，提示ba-PWV异常对CE判断有一定的价值。心脏病一直被认为是CE发病的风险性因素，如房颤引发的缺血性脑卒中CE分型高达50%以上，而风湿性瓣膜病相关房颤引发CE的风险是正常人群的18倍之多，非瓣膜房颤引发的CE风险亦是普通人群的5倍左右，房颤一旦并发CE，无论是死亡率亦或复发率均较高。风湿性瓣膜病亦是心脏病的常见种类，研究[19]发现风湿性二尖瓣狭窄引发缺血性脑卒中约为25%，并发CE的风险高达9.0%～14.0%，一半左右的缺血性脑卒中为CE分型。二尖瓣引发的CE，60%位于脑血管，且多伴有房颤、心房扩大、心搏量降低及高度狭窄。糖尿病是以动脉粥样硬化所致缺血性脑病最为常见，如短暂性脑缺血发作性脑梗死、多发性脑梗死、脑血栓形成等，糖尿病引发的缺血性脑卒中mri图像特点以多灶性、散在分布为主，发病部位位于白质区或脑内深穿支的供血区，如壳核、内囊、丘脑及脑桥基底等，皮层较少累及，属于小血管动脉闭塞引起。高血压可导致脑小血管壁胶原增生，增厚的血管壁缺血将导致透明样改变，引发小血管官腔狭窄，局部脑组织缺血、缺氧，导致小血管腔隙性梗死。

综上，本研究结果显示，高Lp-PLA2、ApoB、ApoA1水平是青年脑梗死改良TOAST分型下AT的危险性因素；高ba-PWV及心脏病是青年脑梗死改良TOAST分型下CE的危险性因素；高Fpg及高血压是青年脑梗死改良TOAST分型下SAD的危险性因素；本文中的相关因子暂未显示对SOD、SUD的预测效果，由于本研究选取样本量较小，可能研究结果存在一定的偏倚，需要临床大样本研究进一步证实。

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(收稿2017-03-30)

责任编辑：张喜民

Regression Analysis Risk Factor of Modified TOAST Classifications in Young Ischemic Stroke

TanHuimin，ZhengXingrong，ZhanHua

DepartmentofNeurology，XintangPeople’sHospital，Guangzhou511340，China

Objective To explore the regression risk factors for modified TOAST classification in young patients with ischemic stroke．Methods Eighty-four cases patients with ischemic stroke were enrolled in our hospital from January 2015 to December 2016．The modified TOAST classification was used to identify the subtypes of young patients with ischemic stroke．The Logistic regression analysis model was used to understand the related risk factors of subtypes under modified TOAST classification．Results Logistic regression analysis showed that high Lp-PLA2 [Exp(B) = 4.116，95%CI：1.629～11.081，P<0.001]，ApoB [(Exp(B) = 3.335，95%CI：1.289～9.607，P<[Exp(B) = 3.383，95%CI：1.162～8.428，P<0.001]levels were the risk factors for AT under improved TOAST classification in young cerebral infarction；high ba-PWV [Exp(B) = 4.100，95%CI：1.396～10.850]and heart disease [Exp(B) = 5.371，95%CI：1.698～13.518]are risk factors for CE under improved TOAST classification of young cerebral infarction，high Fpg [Exp(B) = 4.039，95%CI：1.258～9.705]and hypertension [Exp(B) = 3.367，95%CI：1.182～8.501]were the risk factors for SAD under modified TOAST classification of young cerebral infarction (P<0.05)，there were no risk factors of SOD and SUD type under Modified TOAST Classifications．Conclusion Lp-PLA2，ApoB，ApoA1，ba-PWV，heart disease Fpg and hypertension can help young patients with ischemic stroke modified TOAST Classifications subtypes of the auxiliary judgments in some extent．

Youth；Ischemic stroke；Modified TOAST classification；Risk factors

谭慧敏(1979- )，女，神经病学硕士，神经内科主治医师，主要从事脑血管病的基础与临床研究，Email：zc123456zc@126.com

R743.33

A

1673-5110(2017)13-0029-05