儿童手部开放性损伤后的包扎和固定

马世伟 吕丰

作者单位：110024 沈阳，沈阳医学院附属中心医院手外六科

儿童手部开放性损伤后的包扎和固定

马世伟 吕丰

作者单位：110024 沈阳，沈阳医学院附属中心医院手外六科

目的 总结儿童手部开放性损伤后的包扎和固定方法及注意事项。方法 回顾性分析沈阳医学院附属中心医院2009年8月—2016年3月收治的405例手部开放性损伤患儿的临床资料，总结包扎固定方法及注意事项。结果 术后375例获随访，3例屈指肌腱损伤患儿，因外固定石膏折断继发肌腱二次断裂；4例因包扎过紧致伤指血管危象；9例因包扎方法不当致指蹼间浸渍、术区外露而继发创口感染。结论 对于手部开放性损伤患儿，应根据损伤的解剖部位和病情，结合儿童手部的生理发育特点，采取恰当的包扎固定方法。

开放性损伤；手部；儿童；包扎；固定

儿童作为一个特殊群体，由于缺少自我保护意识，加之在好奇心的驱使下，他们的手部在日常生活中很容易受伤[1]。国外的研究表明，儿童手部开放性损伤的发生地点多在家中，而发生在学校和托儿所的较少[2-4]，这也间接地说明，儿童家长监护缺失、防范儿童意外伤害的意识薄弱，是儿童发生手部外伤的重要原因。对于外伤来说，根据致伤原因及损伤程度的不同，所采取的处理方式也不同，但手部开放性损伤后最根本的一项处置是包扎和固定。由于儿童伤后或术后的依从性差，包扎过紧或手部关节的制动固定位置不当，均不利于手部血液循环，严重者可致手指坏死或功能障碍；包扎过松则伤区或术区的敷料易于脱落，导致创口或切口外露、污染甚至感染。笔者对我院手外科2009年8月—2016年3月收治的405例手部开放性损伤患儿的临床资料进行回顾性分析，总结儿童手部开放性损伤的包扎和固定方法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我科2009年8月—2016年3月收治的405例手部开放性损伤患儿的临床资料，男295例、女110例；年龄5个月～6岁，平均3.3岁；单纯皮肤、软组织开放性损伤不伴有深部肌腱、血管、神经损伤和骨折235例，皮肤、软组织开放性损伤伴有深部肌腱、血管、神经损伤或骨折170例。全部患儿均采取手术治疗，术后依据患儿病情、手部受伤部位的不同，采取不同的包扎和固定方法。

1.2 绷带敷料包扎法 手部开放性损伤，无论是否伴有深部肌腱、血管、神经损伤和骨折，也无论是否进行手术治疗，伤后或术后均需对患手进行包扎和必要的制动。包扎的具体方法和要求完全相同，即创口或切口使用至少8层消毒无菌纱布平整地超面积覆盖，指间以敷料隔开，凹陷部位(如指蹼间、手掌中央)以纱团填塞。对于单纯的皮肤、软组织开放性损伤(不伴有深部肌腱、血管、神经损伤和骨折)，包扎后可以使用手臂吊带制动至创口或切口愈合即可；对于伴有深部肌腱、血管、神经损伤和骨折的皮肤、软组织开放性损伤，则需采取外固定石膏或支具、夹板进行制动固定，制动的目的在于使患手得到充分的休息，以利于损伤组织的连接愈合，固定的体位和时间需视具体病情而定。

1.2.1 单纯皮肤、软组织开放性损伤，不伴有深部肌腱、血管、神经损伤和骨折 依损伤部位不同其包扎方法也不尽相同，分别以图示的方法表述如下。①手指损伤：对于手指中末节损伤，可采用图1所示包扎方法；对于手指近节损伤，可采用图2所示包扎方法。②手掌和手背部损伤：可采用图3所示包扎方法。③手腕部损伤：可采用图4所示包扎方法。

1.2.2 皮肤、软组织开放性损伤，伴有深部肌腱、血管、神经损伤和骨折 对于此类损伤，在进行上述的包扎处理后，还需视患儿具体病情采取如下制动固定措施。

1.2.2.1 伴有屈指肌腱损伤 依修复后肌腱张力的高低，以手背侧石膏托将腕及远侧指间关节分别制动于屈曲30～90°位和30～60°位，固定时间4周。

1.2.2.2 伴有屈腕肌损伤 依修复后肌腱张力的高低，以手背侧石膏托将腕关节制动于屈曲30～90°位，固定时间4周。

1.2.2.3 伴有伸指肌腱损伤 依损伤部位的不同，其制动固定的体位和范围也不相同。腕部、掌背及指中、近节处伸指肌腱损伤，应以手背侧石膏托将腕关节制动固定于背伸30～60°位，掌指关节及指间关节制动固定于0°位，固定时间4周；指末节伸指肌腱损伤，应将近侧指间关节固定于30～45°屈曲位，远侧指间关节固定于过伸位，固定时间6周。

图1 手指中末节损伤的包扎方法

图2 手指近节损伤的包扎方法

图3 手掌和手背部损伤的包扎方法

图4 手腕部损伤的包扎方法

1.2.2.4 伸腕肌损伤 以手掌侧石膏托将腕关节固定于30～60°背伸位，固定时间4周。

1.2.2.5 手指部位指神经损伤 应将远侧指间关节固定于20～30°屈曲位，近侧指间关节固定于30～45°屈曲位，固定时间3周。

1.2.2.6 手掌部位指总神经损伤 应将掌指关节固定于30～60°屈曲位，固定时间3周。

1.2.2.7 掌、指骨及腕骨骨折 如已采取切开复位内固定，则术后需行手的功能位固定即腕关节背伸20～25°，拇指充分外展、对掌；示指至小指分开，掌指关节屈曲45°、指间关节略屈(即屈曲＜45°)。由于已采取内固定，因此，外固定2～3周后去除，开始行手部关节屈伸活动。

2 结果

术后375例获得随访，随访时间2～4周，平均3周。3例屈指肌腱损伤患儿，因外固定石膏折断继发肌腱二次断裂；4例因包扎过紧，致伤指血管危象；9例因包扎方法不当，致指蹼间浸渍、术区外露而继发创口感染。

3 包扎和固定的注意事项

儿童尤其是学龄前婴幼儿是一类特殊群体，手部外伤后的疼痛刺激、陌生的就医环境，以及医护人员的陌生面孔，易使患儿产生紧张和恐惧心理，患儿在整个包扎和固定过程中多不断地挣扎和对抗，因此，整个操作需由两名医护人员协作或在患儿家长的配合下完成。手术后的包扎和固定，手术医生应与麻醉医生充分沟通和协调，以确保麻醉时间延续至包扎和固定结束，不可过早终止麻醉。包扎、固定期间及结束后要对患儿进行情绪抚慰，同时还需注意以下事项。

3.1 相邻的皮肤面应避免直接接触 如指间和指蹼间在手部外伤后的包扎过程中，应以纱布间隔开，否则由于儿童的皮肤稚嫩，出汗或渗液的浸渍可致相互接触的皮肤糜烂，进而继发感染，影响创口愈合。

3.2 包扎的压迫作用，其作用力应落实在手的掌背侧 由于手部外伤通常采取环绕包扎，因此，在包扎过程中手掌的两侧缘即桡尺侧缘常首先承受压力，造成手的大小鱼际肌受压，拇指及小指被动地向掌中聚拢。手部外伤或手术后，手部需较长时间的包扎和制动，手部大小鱼际肌在异常压力的作用下，拇指和小指持续处于被动内收和旋后体位，将导致拇指和小指的外展和对掌功能障碍，严重影响手的功能恢复。

3.3 切忌在手部采取环形包扎 儿童尤其是学龄前婴幼儿，其手部组织结构特点是浅筋膜(皮下组织)的容积量相对大，而深筋膜发育薄弱，不能有效缓冲外部对深筋膜下血管和神经的压迫。由于部分家长医学知识匮乏，在孩子手指受伤后，错误地使用布条，甚至细绳环绕勒紧受伤手指，形成“止血带效应”以求止血；加之外伤后组织水肿，环形包扎易形成绞窄，影响手指血供，导致手指远端低氧血症和手指缺血性坏死[5]。故在包扎时应尽量使指端外露，以利于观察手指血供。正确的做法是采取交叉包扎，绷带行螺旋和“8”字缠绕。

3.4 注重儿童石膏托固定操作的细节问题 石膏托应以薄层棉质纱垫完整包裹，避免石膏外漏并直接接触和刺激患儿皮肤。一方面有利于伤区清洁，另一方面可避免由于石膏粉接触儿童稚嫩皮肤而引发局部过敏反应。此外，需采取石膏托固定的患儿多伴有深部肌腱、血管、神经损伤和骨折，石膏托需将伤手固定于治疗需要的被动体位。在石膏干涸成形前医护人员需以手力将石膏托维持在治疗所需的被动体位，有效对抗、中和由于患儿哭闹、挣扎对石膏托产生的反向作用力，以免导致固定体位不当、石膏托折断，进而影响断裂组织的修复和愈合。还需注意的是，儿童尤其是婴幼儿的生理发育特点，在手部表现为手的纵轴(长度)相对短小，而横轴(宽度)和周径相对宽厚，包扎和固定后，整个手部多显臃肿，由于儿童好奇心强、喜动，极易甩脱包扎的纱布及固定的石膏托。我们的经验是，适当、适时地扩大固定范围，对于手指中、近节及手掌、腕部的损伤，包扎范围要达腕近端、前臂远1/3处；伴有深部组织结构(肌腱、血管、神经损伤和骨折)损伤的患儿，包扎完毕后石膏托的固定范围要达到肘关节近端的上臂中段，才能有效防止包扎纱布、绷带及外固定石膏脱落。

由于学龄前儿童的语言表述能力有限，在整个包扎和固定过程中因操作不当而引发的不适、卡压甚至疼痛感，患儿多难以向医护人员及家长清楚地表述，代之以烦躁、哭闹，易掩盖病情，需要引起医护人员的注意，应及时解除包扎和固定，避免不良结局的发生。

综上，包扎和固定是一项临床基本治疗技术。包扎的目的不仅是为了保护创口、防止污染、吸收创口渗液预防感染，同时可以利用包扎本身的压迫作用，防止或减少深部组织渗血和指体肿胀，并具有一定的镇痛作用[6]。固定是为伴有深部组织结构(肌腱、血管、神经损伤和骨折)损伤的修复提供稳定可靠的力学外环境。临床医师应重视、理解并合理、熟练地运用包扎和固定技术，尤其对手部开放性损伤患儿，在操作过程中还需考虑到其心理和肢体的生理发育特点，才能有效保证患儿的创伤愈合及损伤组织修复。

[1] 丁素英．23例学龄前儿童手外伤的诊疗分析[J]．中国实用医药，2010，5(19)：105．

[2] LJUNGBERG EM, STEEN CARLSSON K, DAHLIN LB. Risks for, and causes of, injuries to the hand and forearm： a study in children 0 to 6 years old[J]. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg, 2006, 40(3)： 166-174.

[3] FETTER-ZARZEKA A, JOSEPH MM. Hand and fingertip injuries in children[J]. Pediatr Emerg Care, 2002, 18(5)： 341-345.

[4] DORAISWAMY NV. Childhood finger injuries and safeguards[J]. Inj Prev, 1999, 5(4)： 298-300.

[5] HART RG, WOLFF TW, O’NEILL WLJr. Preventing tourniquet effect when dressing finger wounds in children[J]. Am J Emerg Med, 2004, 22(7)： 594-595.

[6] 曲智勇，程国良，郝铸仁．实用手外科手术学[M]．北京：人民军医出版社，1992：28．

Banding and Fixation after Open Hand Injury in Children

MA Shiwei, LYU Feng(The Sixth Department of Hand Surgery, Central Hospital Affiliated to Shenyang Medical College, Shenyang 110024, China)

Objective To introduce the methods and precautions of banding and fixation after open hand injury in children. Methods The clinical data of 405 patients with open hand injury from August 2009 to March 2016 in The Sixth Department of Hand Surgery of Central Hospital Affiliated to Shenyang Medical College were analyzed retrospectively. Different banding and fixation methods as well as the related notes were summarized. Results 375 cases were followed up. 3 cases of flexor tendon injury in patients had secondary tendon fracture due to gypsum breakage; 4 cases had vascular crisis due to excessively tight banding; 9 cases had dipping in the finger web and wound infection due to improper banding methods. Conclusion Adopting appropriate banding and fixation method is a fundamental guarantee for good prognosis according to different anatomical sites in open hand injury, different injuries and physical development characteristics of children’s hand.

Open Injury, Hand, Children, Banding, Fixation

R72

A

1672-7185(2017)07-0067-04

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.07.022

2017-03-23)