重复经颅磁刺激治疗脊髓损伤后慢性神经病理性疼痛8例报道①

刘曦，王剑雄，李涛，汪丽

重复经颅磁刺激治疗脊髓损伤后慢性神经病理性疼痛8例报道①

刘曦，王剑雄，李涛，汪丽

目的探讨重复经颅磁刺激(rTMS)对脊髓损伤后慢性神经病理性疼痛的疗效。方法2014年6月至2015年12月，8例脊髓损伤后慢性神经病理性疼痛患者应用rTMS治疗5周，治疗前后采用疼痛数字分级量表和睡眠状况自评表进行评定。结果治疗后，患者疼痛数字分级评分下降4～6分，疼痛程度由重度降至轻中度；睡眠状况自评分下降9～20分。结论rTMS对部分脊髓损伤后慢性神经病理性疼痛有效，可与药物联合治疗。

脊髓损伤；神经病理性疼痛；重复经颅磁刺激

[本文著录格式]刘曦，王剑雄，李涛，等.重复经颅磁刺激治疗脊髓损伤后慢性神经病理性疼痛8例报道[J].中国康复理论与实践,2017,23(7)：829-832.

CITED AS：Liu X,Wang JX,Li T,et al.Repetitive transcranial magnetic stimunation for neuropathic pain after spinal cord injury：eight cases report[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(7)：829-832.

神经病理性疼痛(neuropathic pain,NP)是由于外周或中枢神经损伤或功能异常引起的慢性疼痛，常表现为持续性阵发痛或痛觉过敏，产生的原因包括物理、化学损伤到代谢性复合性神经病变。NP是脊髓损伤的常见并发症。据不完全统计，脊髓损伤后NP发生率为70%～79%[1]。

NP的治疗一直是医学界研究的热门课题。但由于对其发生机制认识不足，目前治疗效果不佳，约一半左右患者不能充分缓解疼痛[2]。本科采用重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimunation,rTMS)治疗脊髓损伤后慢性NP，以期探索一种无创且有效的临床治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年6月至2015年12月，8例脊髓损伤后并发慢性NP患者，一般资料见表1。均遵医嘱正规服用加巴喷丁或普瑞巴林、阿米替林或其他抗焦虑药物治疗2个月以上，治疗效果差。所有患者接受治疗前均签署知情同意书。痛，7～9代表重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒)，10代表剧痛。询问患者疼痛程度，让患者自己选出一个最能代表自身疼痛程度的数字。

表1 患者基本情况

SRSS共有10个项目，每个项目1～5分五级评分，评分愈高，说明睡眠问题愈严重。所有项目由评定对象在充分理解其涵义后自行填写。

2 结果

1.2 方法

采用R30 rTMS治疗仪(MAGPRO公司)。患者治疗前尽可能放松，测定静息运动阈值(rest motor threshold,RMT)：单个TMS脉冲刺激一侧初级运动皮层，表面电极在刺激对侧手第一骨间背侧肌处记录运动诱发电位；在连续10次中，5次诱发出至少50 mV运动诱发电位的最低刺激强度即为RMT。基于RMT确定rTMS的刺激强度[3]。选择疼痛部位对侧的中央前回，国际脑电图10-20系统Cz点外侧3～4 cm为刺激靶点[4]。治疗参数：频率10 Hz[5-6]；刺激10 s，间隔50 s，10串，刺激强度80%RMT。5 d为1个疗程[7]，疗程间隔2 d。共5个疗程。

1.3 疗效评估

治疗前及5个疗程结束后，采用疼痛数字分级量表(Numerical Rating Scale,NRS)对患者进行疼痛程度评定，采用睡眠状况自评表(Self-Rating Scale of Sleep,SRSS)进行睡眠状况评定。疗程结束后2个月再次对疼痛程度进行电话随访。

NRS用0～10代表不同程度疼痛，0代表无痛，1～3代表轻度疼痛(疼痛不影响睡眠)，4～6代表中度疼

治疗前患者均存在重度疼痛(NRS 7～9分)，疗程结束后，NRS平均3.625分，下降4～6分，疼痛程度降至轻中度。

治疗前，患者SRSS自评分28～44分；治疗后，除1例患者略有升高(4分)外，其余患者SRSS自评分下降9～20分。

2个月后电话随访，NRS为3～6分，仍然为轻中度疼痛，但有3例比疗程结束时略有上升。

具体评分见表2。

3 讨论

随着社会经济发展和急救医学技术的进步，脊髓损伤患者存活率得到提高。脊髓损伤会造成损害平面以下运动、感觉、括约肌及自主神经等功能障碍，引起多种慢性并发症，慢性疼痛就是常见之一。

脊髓损伤后疼痛可以分为感受伤害(肌肉骨骼性和内脏性疼痛)和NP[8]。肌肉骨骼性疼痛会随着时间的推移逐渐减轻，而NP却恰恰相反[9]。长期疼痛不但影响患者的睡眠、工作和生活，还会增加抑郁、焦虑等情感障碍的发生率。症状可持续到原发损伤愈合后数月甚至数年，给患者带来极大痛苦；同时由于反复求医，增加了家庭和社会的经济负担[10]。最近几十年，脊髓损伤后膀胱、皮肤、心血管、呼吸系统并发症的治疗已经取得显著成绩，但对脊髓损伤后NP仍然缺乏有效的治疗措施。

表2 治疗前后NRS评分及SRSS自评结果

基础研究结果表明，多种离子通道异常参与NP发生。离子通道异常开放导致神经兴奋性递质释放增加，使神经元过度兴奋，产生异常疼痛感觉[11-12]。而NP的维持主要在于中枢敏化，即脊髓及脊髓上相关神经元的兴奋性异常升高或突触传递增强。由于神经元自发性放电活动增多、感受域扩大、对外界刺激阈值降低、对阈上刺激反应增强等病理改变，放大了疼痛信号，患者常表现为自发性疼痛、痛觉过敏、痛觉超敏等[13]。

脊髓损伤后，由于神经损伤、神经源性炎症、末梢神经兴奋性异常、交感神经系统异常及神经可塑性变化等原因，可并发慢性NP，疼痛持续、反复，临床上常联合应用多种治疗方法都难以达到令人满意的治疗效果。除了常规药物治疗外，神经调控技术成为“神经病理性疼痛诊疗专家共识”推荐的治疗技术[14]。

TMS是神经调控技术家族的一员。该技术通过外置刺激器的时变磁场产生磁脉冲，作用于头部，穿越头皮、颅骨，最终到达大脑皮层，产生感应电流，改变皮层神经细胞动作电位，诱导神经元去极化[15]，使中枢神经系统发生功能乃至结构上的可塑性变化，从而影响脑内代谢和神经电活动，发挥生物刺激作用。

TMS于1985年由Barker首先创立；2004年，rTMS开始应用于对药物治疗不敏感的顽固性NP。已有大量研究将其用于治疗内脏痛、癌痛、偏头痛、纤维肌痛综合征，及复杂性区域性疼痛综合征，可以缓解疼痛，改善患者生活质量[16-21]。但针对脊髓损伤后顽固性慢性NP的疗效报道较少[22]。

本研究初步应用rTMS治疗脊髓损伤后慢性NP，8例患者疼痛程度均明显降低；7例患者睡眠状况同时改善。提示rTMS治疗脊髓损伤后慢性NP，可以明显减轻疼痛并改善因疼痛所致的睡眠障碍。但在治疗结束后，3例患者NRS评分有不同程度升高。

在临床常用的神经调控技术中，运动皮质电刺激(motor cortex stimulation,MCS)对某些难治性NP有效，但却有创、昂贵。相比之下，rTMS作为一种非侵入性治疗手段，具有无创、安全、价格低廉的优势，更容易被患者接受。

目前rTMS镇痛作用机制尚未完全清楚。有研究者认为主要是增强了运动皮质的皮质内抑制作用。治疗时磁脉冲作用于大脑皮层及皮层下邻近结构，通过高位调节，调节局部皮层及丘脑核团兴奋性，提高痛阈，对疼痛过程产生影响，从而缓解疼痛[23]。也有研究者认为，不同频率rTMS的作用不同，高频rTMS通过延迟脊髓丘脑束和同侧丘脑核团的疼痛信号上传，提高皮层兴奋性，缓解疼痛；低频rTMS通过抑制皮质丘脑束，降低皮层兴奋性而抑制疼痛[24-25]。Gustin等[26]研究证实，rTMS可使脊髓损伤患者丘脑和脊髓神经元的过度兴奋得到抑制，疼痛得到有效缓解。rTMS还可通过调节慢性疼痛造成的情绪障碍，抑制疼痛的脊髓下行传导通路，诱导内啡肽物质调节皮层兴奋性，发挥镇痛作用。

本组和陈富勇等[4]的研究结果均发现，疗程结束较长时间后，部分患者疗效有所反弹，因此rTMS疗效的持久性有待提高。本研究发现，不同频率磁刺激均有一定镇痛作用，但具体在临床治疗中如何选择，仍需进一步研究。

[1]王茂斌,O'Young BJ,Ward CD.神经康复学[M].北京：人民卫生出版社,2009.

[2]Jensen TS,Baron R,Haapaa M,et al.A new definition of neuropathic pain[J].Pain,2011,152(10)：2204-2205.

[3]高飞,冯艺.不同靶点重复经颅磁刺激在治疗神经病理性疼痛中的应用[J].中国疼痛医学杂志,2015,21(12)：881-884.

[4]陈富勇,陶蔚,孙伟,等.重复经颅磁刺激治疗慢性神经病理性疼痛[J].中国微侵袭神经外科杂志,2013,18(2)：57-59.

[5]Lefaucheur JP,Drouot X,Menard-Lefaucheur I,et al.Motor cortex rTMS in chronic neuropathic pain：pain relief is associated with thermal sensory perception improvement[J].Neurol Neurosurg Psychiatry,2008,79(9)：1044-1049.

[6]Saitoh Y,Maruo T,Yokoe M,et al.Electrical or repetitive transcranial magnetic stimulation of primary motor cortex for intractable neuropathic pain[J].Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc,2013,170(7)：6163-6166.

[7]Khedr EM,Kotb H,Kamel NF,et al.Long lasting antalgic effects of daily sessions of repetitive transcranial magnetic stimulation in central and peripheral neuropathic pain[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2005,76(6)：833-838.

[8]Cruz-Almeida Y,Martinez-Arizala A,Widerstrom-Noga EG. Chronicity of pain associated with spinal cord injury：A longitudinal analysis[J].J Rehabil Res Dev,2005,42(5)：585-594.

[9]Bryce TN,Biering-Sorensen F,Finnerup NB,et al.International spinal cord injury pain classification：Part I.Background and description.March 6-7,2009[J].Spinal Cord,2012,50(6)：413-417.

[10]Bouhassira D,Lantéri-Minet M,Attal N,et al.Prevalance of chornic pain with neuropathic characteristics in the general population[J].Pain,2008,136(3)：380-387.

[11]Li CL.Spinal dorsal horn calcium channel α 2-δ1 subunit upregulation contributes to peripheral nerve injury-induced tactile allodynia[J].J Neurosci,2004,24(39)：8494-8499.

[12]Dooley DJ.Ca2+channel α 2-δ ligands：novel modulators of neurotransmission[J].Trend Pharm Sci,2006,28(2)：75-82.

[13]高崇荣,樊碧发,卢振和.神经病理性疼痛学[M].北京：人民卫生出版社,2013.

[14]神经病理性疼痛诊疗专家组.神经病理性疼痛诊疗专家共识[J].中国疼痛医学杂志,2013,19(12)：705-710.

[15]Lefaucheur JP,Hatem S,Nineb A,et al.Somatotopic organ ization of the analgesic effects of motor cortex rTMS in neuropathic pain[J].Neurology,2006,67(11)：1998-2004.

[16]Fregni F,Potvin K,Dasilva D,et al.Clinnical effects and brain metabolic correlates in noninvasive cortical neuromodulation for visceral pain[J].Eur J Pain,2011,15(1)：53-60.

[17]Silva G,Miksad R,Freedman SD,et al.Treatment of cancer pain with noninvasive brain stimulation[J].Pain Symptom Manage,2007,34(4)：342-345.

[18]Misra UK,Kalita J,Bhoi SK.High frequency repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS)is effective in migraine prophylaxis：an open labeled study[J].Neurol Res,2012,34 (6)：547-551.

[19]Brighina F,De Tommaso M,Giglia F,et al.Modulation of pain perception by transcranial magnetic stimulation of left prefrontal cortex[J].J Headache Pain,2011,12(2)：185-191.

[20]Fregni F,Gimenes R,Valle AC,et al.A randomized sham controlled,proof of principle study of transcranial direct current stimulation for the treatment of pain in fibromyalgia[J].Arthritis Rheum,2006,54(12)：3988-3998.

[21]Pleger B,janssen F,Schwenkreis P,et al.Repetitive transcranial magnetic stimulation of the motor cortex attenuates pain perception in complex regional pain syndrome type I[J].Neurosci Lett,2004,356(2)：87-90.

[22]Kang BS,Shin HI,Bang MS.Effect of repetitive transcranial magnetic stimulation over the hang motor cortical area on central pain after spinal cord injury[J].Arch Phts Med Rehabil, 2009,90(10)：1766-1771.

[23]Lefaucheur JP,Drounot X,Menard-Lefaucheur I,et al.Motor cortex rTMS restores defective intracortical inhibition in chronic neuropathic pain[J].Neurology,2006,67(9)：1568-1574.

[24]Andre-Obadia N,Peyron R,Meriens P,et al.Transcranial magnetic stimulation for pain control double-blind study of different frequencies against placebo,and correlation with motor cortex stimulation efficacy[J].Clin Neurophysiol,2006,117 (7)：1536-1544.

[25]Canavero S,Bonicalzi V,Dotta M,et al.Transcranial magnetic cortical stimulation relieves central pain[J].Stereotact Funct Neurosurg,2002,78(3-4)：192-196.

[26]Gustin SM,Wrigley PJ,Youssef AM,et al.Thalamic activity and biochemical change in individuals with neuropathic pain after spinal cord injury[J].Pain,2014,155(5)：1027-1036.

Repetitive Transcranial Magnetic Stimunation for Neuropathic Pain after Spinal Cord Injury:Eight Cases Report

LIU Xi,WANG Jian-xiong,LI Tao,WANG Li
Department of Rehabilitation Medcine,Affiliated Hospital of Southwest Medical Univercity,Luzhou,Sichuan 646000,China

LIU Xi.E-mail：lxw1016@163.com

ObjectiveTo observe the effect of repetitive transcranial magnetic stimunation(rTMS)on neuropathic pain after spinal cord injury.Methods From June,2014 to December,2015,eight spinal cord injury patiens with neuropathic pain were treated with rTMS for five weeks.They were assessed with Numerical Rating Scale of pain and Self-Rating Scale of Sleep before and after treatment.Results After treatment,the score of Numerical Rating Scale decreased 4 to 6 points,namely from severe pain to mild to moderate pain.The score of Self-Rating Scale of Sleep decreased 9 to 20 points.Conclusion rTMS may relieve neuropathic pain after spinal cord injury,and can be combined with medcine.

spinal cord injury;neuropathic pain;repetitive transcranial magnetic stimunation

R651.2

B

1006-9771(2017)07-0829-04

2016-11-21

2017-05-10)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.07.020

西南医科大学附属医院康复科，四川泸州市646000。作者简介：刘曦(1969-)，女，汉族，重庆市人，副主任医师，主要研究方向：康复临床及教学。E-mail：lxw1016@163.com。