抗阻运动对透析低血压患者血压变异性及血压的影响①

刘洋，沙丽艳

抗阻运动对透析低血压患者血压变异性及血压的影响①

刘洋，沙丽艳

目的探讨透析中抗阻运动对维持性血液透析频繁透析低血压患者的影响。方法便利选取2015年9月至2016年3月接受维持性血液透析治疗、治疗中频繁发生低血压患者80例，抽签法分为对照组(n=40)和试验组(n=40)。两组均予常规血液透析护理，试验组行透析中抗阻运动。12周后比较两组患者血压变异性和最低收缩压、舒张压。结果干预后，试验组收缩压变异系数显著低于对照组(t=-4.356,P＜0.001)，最低收缩压、最低舒张压均显著高于对照组(t＞4.122,P＜0.001)。结论透析中抗阻运动能改善血液透析频繁低血压患者透析中收缩压变异性，升高最低血压。

血液透析；透析低血压；抗阻运动；血压变异性

[本文著录格式]刘洋，沙丽艳.抗阻运动对透析低血压患者血压变异性及血压的影响[J].中国康复理论与实践,2017,23(7)：851-854.

CITED AS：Liu Y,Sha LY.Effects of resistance exercise on blood pressure variability and blood pressure in patients with frequent intradialytic hypotension[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(7)：851-854.

据2010年全球疾病负担研究报道[1]，慢性肾衰竭是位列第18位的死亡原因。截至2014年底，我国在透的血液透析患者近34万人次[2]。尽管血液透析可有效延缓患者生命，但死亡率依旧很高，心血管疾病是死亡的主要原因[3]。血压变异性(blood pressure variabi1ity,BPV)是指一定时间内血压的波动程度。国内外研究均显示[4-5]，透析中BPV升高与维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者全因死亡率的风险增加有关。Chang等[6]调查1844例患者，显示较频繁的透析低血压(intradialytic hypotension,IDH)与高的BPV有关。以往有研究显示，脚蹬迷你自行车运动对IDH有一定效果[7-8]，但不易普及。本研究探讨抗阻运动对BPV和IDH的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

便利抽样法选取2015年9月至2016年3月本院两所血液透析中心接受MHD治疗的患者80例，抽签法分为对照组(n=40)和试验组(n=40)，两组患者分别安置在不同病区。

纳入标准：①年龄≥18岁；②MHD治疗≥3个月，每周3次，每次4 h；③干预前3个月，1/3透析过程中发生IDH，透析前收缩压≥90 mmHg；④病情稳定，使用动静脉瘘透析；⑤研究期间未调整降压、升压药物(仅在非透析日服用降压药物，在透析前或过程中服用升压药物)；⑥按照透析室常规用药进行治疗(左卡尼丁、低分子肝素钙)；⑦自愿参加本研究。

欧洲最佳实践指南将IDH定义为[9]：透析期间收缩压下降超过20 mmHg，或者平均动脉压下降大于10 mmHg，伴相关临床不适症状，并需要护理干预。

本研究IDH定义为：透析期间收缩压下降超过20 mmHg，伴不适症状，包括头痛、恶心、呕吐、肌肉抽搐、晕厥等，同时需要护理干预，如调节透析液温度、调节超滤量、回血下机等。

排除标准：①下肢肌肉或关节出现严重肿胀，肢体活动障碍，不能耐受运动干预；②严重心脑疾病，如心功能不全、严重心律失常、不稳定型心绞痛、心肌梗死、脑卒中等。

1.2 方法

所有患者均采用AK-95金宝血液透析机进行血液透析，透析器、透析干粉、透析管路均为同一厂家生产。

1.2.1 常规护理

两组均给予血液透析常规护理，透析液温度36～37℃，血流量180～280 ml/min。透析过程中护士每小时测量一次血压。给予相关饮食指导、并发症预防指导，遵医嘱给予左卡尼丁注射等。

1.2.2 运动干预护理

试验组在常规护理基础上，透析中给予抗阻运动干预12周，每次开始和结束前各进行热身及放松运动5 min，正式运动约30 min。

①热身运动，包括脚踝屈伸旋转、下肢伸展等张运动等，具体强度及方式由患者根据自身耐受情况选择。②将弹力绷带一端固定于床尾，另一端制作成松紧适宜的环形，缠绕固定于患者前脚掌；患者抵抗绷带弹力行抗阻足背屈运动，至脚背与小腿间夹角≤90°，然后放松。每分钟至少20次，运动强度以弹力绷带被拉伸，同时患者耐受性良好为宜。患者上机时开始计时，每15分钟进行抗阻运动训练3 min，直至透析结束。护士到时提醒并监督患者运动；如患者在运动过程中有任何不适，立即停止运动。③透析后指导患者进行放松运动，主要为旋转脚踝、抖动下肢、屈伸下肢等。

1.3 观察指标和方法

患者第12周第1次透析时，采用欧姆龙电子血压计测量肱动脉血压，记录上机前及透析1 h、2 h、3 h、4 h(透析结束时)血压和心率。记录最低血压，计算收缩压、舒张压的平均值和标准差(standard deviation,SD)，计算变异系数(coefficient of variation,CV)。

1.4 统计学分析

使用SPSS 20.0统计软件进行统计分析。计量资料用(xˉ±s)进行描述，采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况及相关临床指标

共3例退出研究。试验组1例因依从性差退出；对照组2例，1例因住院退出，1例要求退出。共77例完成研究，试验组39例，对照组38例。两组一般资料比较无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组干预前一般资料比较

2.2 BPV

干预后，两组收缩压SD和CV有非常高度显著性差异(P＜0.001)，而舒张压SD和CV无显著性差异(P＞0.05)。见表2。

2.3 透析中最低血压

试验组最低收缩压和最低舒张压显著高于对照组(P＜0.001)，心率无明显改变(P＞0.05)。见表3。

3 讨论

高BPV被认为是不良预后因素，与慢性肾脏病的进展有关，是靶器官损伤的重要指标，BPV越大表示靶器官损伤越严重[10]。长期与短期BPV升高均可增加心血管疾病的发病率及死亡率[11]。透析时高收缩压BPV和舒张压BPV是MHD患者发生心血管事件的主要危险因素[12]。而透析中抗阻运动可对MHD患者产生多种有利影响[13]。

Kutner等[14]发现，血液透析患者低C反应蛋白水平可能与经常在休闲时进行体育活动有关。Liao等[15]研究显示，透析中有氧蹬车运动可减轻患者炎症反应。Moraes等[16]对37例患者进行为期6个月抗阻运动干预，发现患者的C反应蛋白水平下降，从而减少血液透析患者炎症反应。陈爱群等[17]发现，血液透析过程中高收缩压BPV与C反应蛋白水平呈正相关。这些研究有助于解释抗阻运动减少血液透析中收缩压BPV。

本研究发现，抗阻运动对舒张压BPV改善不显著，考虑可能与透析中舒张压BPV的影响因素有关。此前报道，透析间期体质量增长率、平均脱水量是透析中舒张压BPV的独立影响因素[5,18]，运动可能对这些影响因素效果不显著。

本研究显示，频繁IDH患者行抗阻运动，可有效提高最低收缩压和最低舒张压。频繁IDH容易引起人造血管血液透析通路血栓形成，导致内瘘闭塞；同时可引起患者不适，使透析不能顺利进行，严重者诱发心脑血管意外，甚至导致患者死亡[19-20]；透析过程中最低收缩压和舒张压较低，可能增加透析中低血压风险。运动可改善激素分泌。抗阻运动后去甲肾上腺素和多巴胺含量均显著增高[21]，二者均有升压作用，可缓解患者因透析引发的血压下降。透析中进行下肢运动，可以刺激骨骼肌机械感受器，刺激肌肉牵张受体，出现运动升压反射[22]，最终达到减少收缩压和舒张压下降的作用，进而降低BPV。

同时本研究发现，抗阻运动未增加患者心率。心率被认为是运动强度的评价指标，而本研究采用患者可耐受的运动强度；血液透析患者由于疾病原因，身体条件不如健康人，运动强度为低强度，因此心率变化不大。

有文献报道，相比传统每周3次/血液透析，每天短时血液透析可以降低透析中BPV及低血压发生[23]；杂合式血液净化治疗(液透析滤过、血液灌流和血液透析技术结合)可同时改善透析中收缩压BPV和舒张压BPV[24]。但上述两种方法都将增加血液透析患者的经济负担。抗阻运动不仅可以减少患者透析中收缩压BPV，升高透析中最低收缩压和最低舒张压，同时可以锻炼患者下肢功能，有效增加患者肌肉力量[25]，改善患者因长期活动减少带来的肌肉萎缩等并发症。因此透析中抗阻运动在临床护理工作中有较好的实用价值，值得临床推广使用。

本研究12周干预仅表现对透析中收缩压BPV有效，对透析中舒张压BPV未见效果。未来还需要继续进行探索，为降低血液透析患者死亡率提供更佳干预方案。

表2 两组干预后BPV的比较

表3 两组干预后最低收缩压、舒张压和心率比较

[参考文献]

[1]Lozano R,Naghavi M,Foreman K,et al.Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010[J].Lancet,2012,380(9859)：2095-2128.

[2]Zhang L,Wang F,Wang L,et al.Prevalence of chronic kidney disease in China：a Cross-sectional survey[J].Lancet,2012, 379(9818)：815-822.

[3]陈楠,史浩.慢性肾脏病患者心血管疾病的现状与思考[J].中华内科杂志,2012,51(7)：499-501.

[4]Flythe JE,Inrig JK,Shafi T,et al.Association of intradialytic blood pressure variability with increased all-cause and cardiovascular mortality in patients treated with long-term hemodialysis[J].Am J Kidney Dis,2013,61(6)：966-974.

[5]谷立杰,张郁苒,袁伟杰,等.维持性血液透析患者透析中血压变异性的相关因素及其对预后的影响[J].中华内科杂志, 2013,52(6)：453-458.

[6]Chang TI,Flythe JE,Brunelli SM,et al.Visit-to-visit systolic blood pressure variability and outcomes in hemodialysis[J].J Hum Hypertens,2014,28(1)：18-24.

[7]Ookawara S,Miyazawa H,Ito K,et al.Blood volume changes induced by low-intensity intradialytic exercise in long-term hemodialysis patients[J].ASAIO J,2016,62(2)：190-196.

[8]Rogan A,McGregor G,Weston C,et al.Exaggerated blood pressure response to dynamic exercise despite chronic refractory hypotension：results of a human case study[J].BMC Nephrol,2015,16(1)：81.

[9]Kooman J,Basci A,Pizzarelli F,et al.EBPG guideline on haemodynamic instability[J].Nephrol Dial Transplant,2007,22 (Suppl 2)：ii22-ii44.

[10]徐可.不同剂量缬沙坦对老年糖尿病肾病血液透析患者血压和血压变异性的影响[J].中国老年学杂志,2015,35(20)：5794-5796.

[11]Flythe JE,Brunelli SM.Blood pressure variability among chronic dialysis patients：recent advances in knowledge[J]. Curr Opin Nephrol Hypertens,2015,24(2)：163-169.

[12]赵海丹,高冬梅,李明旭.血液透析时血压变异性对维持性血液透析患者心血管事件的影响[J].实用医学杂志,2015,31 (21)：3524-3526.

[13]Chan M,Cheema BS,Fiatarone Singh MA.Progressive resistance training and nutrition in renal failure[J].J Ren Nutr, 2007,17(1)：84-87.

[14]Kutner NG,Zhang R,Huang Y,et al.Lower C-reactive protein and better hemodialysis survival are associated with regular exercise activity：Longitudinal outcomes from the ACTIVE-ADIPOSE special study[J].Hemodial Int,2016,20(3)：473-483.

[15]Liao MT,Liu WC,Lin FH,et al.Intradialytic aerobic cycling exercise alleviates inflammation and improves endothelial progenitor cell count and bone density in hemodialysis patients[J].Medicine(Baltimore),2016,95(27)：e4134.

[16]Moraes C,Marinho SM,da Nobrega AC,et al.Resistance exercise：a strategy to attenuate inflammation and protein-energy wasting in hemodialysis patients?[J].Int Urol Nephrol,2014, 46(8)：1655-1662.

[17]陈爱群,孙颖,王海涛,等.血液透析中血压变异性及影响因素的初步探讨[J].中华肾脏病杂志,2013,29(12)：888-892.

[18]阮春芸.慢性肾病维持性血液透析患者的血压变异危险因素分析[J].重庆医学,2014,43(16)：1997-1999.

[19]吴红兰,李洪.维持性血液透析患者运动疗法健康教育现状调查与分析[J].中国血液净化,2005,4(5)：283-284.

[20]郑伟坤,张毅,刘海波,等.低血压与人造血管血液透析通路血栓形成的相关性[J].中华肾脏病杂志,2013,29(9)：706-707.

[21]江钟立,周士枋,励建安,等.等张运动和抗阻运动对心血管反应及相关激素的影响[J].中国康复医学杂志,2002,17(1)：26-28.

[22]Weiss SA,Blumenthal RS,Sharrett AR,et al.Exercise blood pressure and future cardiovascular death in asymptomatic individuals[J].Circulation,2010,121(19)：2109-2116.

[23]Murashima M,Kumar D,Doyle AM,et al.Comparison of intradialytic blood pressure variability between conventional thrice weekly hemodialysis and short daily hemodialysis[J]. Hemodial Int,2010,14(3)：270-277.

[24]陈洁,刘章锁.杂合式血液净化对维持性血液透析患者透析中血压变异性的影响[J].中国血液净化,2015,14(12)：723-724,755.

[25]Bessa B,de Oliveira Leal V,Moraes C,et al.Resistance training in hemodialysis patients：a review[J].Rehabil Nurs,2015, 40(2)：111-126.

Effects of Resistance Exercise on Blood Pressure Variability and Blood Pressure in Patients with Frequent Intradialytic Hypotension

LIU Yang,SHA Li-yan
Nursing Department,The Second Hospital of Dalian Medical University,Dalian,Liaoning 116021,China

SHA Li-yan.E-mail：slydl2007@163.com

ObjectiveTo explore the effects of resistance exercise on intradialytic blood pressure variability and the lowest blood pressure.Methods From September,2015 to March,2016,80 patients with intradialytic hypotension frequently during maintenance hemodialysis were included,and divided into control group(n=40)and intervention group(n=40)by drawing lots.Both groups accepted routine nursing,while the intervention group accepted resistance exercise during hemodialysis.The coefficient of variation(CV)of blood pressure and the lowest blood pressure were compared twelve weeks later.Results The CV of systolic blood pressure was less in the intervention group than in the control group(t=-4.356,P＜0.001),while the lowest blood pressure,both systolic and diastolic,were more(t＞4.122,P＜0.001). Conclusion Resistance exercise may reduce the intradialytic systolic blood pressure variability and increase the lowest blood pressure in patients with frequent intradialytic hypotension.

hemodialysis;intradialytic hypotension;resistance exercise;blood pressure variability

R692.5

A

1006-9771(2017)07-0851-04

2016-12-01

2017-03-10)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.07.025

大连医科大学附属第二医院护理部，辽宁大连市116021。作者简介：刘洋(1992-)，女，汉族，辽宁盘锦市人，硕士研究生，护师，主要研究方向：临床护理。通讯作者：沙丽艳(1964-)，女，硕士，主任护师。E-mail：slydl2007@163.com。