725例子宫肌瘤患者三种手术途径行全子宫切除术的临床情况分析

刘雨声++++++张颖++++++段华++++++郭银树

[摘要] 目的 研究子宫肌瘤患者需行子宫切除三种手术途径（开腹、腹腔镜、阴式）全子宫切除术的临床效果。 方法 回顾性分析2009年9月～2015年1月首都医科大学附属北京妇产医院因子宫肌瘤行全子宫切除患者725例的临床资料，患者分为开腹全子宫切除术组（TAH组，283例）、腹腔镜全子宫切除术组（TLH组，251例）和阴式全子宫切除术组（TVH，191例）三组，分析各组手术时间、术中出血、术后排气时间、术后进食时间、术后体温、并发症及住院时间和住院费用等指标。 结果 三组比较，TAH组患者术中出血最多，TLH组手术时间最长、住院费用最高，但TLH组术后最高体温、术后排气时间、术后进食时间、术后住院时间及总住院时间均最低，差异有统计学意义（P < 0.05）。TAH、TLH和TVH组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 除手术时间略长，住院费用较高以外，TLH在术中出血、术后恢复、术后住院时间和总住院时间等方面均优于TVH、TAH。三种全子宫切除途径各有利弊，临床应根据不同情况选择合适的子宫切除方式。

[关键词] 全子宫切除术；子宫肌瘤； 临床效果；并发症

[中图分类号] R737.33 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）06（c）-0113-05

[Abstract] Objective To compare the efficacy of three operative approaches （laparotomy， laparoscopy， vaginal） for hysterectomy in patients with uterine myoma. Methods From September 2009 to January 2015， in Beijing Obstetricsand Gynecology Hospital， Capital Medical University， the clinical data of 725 patients received hysterectomy for uterine myoma were retrospectively analyzed， they were divided into three groups： trans-abdominal hysterectomy group （TAH group， 283 cases）， trans-laparoscopic hysterectomy group （TLH， 251 cases） and trans-vaginal hysterectomy group （TVH， 191 cases）. The operative time， intraoperative bleeding， postoperative exhaust time， eating time， body temperature， complications， hospitalization time and costs of three groups were compared. Results Three groups were compared， intraoperative bleeding of TAH group was the highest， operative time was the longest， hospitalization costs was the highest， postoperative highest body temperature， exhaust time， eating time， postoperative hospitalization time and total hospitalization time were the lowest， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The complication rates of three groups were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion TLH is superior to TVH and TAH in terms of intraoperative bleeding， postoperative recovery， hospitalization time and total hospitalization time， except of a longer operative time and higher hospitalization costs. All three hysterectomy approaches have their own advantages and disadvantages， suitable surgical procedure should be chosen according to different condition.

[Key words] Hysterectomy； Uterine myoma； Efficacy； Complication

全子宫切除术是妇科最常见的手术[1]。子宫肌瘤是妇科常见的良性肿瘤，其手术治疗主要采用全子宫切除术。目前，在全球范围内全子宫切除手术途径主要有三种：开腹全子宫切除术（TAH）、阴式全子宫切除术（TVH）、和腹腔镜全子宫切除术（TLH）。无论术式怎样发展，如何選择创伤小获益多的术式始终是医生关心的话题。本文总结了北京妇产医院妇科微创中心行全子宫切除术子宫肌瘤患者的病例，分析3种不同途径全子宫切除术的临床优点及不足，旨在为指导临床医生培训、医生选择手术途径提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择北京妇产医院妇科微创中心2009年9月～2015年1月因子宫肌瘤入院的患者725例。全子宫切除指征[2]：子宫肌瘤诊断成立，无生育要求，符合下列条件之一者：子宫≥12孕周、月經过多伴贫血、肌瘤生长较快、有膀胱或直肠压迫症状、保守治疗失败或肌瘤切除后复发。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者均知情同意。

纳入标准：子宫肌瘤诊断明确；无手术禁忌；符合全子宫切除适应证，术式包括TAH、TVH、TLH；术后病理为子宫肌瘤。排除标准：因其他疾病行全子宫切除术；合并子宫脱垂、术中同时行附件切除或术中扩大手术范围；伴严重内科合并症。

1.2 方法

按照术式分为TAH、TVH、TLH三组。回顾分析三组患者的一般情况，术中术后情况、并发症发生率及住院费用的差异。

1.2.1 术前准备

术前常规检查，行宫颈液基细胞检查排除宫颈病变，术前3 d用聚维酮碘行阴道擦洗[3]。

1.2.2 麻醉方式

TAH和TVH行硬腰联合麻醉，TLH行气管插管全麻。

1.2.3 手术步骤[4]

1.2.3.1 TAH 仰卧位，取下腹部纵/横切口，切开腹壁，断扎双圆韧带、双输卵管峡部及卵巢固有韧带，打开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱，处理双侧子宫血管及子宫主骶韧带，沿穹窿切除子宫经腹部取出，缝合阴道断端，关腹。

1.2.3.2 TVH 膀胱截石位，环切宫颈前后唇黏膜，分离膀胱宫颈间隙及子宫直肠间隙，前方上推膀胱达膀胱子宫反折腹膜，后方达子宫直肠反折腹膜。断扎两侧子宫主骶韧带和子宫血管，打开膀胱子宫反折腹膜，断扎双圆韧带、双输卵管根部和卵巢固有韧带，取出子宫，若困难可分块取出，缝合腹膜和阴道残端。

1.2.3.3 TLH 膀胱截石头低臀高位，留置尿管，举宫，形成气腹，置入镜体及器械，电凝切断双圆韧带、输卵管根部、卵巢固有韧带，打开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱，暴露子宫血管，缝扎后电凝切断，电凝切断双侧主骶韧带，环穹隆切除子宫经阴道取出，若困难可分块取出，腹腔镜下缝合阴道断端。

1.2.4 术后处理

术后均留置导尿，静脉应用广谱抗菌素，鼓励患者尽早下床活动，开腹手术排气后进食。

1.3 观察指标

1.3.1 术中及术后情况

手术时间、出血量；术后排气及进食时间、最高体温、总住院天数、术后住院天数。

1.3.2 术中、术后并发症

周围脏器（泌尿道、消化道、血管等）损伤、术后腹腔内出血二次手术、其他并发症（盆腔血肿/阴道残端出血、术后感染、血栓形成、伤口愈合不良/感染等）。

1.3.3 费用

住院总费用、手术费、麻醉费、药费、材料费、床位费、治疗费等。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 18.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，三组比较方差齐，使用F检验；方差不齐，数据转换后方差齐，使用F检验；转换后仍不齐，使用非参数检验。三组间的均数比较有显著差别，采用Bonferroni法进行校正。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

三组年龄差异无统计学意义（P > 0.05）；体重指数以TLH组最高，差异有统计学意义（P < 0.05）。2次以上孕次及2次以上产次者均以TLH组较高，与其他两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。腹部手术史比例差异无统计学意义（P > 0.05）；三组中TAH组子宫最大，与其他两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 术中情况

三组比较，手术时间以TLH组最长，与其他两组比较差异有统计学意义（P < 0.05），TAH组和TVH组平均手术时间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。TAH组术中出血量较多，与其他两组比较差异有统计学意义（P < 0.05），另外两组差异无统计学意义（P > 0.05）。考虑到患者体重指数、子宫大小可能造成影响，采用Bonferroni法校正后，结果相同。见表2。

2.3 术后情况

三组术后平均最高体温以TLH组较低，与其他两组相比差异有统计学意义（P < 0.05），另两组差异无统计学意义（P > 0.05）；术后平均进食时间、平均排气时间、住院天数和平均总住院天数均以TLH组较短，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 术中、术后并发症

三组患者725例，发生并发症20例。三组并发症发生率差异无统计学意义（P > 0.05）。三组并发周围脏器损伤发生率均较低，但TLH、TVH并发周围脏器损伤率较高。见表4。

2.5 住院费用

三组中TLH组住院费用较高，与其他两组比较差异有统计学意义（P < 0.05），其余两组差别无显著性（P > 0.05）；分析费用构成，手术费用、药费、材料费TLH组均较高，TAH组较低，差异有统计学意义（P < 0.05）；TAH组床位费较高，但三组相比差异无统计学意义（P > 0.05）。见表5。

3 讨论

我国每年约有100万例次以上妇女因妇科疾病接受全子宫切除手术[5]。目前，全球范围内全子宫切除手术途径主要有3种：TVH、TAH和TVH。本文总结了子宫肌瘤患者行种全子宫切除术的病例，分析其临床情况，为指导医生选择手术途径提供依据。

中外学者以往对于TAH、TLH和TVH 3种术式的临床评估[6-7]显示，与TAH相比，TVH、TLH都有术后发热少，恢复快的优势。文献报道TAH手术时间最长，TVH最短[8]；TAH术中出血最多，TVH最少[9]。本研究中发现TLH手术时间较长，与文献报道不一致，考虑TLH为新兴技术[10]，术者使用器械不熟练，独立施术经验不足，致手术时间延长；腹腔镜切除子宫后经阴道取出，子宫肌瘤致子宫不规则增大，取出困难，手术时间延长。TAH组术中出血最多，与文献报道一致；TLH、TVH组无明显差异，未能体现TVH出血最少的优势，与文献不一致，考虑与本院TLH先缝扎子宫血管后切断减少出血有关。 TLH组术后发热少，排气早、进食早、恢复快（住院时间短），TAH术后恢复最慢，与文献报道一致[11]。但TLH组住院费用远远高于TAH和TVH组[12]。

在臨床工作中选择手术途径除了考虑手术途径本身的优势之外，还要重视手术并发症，泌尿道、肠道或血管等周围脏器损伤和术后腹腔内出血二次手术是子宫切除术的严重并发症[13]。有系统评价提示TLH泌尿系损伤概率高于TAH[14]。本研究中TAH组未发生脏器损伤，各组间发生并发症的风险无明显差别，提示手术途径不是并发症发生的风险因素，但TVH、TLH组周围脏器损伤分别发生2例和3例，应引起重视。文献报道TVH由于术野小、操作困难等缺点较易发生膀胱、输尿管和直肠等周围脏器损伤[15-16]，TLH术中最常见的损伤部位为膀胱，其次为输尿管[17]，Fuentes等[18]报道发生率为1.93%，多发生于分离膀胱附近的粘连或宫颈膀胱间隙时，尤其是伴有盆腹腔手术史、盆腔子宫内膜异位症、宫颈肌瘤等情况时更易发生。本研究TLH组无膀胱损伤，输尿管损伤1例，发生率为0.4%，低于Fuentes等[18]的报道。此例盆腔粘连严重，电凝子宫血管时损伤右侧输尿管，术后两周出现输尿管阴道瘘，术后1个月开腹修补。TVH发生肠道损伤主要为直肠损伤，文献报道发生率为0.16%，主要由于后腹膜切口过低造成[19-20]； TLH肠道损伤少见但后果常较严重，常系单极损伤或分离严重粘连时造成，术中不易发现。文献报道TLH术中肠管损伤发生率0.12%[21]，本文研究TVH无肠道损伤，TLH肠道损伤2例。1例为腹腔镜切除子宫经阴道取出时，损伤乙状结肠，中转开腹行肠道修补，预后良好；另1例为子宫与乙状结肠粘连，分离粘连后切除子宫，术后第2天腹胀，考虑为肠梗阻，术后第5天症状加重，出现中毒性休克，行开腹探查发现乙状结肠破裂，修补术后1个月出现肠道阴道瘘，二次开腹行肠外置手术，预后不良。

全子宫切除术后并发腹腔内出血二次开腹手术报道较少，本研究TAH组发生率0.7%，2例分别于术后2 h及术后8 h二次开腹，腹腔内出血分别为1500、2000 mL，与术中止血不利，结扎线松脱有关。TLH组发生率0.4%，此例患者子宫增大如孕20周大小，操作困难，子宫血管断端出血致二次开腹，为手术适应症选择不当所致。总之，TVH及TLH组出现严重并发症与手术途径相关操作特点及相关特殊器械设备有关。

综上所述，3种途径全子宫切除各有利弊，应在保证安全的前提下，优选最有利于患者的术式。本研究显示，除手术时间略长，住院费用较高以外，TLH在术中出血、术后恢复、术后住院时间和总住院时间等方面均优于TAH和TVH；TVH虽较TAH术后恢复快，但未能体现手术时间最短、术中出血最少、术后恢复最快的优势。因此，对于因子宫肌瘤行全子宫切除术的患者，腹腔镜全子宫切除可作为首选，其次是阴式全子宫切除术，最后考虑开腹手术，防止发生严重并发症，真正体现微创伤治疗。

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