188例严重产后出血的病因及疾病谱分析

王小青，梅晓霞

（大同市第三人民医院产科，山西大同037008）

188例严重产后出血的病因及疾病谱分析

王小青，梅晓霞

（大同市第三人民医院产科，山西大同037008）

目的分析引起严重产后出血的疾病谱，提高临床对严重产后出血的预防。方法分析188例严重产后出血的原因及其主要的疾病，比较引起严重产后出血主要疾病的输血量及子宫切除率，探索引起严重产后出血的主要疾病的危害性。结果宫缩乏力是产后出血的主要原因，占56.4%，凝血功能障碍及胎盘因素分别为24.5%、16.5%。巨大儿是宫缩乏力的主要原因，占34.0%。输血量超过平均量的严重产后出血的疾病谱中，发生顺位占前5位的是子痫前期-子痫与HELLP综合征（11.7%）、前置胎盘（10.1%）、血液系统疾病（6.4%）、凶险型前置胎盘（4.3%）、胎盘早剥（4.3%）。平均输血量最多的疾病是妊娠期急性脂肪肝（16.5 U)和凶险型前置胎盘(16.3 U）。子宫切除率最高的疾病是产道血肿（40.0%）及凶险型前置胎盘（37.5%）。结论巨大儿是宫缩乏力性严重产后出血的主要原因，临床应做好孕期营养指导，降低巨大儿的发生率；重度子痫前期与HELLP综合征、前置胎盘、血液系统疾病、凶险型前置胎盘、胎盘早剥是引起严重产后出血的最主要疾病，妊娠期急性脂肪肝及凶险型前置胎盘最为凶险，围产期应提高警惕并做好预防措施。

产后出血；严重产后出血；输血

产后出血是最常见的分娩并发症，是我国孕产妇死亡的首位原因，死亡率占34.2%[1]。预防产后出血的发生并积极降低产后出血的死亡率是我国一项长期的任务。本文通过回顾20120101－20151031日我院分娩的孕产妇发生严重产后出血的病案资料，分析引起严重产后出血的主要疾病，旨在积极采取围产期预防措施，降低严重产后出血的发生。

1 资料与方法

1.1 资料来源

大同市第三人民医院产科20120101-20151031日共住院分娩产妇7 329例，发生产后出血236例，其中，严重产后出血188例。产后出血及严重产后出血的诊断标准[2]：产后出血指阴道分娩后24 h内阴道出血量＞500 mL，剖宫产分娩后阴道出血量≥1 000 mL。严重产后出血指产后24 h内阴道出血量≥1 000 mL。

1.2 一般资料

188例中，孕妇年龄最小17岁，最大47岁，孕周28～42周，孕产次1～6次。所有严重产后出血病例中，妊娠期急性脂肪肝死亡1例，转出1例，其余全部抢救成功。

1.3 方法

通过病历资料，统计每例严重产后出血患者的分娩孕周、出血量、主要出血因素、导致产后出血的主要疾病及其在严重产后出血中所占的比例。通过查阅输血登记本，记录每例患者的输血量，再计算每种疾病的平均输血量及子宫切除率。输血成分包括：悬浮红细胞、血浆（计量模仿北京协和医院钟逸锋[3]方法，每200 mL记为1 U）、血小板、冷沉淀，记录输血量。

1.4 疾病诊断标准

产后出血及严重产后出血、凶险型前置胎盘诊断标准采用产后出血预防及处理指南2014版。巨大儿、双胎妊娠、妊娠期糖尿病、前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入、子痫前期-子痫与HELLP综合征、妊娠期急性脂肪肝、妊娠合并再生障碍性贫血、巨幼红细胞性贫血、特发性血小板减少性紫癜的诊断均根据谢幸、苟文丽主编的第8版高等医学教材《妇产科学》[4]及曹泽毅主编《中华妇产科学》第3版[1]。血液系统疾病包括：再生障碍性贫血、巨幼红细胞性贫血、特发性血小板减少性紫癜等。巨大儿指不合并妊娠期糖尿病，单纯新生儿体质量≥4 000 g，如合并妊娠期糖尿病归为妊娠期糖尿病。胎盘早剥可以为重度子痫前期-子痫的并发症，本文单独列为胎盘早剥，因其在严重产后出血中引起凝血功能障碍，根据第8版教材归于凝血功能障碍因素中。

2 结果

2.1 发病率

本文观察产后出血236例，同期住院分娩孕产妇7 329例，发病率3.2%,其中严重产后出血188例，占产后出血的79.7%，严重产后出血在我院的发病率为2.6%。

2.2 严重产后出血的原因分析

188例严重产后出血中：宫缩乏力106例，占56.4%；胎盘因素31例，占16.5%；凝血功能障碍46例，占24.5%；产道裂伤及膀胱子宫间隙、阔韧带、腹膜后血肿共5例，占2.7%。宫缩乏力仍然是引起严重产后出血的主要原因，凝血功能障碍次之，之后是胎盘因素。

2.3 分析引起严重产后出血的疾病

主要的疾病：106例宫缩乏力导致的严重产后出血疾病中，巨大儿36例占34.0%，妊娠期糖尿病21例占19.8%，双胎妊娠17例占16.0，胎盘因素31例，其中前置胎盘19例，占61.3%，凶险型前置胎盘8例，占25.8%。引起凝血功能障碍的疾病46例，其中，重度子痫前期-子痫及HELLP综合征22例占47.8%，血液系统疾病12例占26.1%，胎盘早剥8例占17.4%。产道裂伤及血肿5例中，膀胱间隙血肿、阔韧带及腹膜后血肿共3例。

2.4 各引起产后出血因素中，平均输血量及子宫切除率比较

188例严重产后出血患者共输血1 187 U，平均输血量6.3 U，共有12例患者进行了子宫切除，子宫切除率6.4%。宫缩乏力组平均输血量及子宫切除率低于平均值，其它3组平均输血量及子宫切除率均高于均值，提示宫缩乏力导致的严重产后出血临床止血效果好，危重程度较轻。见表1。

表1 各产后出血因素输血量及子宫切除率比较

2.5 引起严重产后出血的疾病中，超过平均输血量的疾病谱分析

根据疾病在188例严重产后出血中所占比例，进行疾病顺位排序，子痫前期-子痫与HELLP综合征临床更常见，结合其平均输血量及子宫切除率，可见临床危害大。妊娠期急性脂肪肝平均输血量达16.5 U，4例中死亡1例，转出1例，最为凶险。凶险型前置胎盘平均输血量16.3 U，子宫切除率达37.5%，临床出血凶猛，最需要紧急处理。产道严重裂伤及血肿，虽然发生较少，但出血不易控制，子宫切除率最高，输血量较多，需要临床积极预防。见表2。

表2 引起严重产后出血疾病的平均输血量及子宫切除率

3 讨论

3.1 产后出血及严重产后出血的发病率

由于产后出血的定义不统一，产后出血量的估计主观差距大，因此产后出血的发病率报道不一，为1%～5%[5]。本文资料中观察到我院2012年0101-20151031期间产后出血的发病率为3.2%，严重产后出血即产后24 h内阴道出血量≥1 000 mL占79.7%，严重产后出血的发病率为2.6%，与Chrroli等[6]报道的亚洲地区严重产后出血发病率0.7%～2.7%基本一致。

3.2 产后出血原因分析

引起产后出血的4因素中，宫缩乏力占70%左右，宫缩乏力也是严重产后出血的主要原因，本文研究占56.4%，肖玲等[7]研究也表明宫缩乏力占严重产后出血的57%。可见，应重视宫缩乏力性严重产后出血的诊治，但由于宫缩药物的发展应用，宫缩乏力引起的严重产后出血止血相对快，临床危害较小，关键在于预防。付晨薇等报道[8]，由于剖宫产率的提高，二次剖宫产率增加，凶险型前置胎盘及胎盘植入的发生率增加，反复多次流产导致子宫内膜损伤，胎盘粘连等增加。另外，有人[5]将胎盘早剥也归于胎盘因素中，均使胎盘因素成为产后出血的第2位因素。本文依据第8版教材将胎盘早剥归于凝血功能障碍中，观察到凝血功能障碍为严重产后出血的第2位因素，占24.5%。另外，分析我院为三甲综合医院，接收晋冀蒙等周边地区转诊病人较多，血液系统疾病包括巨幼红细胞性贫血、特发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等病人比较集中，重度子痫前期-子痫、HELLP综合征、急性脂肪肝、胎盘早剥等危重病人收治多，使凝血功能障碍上升为第2位原因。胎盘因素为第3位原因，占16.5%，其中前置胎盘、凶险性前置胎盘占主要原因。输血量及子宫切除率可间接反映产后出血的凶险程度，本文产道裂伤5例中，导致的严重血肿3例，子宫切除2例，可见严重阔韧带及腹膜后血肿临床危害大，值得足够重视。胎盘因素平均输血量略低于凝血障碍组，子宫切除率仅次于血肿，提示临床出血最为凶险，处理最为困难。

3.3 引起严重产后出血的主要疾病

关于产后出血危险因素的研究常见，肖玲等[7]研究认为，年龄、子痫前期、前置胎盘、胎盘因素、胎儿出生体重、产道损伤、瘢痕子宫等为严重产后出血的危险因素。国外有研究[9]提示，年龄小于20岁或大于40岁、剖宫产、妊娠期高血压疾病、羊水过多、绒毛膜羊膜炎、多胎妊娠等是宫缩乏力性产后出血的主要危险因素。本文研究了严重产后出血的疾病谱，观察到巨大儿、双胎妊娠、妊娠期糖尿病是引起宫缩乏力性严重产后出血的主要疾病，绒毛膜羊膜炎引起宫缩乏力导致切除子宫1例，因此临床危害大。超过平均输血量的疾病顺位：子痫前期-子痫与HELLP综合征、前置胎盘、血液疾病、凶险型前置胎盘与胎盘早剥、产道裂伤及血肿、妊娠期急性脂肪肝与胎盘植入。其中，平均输血量最多的疾病是妊娠期急性脂肪肝（16.5 U）和凶险型前置胎盘（16.3 U)，子宫切除术率最高的是产道裂伤及血肿（40%）和凶险型前置胎盘（37.5%）。妊娠期急性脂肪肝仅4例，但1例死亡，1例转上级医院治疗，可见在产科危急重症中最为凶险复杂。凶险型前置胎盘近年来发病率升高，与剖宫产率增高直接相关。由于凶险型前置胎盘凶险且处理棘手，子宫切除率高，因此临床应积极降低无指征剖宫产。胎盘植入发病率并不高，但有1例导致子宫切除术，因此不容忽视。

综上所述，本文研究认为，宫缩乏力仍是严重产后出血的主要因素，做好孕期保健，降低巨大儿的发生是降低宫缩乏力性严重产后出血的途径之一。凝血功能障碍及胎盘因素临床危害大，子痫前期-子痫及HELLP综合征发病率高，妊娠期急性脂肪肝和凶险型前置胎盘病情凶险、子宫切除术率高，应做好预防措施。另外，本文为观察性研究且数量有限，期待以后有更大样本的随机对照研究为临床提供依据。

[1]曹泽毅.中华妇产科[M].3版.北京：人民卫生出版社,2014.

[2]中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防及处理指南(2014版)[J].中华妇产科杂志,2014,49(9)：641-646.

[3]钟逸锋,杨剑秋,王涛，等.产科围产期输血的因[J].协和医学杂志,2015,6(4)：296-299.

[4]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社,2013．

[5]刘俊涛,付晨薇.产后出血的发病率危险因素和发病趋势变化[J].中华产科急救电子杂志,2014,3(4)：232-235.

[6]Carroli G,Cuesta C,Abalos E,et al.Epidemiology of postpartum hemorrhage：a systematic review[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynecol,2008,22(6)：999-1012.

[7]肖玲,王心,尚丽新.重度产后出血的原因分析及防治措施[J].中华妇幼临床医学杂志(电子版),2013,9(5)：617-620.

[8]付晨薇,刘俊涛,杨剑秋，等.前置胎盘所致产后出血病例分析[J].生殖医学杂志,2014,23(3)：224-228.

[9]Bateman B T,Berman M F,Riley L E,et al.The epidemiology of postpartum hemorrhage in a large,nationwide sample of deliveries[J].Anesth Analg,2010,110(5)：1368-1373.

Analysis of Etiology and Disease Spectrum of 188 Cases of Severe Postpartum Hemorrhage

WANG Xiao-qing,MEI Xiao-xia
(Obstetrical Department,Datong Third People’s Hospital,Datong Shanxi,037008)

Objective To analyze the disease spectrum that causes severe postpartum hemorrhage,improve the clinical prevention of severe postpartum hemorrhage.Method To analyze the reason and main diseases of 188 cases of severe postpartum hemorrhage,compare the amount of bleeding and hysterectomy rate of diseases that can cause severe postpartum hemorrhage,and explore the harmfulness of the diseases.Result Uterine inertia is the main reason of postpartum hemorrhage,accounting for 56.4%,coagulatin disorders,24.5%,placental factors,16.5%.Giant baby is the main reason of uterine inertia,accounting for 34.0%.In the disease spectrum of severe postpartum hemorrhage,preeclampsia eclampsia and HELLP syndrome(11.7%),placenta praevia(10.1%),disease of blood system(6.4%),pernicious placenta previa(4.3%),and placental abruption(4.3%)have high probability of occurence.Diseases with the most blood transfusion are acute fatty liver of pregnancy(16.5U)and pernicious placenta previa(16.3U).Diseases with the highest hysterectomy rate are hematoma of birth canal(40.0%)and pernicious placenta previa(37.5%).Conclusion Giant baby is the main reason for uterine atony postpartum hemorrhage,good preparations should be made to reduce the occurence rate of giant baby.Severe preeclampsia eclampsia and HELLP syndrome,placenta praevia,disease of blood system,pernicious placenta previa,and placental abruption are main diseases that can cause severe postpartum hemorrhage.Acute fatty liver of pregnancy and pernicious placenta previa are very dangerous,precautions should be taken during the perinatal period.

postpartum hemorrhage;severe postpartum hemorrhage;blood transfusion

R714.46+1

A

1674-0874(2017)02-0038-04

〔责任编辑 杨德兵〕

2017-02-06

王小青（1970-），女，山西文水人，硕士，副主任医师，研究方向：围产医学。