某院不合理用药及典型案例分析

倪敏，姚运红，陈金垒，王云

某院不合理用药及典型案例分析

倪敏，姚运红，陈金垒，王云

目的：对某院2016年住院病历用药情况进行抽查分析，为临床合理用药提供参考。方法：以随机抽样法每月从医院HIS系统抽取病历50份，共计600份病历，由临床药师对住院病历用药情况进行审查，对不合理用药情况进行分析。结果：600份住院病历中，存在不合理用药的病历173份，占总病历数的28.8%，不合理用药的类型主要包括药品用法用量不适宜、抗菌药物使用不合理、溶媒选用不当、联合用药不合理、超适应证用药、重复用药等问题。结论：某院住院患者用药存在一定程度的不合理，临床药师应深入临床，对不合理用药进行实时干预，提高医院的合理用药水平，保障患者用药安全。

不合理用药； 典型案例； 临床药师

合理用药是医院药事管理工作的重要内容，药品的不合理应用不仅会造成医疗资源的大量浪费，也会延误患者的治疗，增加药品不良反应的发生，危害患者的用药安全。本文就某院住院病历抽查点评中不合理用药问题及典型案例进行分析，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料 病历来源于某院2016年1月-2016年12月住院病历，每月以随机抽样法从医院HIS系统抽取病历50份，共计600份病历。

1.2 方法 设计病历抽查分析点评表，内容包括住院日期、科室、ID号、患者姓名、性别、年龄、诊断、存在问题和临床药师建议等，依据《新编药物学》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《中药注射剂临床使用基本原则》、药品说明书、有关治疗指南、循证医学证据等对住院病历用药的合理性进行评价，指出用药问题并给予合理用药建议。

2 结果

2.1 住院病历不合理用药构成比 600份住院病历中，存在不合理用药的病历173份，占总病历数的28.8%，不合理用药的类型主要包括药品用法用量不适宜、抗菌药物使用不合理、溶媒选用不当、联合用药不合理、超适应证用药、重复用药等，见表1。

2.2 不合理用药典型案例分析

2.2.1 重复用药 某患者2周前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰入院治疗，诊断为慢性支气管炎，医嘱用药：注射用溴己新12 mg+0.9%氯化钠注射液50mL静脉滴注，每日1次，同时联用盐酸氨溴索葡萄糖注射液30 mg静脉滴注，每日1次，连用7 d。用药分析：氨溴索为溴己新体内活性代谢产物，药效明显强于溴己新[1]，2种药物联合使用会增加药品不良反应发生的风险，属重复用药。临床药师建议：停用其中一种药物进行治疗。

表1 住院病历不合理用药构成比

2.2.2 超适应证用药 某患者1年前受凉后出现咳嗽、咳痰，为进一步明确病因入院治疗，诊断为间质性肺炎，医嘱用药：银杏达莫注射液20 mL+5%葡萄糖注射液100 mL静脉滴注，每日1次，连用15 d。用药分析：银杏达莫注射液适用于预防和治疗冠心病、血栓栓塞性疾病，此患者无相应的心脑血管病，使用银杏达莫注射液为无适应证用药。临床药师建议：停用银杏达莫注射液，换用其他药物进行对症治疗。

2.2.3 联合用药不合理 某患者3年前无明显诱因下出现发作性胸闷、胸痛症状，胸痛每次发作持续约数分钟入院治疗，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，医嘱用药：红花黄色素氯化钠注射液80 mg静脉滴注，每日1次，同时加用注射用血塞通600 mg+5%葡萄糖注射液100 mL静脉滴注，每日1次，连用10 d。用药分析：血塞通与红花黄色素氯化钠同为中药注射液，根据《中药注射剂临床使用基本原则》，中药注射液应单独使用，禁忌与其他药品配伍使用，谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间。本患者联用的上述药物药理作用相同，均为活血祛瘀、通脉活络，联合使用增加患者用药风险和经济负担，是国家重点整治的不合理用药现象。临床药师建议：中药注射剂成分复杂，在治疗中仅起辅助治疗作用，确需使用应单独使用，避免联用。

2.2.4 药品用法不合理 某患者2天前无明显诱因下出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛入院治疗，诊断为胆总管结石伴胆管扩张。医嘱用药：注射用头孢替安1.0 g+氯化钾注射液0.5 g+0.9%氯化钠注射液250 mL静脉滴注，每日2次，连用4 d。用药分析：头孢替安与氯化钾无明确的配伍禁忌，但需考虑滴速问题，头孢替安为β-内酰胺类时间依赖性药物，抗菌活性与药物浓度超过细菌最小抑菌浓度(MIC)时间的长短密切相关，在使用时要求以较快的给药速度获得较高的血药浓度[2]。氯化钾则要求缓慢滴注，浓度过高或速度过快会发生静脉炎和高钾血症等[3]。结合该患者74岁高龄，合并中度低钾血症，不推荐2药配伍使用。临床药师建议：不推荐两药配伍使用，如配伍滴注时间不少于1 h，滴速控制在40 滴/min。

2.2.5 超说明书用药 某患者2周前受凉后出现咳嗽咳痰入院治疗，诊断为急性气管-支气管炎。医嘱用药：盐酸氨溴索葡萄糖注射液10 mg+注射用糜蛋白酶4 000单位雾化吸入，每日2次，连用8 d。用药分析：氨溴索、糜蛋白酶雾化吸入属超说明书用药，根据《2012成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识》，糜蛋白酶雾化吸入给药，没有证据表明可以吸入中小气道产生治疗作用，该药肌注给药需做皮试，而雾化吸入给药时并未进行皮试，用药时存在安全隐患。此外，糜蛋白酶作为异种蛋白吸入气道后，易使支气管平滑肌痉挛，诱发哮喘发作[4]。氨溴索说明书未推荐雾化吸入使用，但在我国已有较多临床应用静脉制剂进行雾化治疗的经验报道[5-6]，但仍存在用药安全性问题，如氨溴索雾化吸入可引起喉头水肿、胸闷休克等过敏反应[7]。临床药师建议：目前尚缺乏大量循证学依据支持2药雾化吸入使用后疗效及安全性问题，应谨慎通过雾化吸入给药。

2.2.6 遴选药品不适宜 某患者1年前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈胀痛入院治疗，诊断为慢性胆囊炎急性发作，高血压Ⅲ级很高危组。医嘱用药：甘草酸二铵肠溶胶囊150 mg口服，每日3次。用药分析：甘草酸二铵可致血压升高，禁用于高血压患者，而该病人为高血压Ⅲ级很高危组，极易引起血压升高，应禁用该药。临床药师建议：停用甘草酸二铵肠溶胶囊，改用水飞蓟宾胶囊或多烯磷脂酰胆碱胶囊进行治疗。

3 讨论

随着生活水平的不断提高，人们对生活质量和医疗卫生事业日益关注，用药安全也越来越受到全社会的重视。2010年国家卫计委制定了《医院处方点评管理规范(试行)》，要求对医院处方和医嘱进行点评，发现存在或潜在的用药问题，制定措施并实施干预，促进医院药物的合理使用。2011年国家卫计委进一步制定了《医疗机构药事管理规定》，要求医院开展以患者为中心，以合理用药为核心的临床药学工作，建立健全临床药师制度，定期对处方医嘱进行点评，对不合理用药进行干预，促进患者的用药安全。

现阶段合理用药问题中中药注射剂使用不合理尤为突出，主要表现为不合理联用中药注射剂、超说明书用药、不合理的配伍等。其中不合理联用中药注射剂是临床上最常见的不合理用药现象。此外，中药注射剂大多为医院的西医师开具，不能辩证论治，仅靠对说明书适应证模糊的理解和相关的症状给患者用药，容易导致重复给药和用药错误。还有一些医师在使用中药注射剂时，不重视其配伍问题，严重影响患者的用药安全。自临床药师制度建立以来，医院的合理用药取得了一些成绩，但还存在一些问题，究其原因在于：(1)临床药师数量有限，不能全面参与临床合理用药；(2)医师对药物信息掌握不全面，往往对药物的相互作用等方面的信息了解不够，容易导致用药问题；(3)药学调剂人员工作繁重，业务素质较低，不能及时发现处方医嘱中的不合理用药问题；(4)利益的驱使助长了不合理用药现象。

综合上述，医院应该顺应医院药学的发展方向，紧跟国家政策，大力发展临床药师队伍，让临床药师走进临床，与医生、护士一起参与患者的药物治疗，对临床的不合理用药进行适时干预，必要时采取奖惩措施，促进临床合理用药，保障患者的用药安全。

[1] 杨丽莉，袁倚盛，屠锡德.气相色谱法测定溴己新血药浓度及药代动力学研究[J].色谱,2000,18(6):543-545.

[2] 龙敏，詹倩，陈蓉.头孢替安致不良反应分析[J].中国药房,2014,25(26):2449-2451.

[3] 黄榕，陈佩娟，徐丽，等.品管圈活动在降低氯化钾致疼痛和静脉炎发生率中的应用[J].现代消化及介入诊疗,2016,21(1):83-84.

[4] 靳睿芳.1例雾化吸入糜蛋白酶致过敏性休克、哮喘急性发作的护理[J].当代护士,2015(9):157.

[5] 黎志峰.盐酸氨溴索联合丙酸倍氯米松雾化吸入治疗慢性阻塞性肺疾病临床观察[J].临床医学研究与实践,2016,1(26):60-61.

[6] 陈楠，李晓华，刘平，等.盐酸氨溴索雾化吸入与静脉注射的临床药代动力学和药效学研究[J].医学研究杂志,2016,45(1):113-116.

[7] 高凤.盐酸氨溴索注射液致过敏反应1例[J].中国校医,2016,30(7):558.

解放军第123医院 经管科，安徽 蚌埠 233015

倪敏(1984-)，女，主管药师，大学。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.04.047

R 969.3

A

1008-7044(2017)04-0484-03

2017-01-05)