儿童肱骨髁上骨折闭合复位与切开复位结合克氏针固定的临床疗效比较

汪东，牛国旗，刘扬，高许斌，丁淑琴

·论著·

儿童肱骨髁上骨折闭合复位与切开复位结合克氏针固定的临床疗效比较

汪东1，牛国旗2，刘扬1，高许斌1，丁淑琴3

目的：比较闭合复位克氏针交叉固定与切开复位克氏针交叉固定儿童肱骨髁上骨折的疗效。方法：回顾性分析手术治疗的56例无血管、神经损伤的Gartland Ⅱ,Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折，其中闭合组27例采用闭合手法复位交叉克氏针固定，切开组29例采取切开复位克氏针交叉固定。观察比较2组临床疗效，指标包括手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间、术中透视次数，以及患儿术后肘关节的功能恢复情况。结果：所有患者随访6～12个月，10.6个月；末次随访时骨折均达到骨性愈合。闭合组手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间均优于切开组，差异有统计学意义(P<0.001)；透视次数明显多于切开组，差异有统计学意义(P<0.001)。2组术后疗效及并发症发生率比较，差异均无统计意义(P>0.05)。结论：儿童Gartland Ⅱ,Ⅲ型肱骨髁上骨折经2种手术方法治疗都取得了较好的临床疗效,但闭合手法复位经皮交叉克氏针固定创伤小、痛苦轻，值得临床推广。

肱骨骨折； 骨折固定术, 内； 克氏针； 儿童

儿童肱骨髁上骨折(SCH)是比较常见的骨科急诊[1]，这是由于儿童时期肱骨髁上解剖结构的特点所造成的。儿童肱骨髁和肱骨干之间是骨质相对薄弱的宽阔而扁薄的结构，因此，外伤时极易发生骨皮质连续性中断。目前，SCH治疗方法较多，主要有闭合复位石膏、夹板或外固定器固定、切开复位内固定术或闭合复位经皮穿针固定及尺骨鹰嘴骨牵引等。闭合复位石膏、夹板或者外固定器固定由于骨折端缺乏坚强内固定，骨折端极易发生复位丢失而再次移位，从而发生畸形，使得肘关节活动障碍。SCH外科手术是可靠的治疗方法，传统的手术方式是切开复位克氏针内固定，直视下使得骨折得到很好的复位，但创伤较大，且并发感染的概率也较高[2]。随着外科微创理念的不断深入，在SCH骨折复位得到保证的前提下如能有创伤更小且更安全的微创手术方式选择是一个值得研究探讨的问题。2014年8月—2015年12月我科对无血管、神经损伤GartlandⅡ,Ⅲ型儿童SCH采用闭合手法复位交叉克氏针固定和切开复位克氏针交叉固定，并均辅以石膏夹板固定56例，现对2种方法疗效进行回顾性分析，旨在比较其疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 56例SCH患儿按不同的手术方式分为闭合组27例和切开组29例。纳入标准：(1)年龄1～14岁，闭合性肘部骨折；(2)X线片确诊为GartlandⅡ，Ⅲ型SCH；(3)受伤12 h内入院，手术在伤后不超过10 d进行。排除标准：合并血管神经损伤，以及伴有骨筋膜室综合征等并发症。2组患儿在年龄、性别、侧别及分型等一般资料比较, 差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。见表1。

表1 2组患儿一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 闭合组 患者平卧位，采用全身麻醉。患肢外展于手术台上，常规消毒铺巾后，C臂X线机透视下骨折侧方移位先矫正，然后屈肘、拇指向前推压鹰嘴恢复后方移位。屈肘位C型臂X线机透视下见肱前线平分肱骨小头、Baumann角75°左右、肱骨远端内外侧柱连续即可。肱骨外髁处为进针点置直径2.0 mm克氏针1枚，肱骨髁上骨折近端外内侧为进针点再置入直径2.0 mm克氏针1枚。克氏针折弯并留于皮外1 cm。患肢功能位石膏托固定4周。

1.2.2 切开组 患者取平卧位，采用全身麻醉。患肢置于胸前，取沿肱骨远端外侧嵴的切口，依次切开皮肤、皮下、深筋膜，分离显露肱骨髁上骨折端。将断端骨折块复位，注意前倾角，以2枚克氏针将骨折块交叉固定。将克氏针埋于皮外2 cm折弯并剪断。冲洗伤口，依次缝合关闭切口。屈肘全臂石膏托固定于功能位4周。

1.2.3 术后处理 2组患儿常规术后鼓励患儿开始抓握等功能活动，4～6周拆除后石膏开始主被动肘关节屈伸锻炼，术后6～8周拔除克氏针。

1.3 观察指标 (1)手术指标：比较2组手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间及透视次数等手术相关指标。(2)临床疗效：术后6个月按照Flynn肘关节功能评价标准[3]对患者肘关节功能进行评定，分为4个等级，其中，优、良、可、差分别为患者携带角和伸屈功能丢失在0～5°,>5°～10°,>10°～15°,>15°。

2 结果

所有患者获得6～12个月随访，平均10.6个月；末次随访时，骨折均达到骨性愈合。闭合组患儿手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间均优于切开组，差异均有统计学意义(P<0.01)；透视次数明显多于切开组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。闭合组术后6个月疗效优良率为96.3%(26/27),切开组为93.1%(27/29)，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2组手术均顺利完成，术中均未损伤到毗邻的血管及神经，术后2组儿童均未诉小指的麻木。并发症上闭合组术后皮肤钉尾激惹症状3例(11.1%)，但无感染的发生，将克氏针取出后症状随即消失。切开组术后出现切口感染3例，经抗炎及延长治疗时间后愈合；术后皮肤钉尾激惹症状1例(13.8%)。2组并发症发生率比较，差异无统计意义(χ2=0.010，P>0.05)。

表2 2组患者手术指标比较

表3 2组患者临床疗效比较(例)

3 讨论

对于SCH患者，切开复位克氏针内固定虽然使骨折复位很好，但是此术方不仅创伤大、感染率高，而且术后切口瘢痕大影响美观。随着外科微创理念不断的深入，在骨折复位得到保证的前提下，如能有创伤更小且更安全的微创手术方式是一个值得尝试的选择。对移位的SCH治疗金标准是采用闭合复位经皮穿针内固定手术，由Swenson首次描述的[4]。本研究结果显示，闭合组及切开组患儿大都取得了满意的结果，两组术后效果相当无差异，且闭合组的手术时间、术中出血量、切口长度及住院时间明显优于切开组，但是术中透视次数多于切开组异有统计学意义差异。主要是由于闭合组仅有很小的钉眼，且手术无需对组织分离解剖，所以减少了手术时间，并对组织无大的损害，所以术中也没明显出血。闭合组手术方式较切开组，手术方式创伤小，所以患者因手术创伤需住院时间明显缩短。但是，同样也有不利的一面，闭合组无法直视复位，常常需要多次透视，观察调整复位的状况，因此，医务人员要注意对X射线的防护。

GartlandⅡ,Ⅲ型SCH通常在入院时就急诊手术治疗，以防止前臂肿胀发展成为灾难性的骨筋膜室综合征。但也有学者[5]报道12 h内治疗和72 h内治疗的预后和并发症无统计学差异。Bales等[6]进行一项包括了145例患儿的研究，结果显示只要在21 h内行手术治疗，无论是围手术期还是转为切开复位并发症都不增加。本研究中的闭合组为了防止肘部肿胀，尺神经在肘部尺神经沟无法触摸到，患者就诊时间为伤后9 h内，受伤12 h内手术；而传统的开放手术的时机就明显比闭合组宽泛的多了，受伤10 d内均可手术。

内外侧交叉克氏针固定的最大风险是医源性尺神经损伤，这是由于部分患儿尺神经在屈肘位时呈半脱位状态，容易受到损伤。另外，在固定内侧克氏针固定时，软组织缠绕也能够损伤尺神经，即便在内上髁采用小切口也会伤及尺神经。避免医源性尺神经损伤最根本、简单的方法就是不在内侧置针。这使得许多医生支持单独的侧面技术，因为在其接触任何内上髁的起点都有真实的潜在性损伤尺神经，即使尺神经在插入时不受直接损伤[7]。建议术中技术的变化包括俯卧位[8-9]、开钉[10]、小切口技术[11]、数字保护[12]。尺骨鹰嘴垂直和侧面克氏针固定是儿童肱骨髁上骨折的选择，尤其是严重肿胀的情况下，如鹰嘴肿胀甚至肘关节肿胀非常显著。但是有研究[13]显示，内外侧交叉固定比单独由外侧固定具有更好的生物力学稳定性，特别是在轴向抗旋方面，可以明显降低骨折复位后丢失的发生。生物力学和尸体研究表明，交叉克氏针提供了大多数生物力学逆转的稳定性[14]。一些专家[15]采用内外上髁处交叉克氏针内固定，通过用拇指将肱骨内上髁定位，并由此将尺神经固定，以避免克氏针造成周围软组织及尺神经绞伤或进入尺神经沟导致尺神经的损伤。本研究患者均采用内侧髁和外侧髁交叉克氏针。为了降低尺神经的损伤，在内侧入钉时肢体的定位是非常重要的，我们手术的技巧是触摸到尺骨鹰嘴沟里的尺神经，尽量将其推移远离内侧髁进针点；因此，本研究患儿均无尺神经损伤，与最近Sinikumpu等[16]报道结果一致。

SCH采用手法闭合复位克氏针交叉内固定具有确切的疗效，对患者创伤较小，在急诊手术中应用，可早期及时地减轻患儿的病痛，值得临床推广。

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Comparison of clinical efficacy of closed reduction Kirschner wire pinning fixation and incision reduction Kirschner wire pinning fixation for supracondylar fracture of children

WANG Dong,NIU Guo-qi,LIU Yang,et al.

(The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College, Anhui 233004, China)

Objective:To compare the effects of closed reduction Kirschner wire pin-ning fixation and open reduction Kirschner wire pinning fixation for supracondylar fracture of humerus in children.Methods:Retrospective analysis was conducted with 56 cases of Gartland type II and III supracondylar fracture of humerus with no blood vessel and nerve injury,of which 27 underwent closed reduction Kirschner wire pinning fixation and 29 underwent open reduction Kirschner wire pinning fixation.Clinical efficacy of the two groups was observed and compared, including operation time, intraoperative blood loss,incision length,length of hospital stay, intraoperative fluoroscopy, and postoperative recovery of elbow function.Results:All the patients were followed up 6 to 12 months (an average of 10.6 months).By the end of the follow-up, all fractures were healed. In comparison, the closed group was significantly better than the incision group in terms of the operative time, intraoperative blood loss, incision length and length of hospital stay (P<0.001).The number of fluoroscopy of the closed group was significantly higher than that of the incision group and the difference was statistically significant (P< 0.001). There was no significant difference in terms of therapeutic efficacy and complications between the two groups (P>0.05).Conclusion:The two surgical approaches have both achieved good clinical efficacy in children Gartland typeⅡand Ⅲ supracondylar fractures, but closed reduction and percutaneous Kirschner wire fixation has advantages such as small trauma, less pain, and good curative effect. So it is worthy of promotion.

Humeral Fracture； Fracture fixation,internal; Kirschner wire; Child

安徽省教育厅自然科学基金资助项目(KJ2015B081by)

蚌埠医学院第一附属医院 1.骨科;3. 检验科,安徽 蚌埠 233004；2.蚌埠医学院第二附属医院 骨科，安徽 蚌埠 233040

汪东(1981-)，男，医师，研究生。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.04.004

R 683.41

A

1008-7044(2017)04-0390-04

2017-04-01)