青年结直肠癌患者临床及病理特征分析

李乐乐 林沛楠 孙婧 陈晓锋 李萍 顾艳宏

青年结直肠癌患者临床及病理特征分析

李乐乐 林沛楠 孙婧 陈晓锋 李萍 顾艳宏

目的 分析青年结直肠癌患者的临床和病理特征。方法 回顾性分析南京医科大学第一附属医院2006年至2016年122例青年结直肠癌患者的临床资料。结果 122例患者中，中位年龄30岁，男女比例为1.3：1；首发症状主要为便血、腹痛、肠梗阻；病变部位以低位多见；大体类型主要为溃疡型；病理组织分型以腺癌和黏液腺癌多见；分化程度以中低分化为主；确诊时多为中晚期；误诊或漏诊患者65例，占53.3%；部分患者伴有胆囊炎、慢性阑尾炎或脾脏增大；治疗方法主要为根治性手术。本组青年结直肠癌患者左右半结肠癌的对比分析中，首发症状（P＜0.01）及伴随症状差异存在显著统计学意义（χ2=13.335，P=0.001）；而不同性别的青年结直肠癌患者的临床及病理特征方面差异无显著统计学意义。结论 青年结直肠癌临床症状隐匿，误诊率高，肿瘤细胞分化低，恶性程度高，预后差，应提高青年结直肠癌的警惕性，早诊断，早治疗。

结直肠肿瘤； 青年； 临床特征；病理类型

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，据Cancer Statistics最新预测，2017年美国男性新发结直肠癌病例将占所有肿瘤的9%，排在恶性肿瘤的第三位，女性中将占所有肿瘤的8%，仅次于乳腺癌、肺癌［1］。同样在我国，随着人民饮食结构改变、生活水平提高，结直肠癌的发病率呈上升趋势，据中国国家癌症中心陈万青教授等［2］的资料统计分析，2015年全国恶性肿瘤的发病中结直肠癌排在第四位，死亡率排在第五位。通常结直肠癌发病年龄在50～70岁，在发达国家，90%以上患者发病年龄在50岁以上，美国的发病高峰年龄为75岁，40岁以下发病少于6%；但在发展中国家，患者发病年龄相对较小［3-5］。据近年来文献报道，青年人结直肠癌有逐年增高的趋势［6］。青年人（＜35岁）结直肠癌作为大肠癌的特殊类型之一，临床症状隐匿，极易漏诊，且其分化差、恶性程度高，预后较差［7-9］。为提高对青年人结直肠癌的认识，探讨其临床和病理特征，本文回顾性分析南京医科大学第一附属医院2006年至2016年间确诊的122例青年结直肠癌患者的临床及病理资料。

资料与方法

一、一般资料

（一）性别与年龄

收集南京医科大学第一附属医院2006年至2016年35岁以下（包括35岁）的经病理确诊的结直肠癌病例122例，其中男性患者69例，女性患者53例，男女之比为1.3：1；男性患者年龄最小为14岁，女性年龄最小为17岁；20岁以下者12例（9.8%），21～25岁18例（14.8%），26～30岁38例（31.1%），31～35岁54例（44.3%）。

（二）首发症状

本组122例青年结直肠癌患者中，首发症状为腹痛及腹部不适35例（28.7%），便血50例（41.0%），排便习惯或性状改变20例（16.4%），肠梗阻10例（8.2%），腹部包块2例（1.6%），贫血1例（0.8%）。此外无自觉症状，体检时偶然发现4例（3.3%）。

（三）肿瘤部位

左、右半结肠以结肠脾区为界进行划分，其中回盲部、升结肠、结肠肝区、横结肠为右半结肠；结肠脾区、降结肠、乙状结肠、直肠为左半结肠。本组122例青年结直肠癌病例发病部位分布：直肠52例，乙状结肠25例，降结肠11例，脾区6例，横结肠1例，肝区13例，升结肠5例，回盲部9例。其中，左半结肠94例（77%），右半结肠28例（23%）。

（四）术后大体类型

进展期结直肠癌的大体类型主要有：隆起型、溃疡型和浸润型。本组病例中溃疡型75例（61.5%），隆起型25例（20.5%），浸润型2例（1.6%）。

（五）组织病理分型

腺癌83例，黏液腺癌24例，印戒细胞癌3例，腺鳞癌1例，鳞状细胞癌2例，神经内分泌癌2例，另有7例患者病理组织分型不明。

（六）分化程度

本组122例青年结直肠癌患者中腺癌患者83例，其中高分化4例，中低分化79例。

（七）Dukes分期及TNM分期

根据大肠癌的Dukes分期，本组122例青年结直肠癌患者中诊断为Dukes A期11例，Dukes B期41例，Dukes C期48例，Dukes D期22例。根据TNM分期，本组122例青年结直肠癌患者中，诊断为I期11例，II期41例，III期48例，IV期22例。其中，早期患者占9%，中晚期患者占91%。

（八）出现症状到确诊的时间

本组122例青年结直肠癌患者中出现症状到确诊为结直肠癌的时间长短不等，从12天到3年，主要为患者延误诊治所致的漏诊，出现症状到确诊时间大于1个月的患者有65例，占53.3%，漏诊率高，其中1～6月50例（41%），7～12月8例（16.4%），大于12个月7例（5.7%）。

（九）伴随症状

122例青年结直肠癌患者中，确诊时伴有胆囊炎的患者有21例；伴有慢性阑尾炎的有20例；伴有脾脏增大的有14例。

二、治疗方法

收集的122例青年结直肠癌患者中 ，行手术治疗的110例，其中急诊手术6例，择期手术104例。110例手术患者中行结肠癌根治术54例（左半结肠切除术15例，右半结肠切除术24例，乙状结肠的根治切除术14例，横结肠切除术1例），直肠癌根治术44例（Miles术10例，Dixon术24例，直肠癌扩大根治术8例，直肠癌根治术改良Bacon术2例），乙状结肠的根治切除术联合肝脏肿瘤切除术1例，右半结肠切除术联合肝脏肿瘤切除术1例，剖腹探查术3例，结肠造口2例，全结肠切除2例，结肠次全切除3例。另有12例患者因多发转移不考虑手术，建议患者先进行化疗。

三、统计学分析

利用Excel 2016软件建立数据库，对患者临床及病理资料进行χ2检验或Fisher精确检验法，以下结果均采用SPSS 13.0 软件包进行统计分析，P＜0.05认为差异有统计学意义。

结 果

一、结直肠癌患者临床及病理特征

本组122例青年结直肠癌患者中男性略多于女性，男女比例为1.3：1，中位年龄为30岁，首发症状主要为腹痛及腹部不适、便血、肠梗阻，病变部位主要位于直肠和乙状结肠，大体类型以溃疡型为主，组织病理分型以腺癌、黏液腺癌多见，分化程度以中低分化多见，Dukes分期及TNM分期以中晚期为主，误诊或漏诊患者较多，占53.3%；部分患者伴有胆囊炎、慢性阑尾炎或脾脏增大；治疗方法主要为根治性手术，见表1。

二、结直肠癌患者左半结肠癌与右半结肠癌临床特点比较

将青年结直肠癌患者按病变部位分为左半结肠癌和右半结肠癌两组，左半结肠癌患者首发症状主要为便血，而右半结肠癌患者以腹痛及腹部不适为首发症状，两组患者首发症状存在明显差异（P＜0.01）。在青年结肠直肠癌患者的伴随症状上，左半结肠癌患者主要伴随有胆囊炎和脾脏增大，而右半结肠癌患者主要伴随有慢性阑尾炎，两组间差异有显著统计学意义。青年结直肠癌患者左半结肠癌中溃疡型占66.0%，高于右半结肠癌的46.4%，但差异无显著统计学意义（P=0.304）。此外两组患者在性别、年龄、大体类型、组织病理分型、分期、误诊率方面差异均无显著统计学意义（P＞0.05），见表2。

三、青年结直肠癌男性患者与女性患者临床特点比较

将青年结直肠癌患者按性别分为男性患者和女性患者两组，两组患者在年龄、首发症状、肿瘤部位、肿瘤的大体类型、组织病理分型、分期、误诊率以及伴随症状方面差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表1 患者一般资料

讨 论

青年人结直肠癌年龄分界至今国际上尚无统一标准，国外报道有采用＜45、＜40、＜30、＜20岁4种类型［10-13］。我国对于青年人结直肠癌报道的年龄分界也存在差异，有采用45、40、35、30岁等不同标准，以40岁多见［14-17］。袁瑛等［7］在Medicine上发表了一篇回顾性研究，主要为了探讨合适的年龄阈值用以判断发病年龄对结直肠癌预后的影响，其结果显示35岁最适合作为年轻结直肠癌的合适年龄阈值，故本文研究的患者年龄均不大于35岁。我国结直肠癌总发病率低于欧美国家，但近年来我国青年结直肠癌的发病率及死亡率总体呈上升趋势，其中青年男性大肠癌发病率高于女性，城市青年大肠癌发病率高于农村，这可能与青年人饮食结构改变（以高脂肪、高蛋白为主，缺少纤维素）、工作压力大（熬夜）、不良生活习惯（饮酒、浓茶、咖啡）等密切相关［18-19］。从本组资料看，122例青年人结直肠癌中男性患者为69例，男女比例为1.3：1，与文献报道相符。

表2 青年结直肠癌患者左半与右半结肠癌临床特点比较（例，%）

表3 青年结直肠癌男性与女性患者临床特点比较（例，%）

本研究结果显示，青年结直肠癌患者首发症状主要为便血、腹痛及腹部不适、肠梗阻、大便形状或习惯改变，腹部包块及贫血的发生率较低。超过60%的肿瘤的大体类型为溃疡型，病理组织分型以中低分化腺癌和黏液腺癌居多，确诊时多为中晚期，早期仅占9%。溃疡型结直肠癌早期易形成凹陷性溃疡，容易侵犯黏膜下血管，穿透肠壁向浆膜及周围浸润，也易形成肠腔狭窄和梗阻。中低分化腺癌及粘液腺癌分化程度低，恶性程度高，肿瘤生长迅速并有很强的侵袭性，容易压迫并侵犯局部神经。因此青年结直肠癌患者首发症状主要表现为便血、腹痛及腹部不适、肠梗阻等［20-22］。朱小波等［23］报道发现直肠癌患者肿瘤距肛门距离和年龄存在正相关，相较于老年组和中年组，青年组患者直肠肿瘤的下缘离肛门最近。此外，王昌荣等［24］、张海燕［25］报道发现青年人结直肠癌最常见于直肠，从直肠到末端回肠有逐渐减少的趋势。本组青年人结直肠癌患者肿瘤主要位于左半结肠，直肠和乙状结肠多见。与文献报道一致。

临床上，青年结直肠癌患者早期诊断并不常见，青年结直肠癌从其出现症状到确诊一般病程平均为4个月以上［26-27］，超过了临床上早期诊断的时限（3个月内）。患者症状出现到就诊时间长于1个月或者诊断为其他疾病接受治疗1个月后仍不见好转视为误诊或漏诊。本组患者出现症状到确诊超过1个月有65例，误诊或漏诊率为53.3%，大部分为患者延误诊治所造成的漏诊，也有部分为误诊，其主要原因在于青年结直肠癌患者耐受性强，轻度不适常不能引起患者重视，且部分患者缺乏卫生知识、恐惧看病，待出现明显不耐受症状时已为晚期；其次青年大肠癌常呈隐匿性生长，缺乏特异性临床症状，诊断上易与肠炎、痔疮、肠息肉、痢疾等疾病相混淆；再次部分临床医生认为结直肠癌主要发生于中老年患者，对青年人结直肠肿瘤缺乏足够的警惕性，忽视了直肠指检和肠镜检查的必要性。因此，为提高青年结直肠癌患者早期诊治率，需要医生和患者共同的努力，患者在出现症状时要及时至医院就诊，临床医生应加强责任心，详细询问病史及进行相关必要的检查，加强宣传教育，尽可能避免漏诊、误诊情况的发生。

本组122例青年结直肠癌患者中确诊时伴有胆囊炎的有21例，伴有慢性阑尾炎20例，伴有脾脏增大14例。姚慧静等曾研究报道肥胖与结直肠癌发病的关系，其结果显示体质指数（body mass index，BMI）、有胆囊病史与结直肠癌的发病呈正相关，BMI越高，结直肠癌的患病风险越高，且有胆囊病史者（胆囊炎、胆囊切除等）更容易引发结直肠癌［28］。另外一份Meta分析同样显示相比正常人，胆囊炎患者结直肠癌的患病机率增高，但行腹腔镜胆囊切除术后，其患病风险低于患有胆囊炎但未行手术者，提示我们腹腔镜胆囊切除术对于降低胆囊炎患者结直肠癌的发生有一定的作用［27］。胆囊炎患者结直肠癌患病风险增加的原因，目前认为主要为次级胆酸的作用，胆囊炎患者体内的次级胆酸水平明显增加，而动物实验已经证实次级胆酸能促进结直肠癌的发生，这就解释了为什么胆囊炎患者更容易合并有结直肠癌，又或者结直肠癌患者常伴有胆囊炎［29-30］。阑尾在腹部的右下方，位于盲肠与回肠之间，与右半结肠关系密切。结直肠癌并发急性或慢性阑尾炎在临床上并不少见，其原因主要有以下几个方面：结肠癌的肿瘤生长压迫阑尾的淋巴管及血管，由于阑尾动脉为终末动脉，一旦造成压迫，则阑尾极易缺血坏死，导致炎症的产生；结肠癌肿瘤生长阻塞阑尾开口，阑尾腔引流不畅，引发炎症；结肠癌肿瘤生长可能导致肠腔的完全或部分梗阻，肠腔梗阻时腔内压力增高，阑尾无法克服肠腔压力进行正常的排空，导致炎症的产生；青年结直肠癌大体类型以溃疡型多见，易穿透肠壁，将炎症蔓延至阑尾；结直肠癌患者常有肠道菌群的失调，而研究报道显示肠道菌群的失调易诱发阑尾炎［31-32］。除了伴有胆囊炎、慢性阑尾炎外，本组患者尚有部分伴有脾脏增大，目前对于结直肠癌患者伴有脾脏增大的原因尚不清楚，有部分患者结直肠癌发生肝转移后，转移灶压迫门静脉，门静脉压力升高后导致脾脏增大，但并非所有脾脏增大的患者均有肝转移，有研究报道提示结直肠癌患者伴有脾脏增大和免疫功能有关，但对于具体的机制未进行详细的叙述。胆囊炎、慢性阑尾炎为临床常见病，但与结直肠癌关系密切，在临床诊疗的过程中要特别注意结直肠癌合并胆囊炎或慢性阑尾炎的情况，不能只满足于胆囊炎及阑尾炎的诊断而忽略了结直肠癌的诊断。部分情况下阑尾炎的症状掩盖了结肠癌的症状，尤其是右半结肠癌，临床医生碰到这种情况应提高警惕，及早行结肠镜等检查。脾脏增大为非特异性的临床表现， 引起的原因较多，当患者有不明原因的脾脏增大且不造成明显血细胞减少时，要注意考虑患者是否有结直肠癌。

综上所述，青年人结直肠癌临床症状不典型，组织分化低，恶性程度高，确诊时分期晚，进展快，误诊或漏诊率高，部分患者伴有胆囊炎、慢性阑尾炎及脾脏增大，临床上应提高对本病的重视，尽早行直肠指检、肠镜检查，争取做到早期诊断，提高青年患者的治愈率和生存率。

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Clinical pathological analysis of young patients with colorectal cancer

Li Lele, Lin Peinan, Sun Jing,Chen Xiaofeng, Li Ping, Gu Yanhong. Department of Oncology, The First Aff i liated Hospital with Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China

Gu Yanhong, Email: guyhphd@163.com

Objective To explore the clinical pathological characteristics of colorectal cancer in young patients. Methods The Clinical data of 122 young patients with colorectal cancer in The First Affiliated Hospital with Nanjing Medical University from 2006 to 2016 were retrospectively reviewed. Results 122 patients were collected in the study, the mean age was 30 years old. Among them with male to female ratio of 1.3 to 1.The main symptoms were bloody stools, abdominal pain, intestinal obstruction. The tumors mostly located in the rectum and sigmoid colon. In gross type, ulcerative type was in majority in the young age group. In these young patients, most of them had adenocarcinoma and mucinous adenocarcinoma. The degree of differentiation was mainly middle-low differentiation. The young patients were diagnosed mostly in the advanced stage. The misdiagnosis or missed diagnosis rate of young patients was high, about 53.3%.Some patients of them with cholecystitis, chronic appendicitis or spleen enlargement. The main treatment is radical operation. There were significant differences in the main symptoms (P＜0.01) and concomitant symptoms (χ2=13.335, P=0.001) between left colon cancer and right colon cancer in this study. However, there were no signif i cant differences in the clinical and pathological features of colorectal cancer among young men and women of different genders. Conclusion The atypical clinical symptoms, high misdiagnosis or missed diagnosis rate, poor differentiation, higher malignant degree, poor prognosis are all characters in young patients. We should pay attention to the occurrence of colorectal cancer in young patients, in order to have early diagnosis and treatment.

Colorectal neoplasms; Young people; Clinical feature; Pathological type

2017-05-07）

（本文编辑：杨明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.04.009

国家自然科学基金资助项目（No. 81572389）

工作单位：210029 南京医科大学第一附属医院肿瘤科

顾艳宏，Email：guyhphd@163.com

李乐乐, 林沛楠 , 孙婧, 等.青年结直肠癌患者临床及病理特征分析[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志, 2017, 6(4): 310-315.