盐酸氢吗啡酮对腹腔镜胆囊切除患者血流动力学和苏醒质量的影响

温琳娜

(什邡市人民医院麻醉科，四川 什邡 618400)

盐酸氢吗啡酮对腹腔镜胆囊切除患者血流动力学和苏醒质量的影响

温琳娜

(什邡市人民医院麻醉科，四川 什邡 618400)

目的：观察应用盐酸氢吗啡酮对腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)患者血流动力学和苏醒质量的影响。方法：选择择期LC患者80例，按照随机数字表法分为研究组(盐酸氢吗啡酮组)和对照组(常规方法组)，每组各40例。研究组在麻醉诱导后，手术CO2气腹建立前15 min静脉注射氢吗啡酮2 mg，对照组不予干预。比较麻醉诱导前(T0)、气腹建立时(T1)、气腹撤离时(T2)、清醒拔出气管导管时(T3)、拔管后10 min(T4)、拔管后30 min(T5)的血流动力学改变，并对患者苏醒期质量予以评价。结果：两组患者T0时的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)无统计学意义(P>0.05)。而在T1、T2、T3、T4、T5时点，研究组SBP、DBP、MAP、HR无明显波动，对照组SBP、DBP、MAP、HR均出现一定幅度的波动,两组各时点比较差异有统计学意义(P<0.05)。研究组和对照组在T3、T4、T5时点的苏醒期质量评分(RS)对比有显著性差异(P<0.05)。结论：盐酸氢吗啡酮在全麻LC中应用，可显著抑制不良应激反应，维持血流动力学平稳，改善苏醒质量，使患者得以快速康复，值得临床推广应用。

盐酸氢吗啡酮；腹腔镜胆囊切除；全身麻醉；血流动力学；苏醒质量；快速康复外科

腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)是肝胆外科经典微创术式，创伤小，恢复快[1]。但是CO2气腹等操作产生的应激反应对血流动力学影响较大，随着麻醉苏醒期短效镇痛药效锐减，增加了患者术后因疼痛引起躁动和心脑血管意外的发生率，不利于患者术后快速康复。因此，合理、有效的麻醉管理是LC顺利实施以及减少术后并发症的基础，在保证患者快速苏醒的同时，满足合理的麻醉深度，选择可减少手术应激反应以及对呼吸、循环系统抑制较小的麻醉药物防止苏醒期躁动十分重要[2-3]。本研究观察了盐酸氢吗啡酮对全麻下LC患者血流动力学及苏醒期质量的影响，取得一定效果，现报告如下，以期为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取什邡市人民医院2013年12月至2016年1月择期LC患者80例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，按随机数字表法分为研究组(盐酸氢吗啡酮组)和对照组(常规方法组)，每组各40例。其中，研究组：男性19例，女性21例；年龄29～68岁，平均(44.76±11.27)岁；体重47～79 kg，平均(62.94±10.12)kg。对照组：男性16例，女性24例，年龄31～65岁，平均(45.08±10.69)岁；体重45～77 kg，平均(63.02±9.86)kg。

所有患者均经腹部超声或(和)CT等影像学检查确诊为胆囊结石，符合LC治疗指证[4]。入组患者均签署麻醉知情同意书。排除标准：(1)ASA≥Ⅲ级者；(2)LC中转开腹者；(3)认知障碍、精神病史、慢性疼痛病史者、使用阿片类镇痛药或(和)苯二氮卓类药物者；(4)妊娠期及哺乳期妇女。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

所有患者术前不予任何药物，入手术室后建立静脉通路并静脉滴注复方氯化钠注射液0.1～0.15 mL/(kg·min)，静脉注射阿托品0.5 mg。用GE DASH 5000监护仪常规连续监测心电图(ECG)、心率(HR)、血压(BP)、平均动脉压(MAP)、呼吸频率(RR)、血氧饱和度(SpO2)及呼末二氧化碳分压(PETCO2)。两组均采用全凭静脉麻醉，诱导均给予咪达唑仑2 mg、舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg。诱导完善后行气管插管机械通气，维持PETCO2在40 mmHg左右，术中持续泵注丙泊酚6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)。

研究组在麻醉诱导后，手术CO2气腹建立前15 min静脉给予盐酸氢吗啡酮注射液2 mg(规格为2 mL：2 mg，宜昌人福药业公司生产，国药准字H20120100)。对照组在CO2气腹建立前静脉注射等容积的生理盐水。

1.3 观察指标

观察记录麻醉诱导前(T0)、气腹建立时(T1)及气腹撤离时(T2)、清醒拔出气管导管时(T3)、拔管后10 min(T4)、拔管后30 min(T5)时SBP、DBP、MAP、HR等血流动力学变化，以及T3、T4、T5的苏醒期质量。患者苏醒期躁动评价以苏醒期躁动评分(RS)记录为准，评分标准[5]：RS：0分，安静且合作；1分，吸痰刺激时有肢体活动；2分，无刺激时有挣扎，但无需按压；3分，挣扎剧烈，需按压。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者血流动力学比较

两组患者T0时的SBP、DBP、MAP、HR均无统计学意义(P>0.05)。但与研究组相比，对照组在T1、T2、T3、T4、T5时点其SBP、DBP、MAP、HR均出现一定幅度的波动(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者各时点SBP、DBP、MAP、HR比较

*P< 0.05，与对照组比较。

2.2 两组患者苏醒质量比较

研究组的自主呼吸、意识、定向力恢复和拔管时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者苏醒质量比较

*P<0.05，与对照组相比。

2.3 两组不同时间点苏醒期躁动RS评分比较

两组患者在T3，T4，T5各时点的苏醒期质量评分(RS)对比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组不同时点苏醒期躁动RS评分比较[n(%)]

*P<0.05，与对照组相比。

2.4 不良反应发生情况

研究组患者术后恶心呕吐1例，不良反应发生率为2.5%；对照组患者术后恶心呕吐2例，呼吸遗忘1例，寒颤1例，不良反应总发生率为10%，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

随着医学技术的发展，LC已纳入短小手术麻醉范畴，术毕要求患者能迅速、高质量的苏醒。因此，麻醉药物需选择起效快、半衰期短、维持时间短的药物。临床在追求快速苏醒的同时，往往易导致麻醉深度不够，引起患者在行气管插管、CO2气腹和术区牵拉等操作时产生过强的应激反应，呼吸、循环，血流动力学不稳定，有导致患者出现心脑血管意外、免疫抑制、肝肾功能损伤及其他术后并发症的潜在风险[6-7]。

在本研究中，复合使用的盐酸氢吗啡酮为μ-阿片受体激动剂，吗啡衍生物，静脉注射10～15 min起效，15～30 min达到峰值，维持2～3 h。镇痛效力为吗啡8倍，起效更快，作用时间更长，且其药物不良反应并不随剂量的增大而增加[8-9]。本研究显示，复合盐酸氢吗啡酮超前镇痛取得一定效果，盐酸氢吗啡酮组患者SBP、DBP、MAP、HR在T1～T5各时间点仅有轻微波动；而对照组患者在T1～T5各时间点SBP、DBP、MAP、HR均出现一定幅度的波动，T1～T5各时间点为伤害性刺激干扰时刻，也是血流动力学易波动的时间点，易发生心脑血管意外等麻醉安全事件。研究组在伤害性刺激发生前予以盐酸氢吗啡酮超前镇痛，有效抑制了术中不良应激反应，使研究组血流动力学较对照组更为稳定(表1)。其苏醒期质量、镇痛效果也较对照组更优(表2和表3)。提示复合盐酸氢吗啡酮超前镇痛能有效防范伤害性刺激作用于机体，防止中枢神经系统敏化，从而减轻应激反应，使术中血流动力学更加平稳、苏醒期躁动发生率更低[10]。

本研究因对照组使用常规麻醉方式，其全麻药物中，舒芬太尼和瑞芬太尼为中枢镇痛药物，对呼吸抑制作用均较显著[11]。瑞芬太尼由非特异性血浆酯酶代谢，起效虽快，但停药后数分钟镇痛效应即消失[12]，患者麻醉苏醒期因疼痛抑制消失会出现反跳性、爆发性痛觉过敏，表现出明显的苏醒期躁动[13]。虽可通过追加舒芬太尼、丙泊酚等药物减少苏醒期躁动，但往往容易造成患者呼吸再度抑制，延长苏醒时间，降低苏醒期安全。

总之，盐酸氢吗啡酮镇痛作用强，作用时间长，呼吸抑制轻，副作用小，LC全麻复合应用盐酸氢吗啡酮不仅安全性高，麻醉苏醒快，苏醒质量高，病人可早期下床活动，而且术中应激反应小，并发症少，血流动力学更稳定，苏醒质量更高，同时可缩短住院时间，提高患者舒适感和满意度。符合快速康复外科理念对现代麻醉管理的要求。术中麻醉深度合理，既要避免术中知晓，又要避免麻醉过深，既有利于快速苏醒，也有利于减少麻醉不良反应，避免苏醒期躁动[14-15]，使患者得以快速康复，值得临床推广应用。

[1] 张永康，廖晓锋.罗哌卡因超前镇痛用于单孔腹腔镜胆囊切除术患者的效果[J].中国临床医学，2015，41(9):907-909.

[2] Kuratani N，Oi Y.Greater incidence of emergence agitation in children after sevoflurane anesthesia as compared with halothane:a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Anesthesiology，2008，109(2):225-232.

[3] 陈孝平，汪建平.外科学 [M].第8版，北京:人民卫生出版社,2013:455.

[4] 王春光，瞿慧，艾青，等.舒芬太尼、曲马多对雷米芬太尼苏醒期躁动的预防效应[J].临床麻醉学杂志，2007，23(11):897-900.

[5] 夏勇军，李军鹏，李萌，等.右美托咪定联合地佐辛对老年高血压患者全麻苏醒期躁动及血流动力学的影响[J].临床麻醉学杂志，2015，31(7):647-651.

[6] 薛利军，罗瑞．地佐辛复合舒芬太尼在腹腔镜下胆囊切除术后镇痛中的应用[J].中国医药，2014，9(7)：1020-1022．

[7] Felden L，Walter C，Harder S，etal.Comparative clinical effects of hydromorphone and morphine:a meta-analysis[J].Br J Anaesth，2011，107(3):319-328.

[8] 曾铮，武庆平，姚尚龙，等.盐酸氢吗啡酮注射液治疗慢性疼痛的有效性:Meta分析[J].中华麻醉学杂志，2015，35(8):966-968.

[9] 刘杰，陈伟.盐酸氢吗啡酮不同镇痛模式的镇痛效果和不良反应对比研究[J].海南医学院学报，2015，21(3):400-402.

[10]杨守衡，袁莉莉，刘才华．舒芬太尼联合布托啡诺防治全麻腹腔镜胆囊切除术苏醒期躁动观察[J]．中国药师，2014，16(7)：1030-1032．

[11]Hu LG，Pan JH，Li J，etal.Effects of different doses of sufentanil and remifentanil combined with propofol in target-controlled infusion on stress reaction in elderly patients[J].Exp Ther Med，2013，5(3)：807-812．

[12]刘晓芬，胡宪文，李云，等.超前镇痛的相关研究进展[J].国际麻醉学与复苏杂志，2010，31(3):270-273.

[13]徐建国.成人术后疼痛治疗进展[J].临床麻醉学杂志，2011，27(3):299-301.

[14]中国加速康复外科专家组.中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016)[J].中华外科杂志，2016，54(6):413-418.

(学术编辑：杨小霖)

本刊网址：http：//www.nsmc.edu.cn

作者投稿系统：http：//noth.cbpt.cnki.net

邮箱：xuebao@nsmc.edu.cn

本刊网址：http：//www.nsmc.edu.cn

作者投稿系统：http：//noth.cbpt.cnki.net

邮箱：xuebao@nsmc.edu.cn

The effects of hydromorphone hydrochloride on the hemodynamics and recovery quality of patients with laparoscopic cholecystectomy

WEN Lin-na

(DepartmentofAnesthesiology,ShifangPeople’sHospital,Shifang618400,Sichuan,China)

Objective：To observe the effects of hydromorphone hydrochloride on patient’s hemodynamics and recovery quality undergoing laparoscopic cholecystectomy (LC).Methods：80 patients with LC were randomly divided into study group and control group,40 cases in each group.In the study group,2 mg of hydromorphone hydrochloride was intravenously injected 15 min before CO2pneumoperitoneum established.While in the control group,the same volume of saline was administered.The changes of hemodynamics were recorded in the following time points of just before induction (T0),just setting of pneumoperitoneum (T1),evacuating of pneumoperitoneum (T2),just extubating of the tracheal catheter (T3),10 min (T4) and 30 min after extubation (T5).The recovery quality of each patient were also observed.Results:The systolic blood pressure (SBP),diastolic blood pressure (DBP),mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) were not statistically different between the two groups in T0(P>0.05).But when compared with the study group,a certain range of fluctuation was found in the control group in the time points of T1,T2,T3,T4,T5,the difference between the two groups at each time point was statistically significant (P<0.05).The recovery quality scores in the two groups were also significant differences in the time points of T3,T4,T5,(P<0.05).Conclusion:The application of hydromorphone hydrochloridein in general anesthesia LC can significantly inhibit the stress reaction,maintain stable hemodynamics,improve the quality of recovery and enable patients to quickly recover.It is worth to apply widely in clinic.

Hydromorphone hydrochloride;Laparoscopic cholecystectomy;General anesthesia;Hemodynamics;Recovery quality;Rapid rehabilitation surgery

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.03.019

德阳市重点科学技术研究项目(2014SZ100-4)

2016-09-28

温琳娜(1984-)，女，主治医师。E-mail:stove@126. com

时间：2017-6-21 18∶10 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170621.1810.038.html

1005-3697(2017)03-0384-04

R614

A