微创经皮肾镜取石术与输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管上段嵌顿结石合并感染的疗效对比

王刚，龚晋迁，张军卫，彭东涛，徐敏，唐仕杰，马一翔

(1.重庆市第九人民医院泌尿外科，重庆 400700；2. 上海市第二人民医院，上海 200011)

微创经皮肾镜取石术与输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管上段嵌顿结石合并感染的疗效对比

王刚1，龚晋迁1，张军卫1，彭东涛1，徐敏1，唐仕杰1，马一翔2

(1.重庆市第九人民医院泌尿外科，重庆 400700；2. 上海市第二人民医院，上海 200011)

目的：对比微创经皮肾镜取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy, MPCNL)和输尿管镜钬激光碎石(ureteroscope lithotripsy, URL)治疗输尿管上段嵌顿结石合并感染的有效性和安全性。方法：收集输尿管上段嵌顿结石合并感染的患者共136例，随机分为观察组和对照组。观察组72例采用MPCNL治疗，对照组64例采用URL治疗，比较两种手术方式的结石清除率、手术时间、住院天数、术后并发症发生率等。结果：观察组术后3 d结石清除率为94.4%(68/72)，显著高于对照组的79.7%(51/64)(P<0.05)；术后30 d观察组结石清除率为100%(72/72)，显著高于对照组的87.5%(56/64)(P<0.05)；观察组手术时间与住院天数分别为(59.8±7.2) min与(7.02±2.3) d；对照组手术时间与住院天数分别为 (47.2±6.9) min与(4.15±1.9) d，两组之间比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后并发症发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论：MPCNL的结石清除率高，但手术时间和住院天数较长；URL操作简单，恢复快，但疗效较差。临床医师应根据设备条件及病情选择合适的治疗方式。

输尿管上段嵌顿性结石；微创经皮肾镜取石术；输尿管镜钬激光碎石术

输尿管上段结石即上尿路结石，是泌尿外科较为常见的疾病之一，且临床发病率高。输尿管结石多发生于青壮年，男性多于女性，两侧结石发病率相差不大，同时受累约占10%[1-2]，其主要的症状有腹部绞痛和血尿，由于其特殊的空间位置结构，极易发生结石嵌顿和感染等并发症，若治疗方法不当，不仅会使患者的生活质量大大降低，而且也会增加治疗的难度。针对此类复杂患者，可首选微创手术进行治疗，在降低对肾脏的损伤，解除梗阻症状的同时，更可以使肾功能得以尽快恢复。目前我国治疗输尿管上段结石的微创手术方法有很多种，较为常用的方法有：微创经皮肾镜取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,MPCNL)、体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESML)及输尿管镜钬激光碎石术(ureteroscope Holmium laser lithotripsy,URL)[3]。本研究分别以MPCNL和URL治疗输尿管上段嵌顿结石合并感染的患者，观察两种微创方法的治疗效果及预后，评估两种方法的有效性和安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集重庆市第九人民医院2013年1月至2016年1月收治的输尿管上段嵌顿结石合并感染的患者136例，所有患者均经B超、CT和静脉肾盂造影等影像学检查确诊。所选患者应同时符合以下标准[4]：(1)结石位于第4腰椎水平以上，结石直径≥1.5 cm；(2)静脉肾盂造影显示造影剂不能通过结石进入下段输尿管；(3)发热，排除其他系统感染。其中男性83例，女性53例，年龄40～72岁，平均年龄(56.0±5.8)岁。将上述136例患者以数字表法随机分为两组，观察组72例，对照组64例。其中观察组男性43例，女性29例，平均年龄(56.3±5.6)岁，结石大小为1.5～2.6 cm；对照组男性40例，女性24例，平均年龄(55. 7±6.2)岁，结石大小为1.5～2.8cm。所有患者术前均经抗感染治疗，复查血尿常规正常，尿培养阴性后手术。所有患者排除严重心脑血管疾病、肝肾功能不全、严重的血液系统及免疫系统疾病及精神障碍患者，术前签署知情同意书。两组患者在性别、年龄、结石大小等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

1.2.1 观察组 采取MPCNL，取膀胱截石位，全身麻醉后，将5 F输尿管逆行插入患侧输尿管上段，固定留置尿管。再取俯卧位，抬高腹部。在第12肋下缘或第11肋间隙选择穿刺点，超声引导下将18 G穿刺针经皮肤刺入目标肾脏集合系统，拔出针芯，见尿液流出提示穿刺成功。将斑马导丝置入针鞘内，沿导丝用筋膜扩张器依次从F8递增扩张到F16，将工作鞘留置体内，退出扩张器，沿工作鞘导入输尿管镜，进入肾集合系统，确定输尿管上段结石位置，后插入钬激光光纤，设定功率为(0.8～1.5 J)/(15～20 Hz)功率为(0.8～1.5 J)/(15～20 Hz)将结石击碎，并将碎石充分清除。术后留置肾造瘘管和双“J”管，术后1周复查B超结石取净后拔除肾造瘘管，1个月后拔出双“J”管。

1.2.2 对照组 采取URL，患者硬膜外麻醉成功后，取截石位，经尿道将Wolf F8/9.8输尿管镜置入患侧输尿管内，缓慢上行至结石部位，充分显露结石后插入钬激光光纤，设定功率为(0.8～1.5 J)/(15～20 Hz)功率为(0.8～1.5 J)/(15～20 Hz)将结石击碎，并用异物钳夹取出较大的碎石(>3 mm)至膀胱或体外，手术满意后检查输尿管无异常并常规留置双“J”管，术后1个月后拔出。

1.2.3 观察指标 记录两组的手术时间、住院天数、术后并发症等情况，两组患者均在术后3 d和30 d常规复查B超，记录结石清除率，残余结石直径<0.3 cm为结石清除的标准。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组手术时间与住院天数比较

观察组住院天数及手术时间均比对照组长，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术时间及住院天数的比较

2.2 两组手术结石清除率的比较

观察组术后3 d和30 d的结石清除率均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后结石清除率的比较[(n)%]

2.3 并发症发生情况

比较两种手术方式并发症发生率，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组手术方式并发症发生率的比较[(n)%]

3 讨论

输尿管结石是泌尿外科较为常见的一种疾病，上段结石发病率明显高于中下段，大多是由于肾内形成的结石排出时进入输尿管导致，常在狭窄处发生排出受阻和嵌顿，其主要临床表现为血尿和腹部绞痛，症状严重程度与结石的大小、输尿管粘膜有无损伤、感染、嵌顿位置和梗阻情况相关[4]。及时有效的治疗方法，减少肾脏损伤和并发症的发生，提高患者术后生存质量，是泌尿科医生面临的治疗目标和挑战。传统的开放式输尿管切开取石术，创伤大，手术风险大，术后并发症发生率高，预后较差，严重影响患者的生存质量[5]。随着医疗技术水平的进步，微创手术治疗方式已逐渐取代了开放式手术方式，其优点在于手术创伤小，术中出血量少，术后恢复快，且结石清除效果显著。

输尿管上段嵌顿性结石合并感染的情况较为多见，针对这一类患者可首选微创手术治疗，微创能够避免开放性手术造成的肾脏损伤，使肾功得以尽快恢复[6]。URL的问世，受到了越来越多泌尿外科医师的青睐和认可，认为其结石清除率相对来说较高，有研究表明，其结石清除率约为83%[7]，且操作方法简便易行，手术耗时短，术后恢复快，住院时间短并且治疗费用低。但由于输尿管上段结石位于肾盂和输尿管的连接处，结石上部常因积水而相对扩张，逆行输尿管镜上行碎石容易使碎石返流入肾盂中，导致手术失败，而肾盂内的结石处理起来也存在一定的难度[8]，并且如果结石下方的输尿管存在狭窄，扭曲等情况，输尿管镜将无法顺利到达结石部位导致碎石失败。目前临床上也有采取MPCNL，这种手术方式能避免了碎石回流至肾盂，并且减少在手术中因输尿管成角、扭曲等原因造成的输尿管粘膜损伤[9]，而且在通道建立起来后，肾镜在肾盂和肾中的操作空间相对增大，手术视野清晰，对结石有较准确的定位，有研究表明，微创经皮肾镜取石术在首次治疗输尿管上段结石上，结石清除率可达99%[10]。本研究结果显示，虽然MPCNL手术时间和住院天数均明显高于URL(P<0.05)，但MPCNL在术后3 d及术后30 d的结石清除率均显著高于URL(P<0.05)。

合并感染的输尿管上段嵌顿性结石患者，由于其病理生理特点的复杂性，增加了术后并发症的发生率[11]。术前结石合并尿路感染是导致术后感染并发症发生的主要原因。因此，术前应常规治疗感染，术中尽量缩短手术时间，减少感染机会，术后积极抗感染治疗，以减少术后感染并发症的发生。

综上所述，MPCNL和URL对治疗输尿管上段嵌顿性结石合并感染均有一定的疗效，两种手术方式有各自的优缺点，MPCNL的结石清除率高，但手术时间和住院天数较长；URL虽然操作简单，恢复快，但疗效较差。因此，临床上应根据设备条件和病情选择合适的手术方式。

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(学术编辑：张明)

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Comparative study of MPCNL and URL for treatment of impacted upper ureter caculi combined with infection

WANG Gang1,GONG Jin-qian1,ZHANG Jun-wei1,PENG Dong-tao1,XU Min1,TANG Shi-jie1，MA Yi-xiang2

(1.DepartmentofUrology,ChongqingNinthPeople’sHospital,Chongqing400700,China，2.ShanghaiSecondPeople'sHospital,Shanghai200011,China)

Objective：To compare the effectiveness and safety of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy(MPCNL) and ureteroscope Holmium laser lithotripsy (URL) in the treatment of impacted upper ureter caculi combined with infection.Methods：A total of 136 patients with impacted upper ureter caculi combined with infection were collected and randomly divided into observation group and control group.The observation group of 72 cases with MPCNL,control group of 64 cases were treated with URL,stone-free rate,operation time,hospitalization time,incidence of postoperative complications in the two groups were compared.Results:The stone-free rate of observation group was 94.4% (68/72),which was higher than 79.7% (51/64) in the control group 3 d after operation (P<0.05).The stone-free rate was 100% (72/72) in observation group, which was higher than 87.5% (56/64) in control group 30 d after operation (P<0.05).In observation group,the operative time (59.8±7.2) min and hospital stay (7.02±2.3) d,(47.2±6.9) min and (4.15±1.9) d in control group,there were significantly differences between the two groups (P<0.05).There was no significant difference in postoperative complications between the two groups (P>0.05).Conclusion:The stone-free rate of MPCNL is higher,but the operation time and length of hospital stay is longer,URL has advantages of simple operation and quick postoperative recovery,but it may have inferior efficacy.The clinical physicians should select a suitable method according to hospital equipment and the condition.

Impacted upper ureter caculi;Minimally invasive percutaneous nephrelithotomy;Ureteroscope holmium laser lithotripsy

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.03.033

2017-01-10

王刚(1974-)，男，硕士，副主任医师。E-mail：lancet163@163.com

马一翔，E-mail：happyma0512@163.com

时间：2017-6-21 18∶10 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170621.1810.066.html

1005-3697(2017)03-0433-03

R693.4

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