高频振荡通气联合肺表面活性物质治疗新生儿呼吸窘迫综合征

黄方，陈霞，饶绘

(湖北文理学院附属医院·襄阳市中心医院，1.儿科；2.检验科，湖北 襄阳 441021)

高频振荡通气联合肺表面活性物质治疗新生儿呼吸窘迫综合征

黄方1，陈霞1，饶绘2

(湖北文理学院附属医院·襄阳市中心医院，1.儿科；2.检验科，湖北 襄阳 441021)

目的：研究高频振荡通气(high frequency oscillatory ventilation，HFOV)与常频机械通气(conventional mechanical ventilation，CMV)分别联合肺表面活性物质(pulmonary surfactant,PS)治疗新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)的临床疗效。方法：选择2014年1月至2015年12月于襄阳市中心医院新生儿重症监护病房(NICU)住院诊断为NRDS的患儿60例，根据胎龄、出生体重随机分为HFOV组(n=28)和CMV组(n=32)。分别给予HFOV+PS和CMV+PS。比较两组患儿治疗前及治疗后2 h、12 h、24 h的氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)和氧合指数(OI)，同时比较上机时间以及发生肺气漏、肺出血、支气管肺发育不良(BPD)的发生率。结果：治疗后2 h、12 h及24 h，两组患儿的OI、PaCO2均呈现下降，PaO2上升，但HFOV组的治疗后效应明显于CMV组，差异有统计学意义(P<0.05)。同时，HFOV组上机时间较CMV组明显缩短(P<0.05)，发生肺气漏比率低于CMV组(P<0.05)，但肺出血、BPD发生率两组间差异无统计学意义(P>0.05)。结论：在NRDS的治疗过程中，HFOV联合PS较传统的CMV联合PS具有更多优势，如改善氧合，减少肺损伤。

高频振荡通气；新生儿呼吸窘迫综合征；肺表面活性物质

新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)，是新生儿重症监护病房(NICU)中病死率较高的常见病，好发于早产儿。临床症状以生后不久出现进行性呼吸困难、呼吸衰竭为主要特征。目前治疗多采用为肺泡表面活性物质(pulmonary surfactant,PS)替代并机械通气。高频通气(high frequency ventilation，HFV)是一种特殊的机械通气模式，它采用小于或等于解剖死腔的潮气量和正常四倍以上的通气频率，以低气道压力下进行通气[1]。其中高频振荡通气(high frequency oscillatory ventilation，HFOV)是目前新生儿HFV中临床采用最多的方式。近年有报道[1]HFOV联合PS治疗早产儿呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome，RDS)取得较满意效果[2]。本研究将对HFOV和常频机械通气(conventional mechanical ventilation，CMV)分别联合PS治疗NRDS的疗效进行比较，旨在探索NRDS的最佳治疗方法。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2014年1月至2015年12月于襄阳市中心医院儿科NICU住院诊断为NRDS的患儿60例，均符合《实用新生儿学》(第四版)诊断标准。纳入标准：(1)胎龄≤34周，体重≤ 2 000 g；生后12 h内入院；(2)确诊为NRDS；(3)需行气管插管、机械通气，并PS治疗。排除标准：(1)单纯重症肺部感染、胎粪吸入综合征、肺出血、肺气漏、先天性呼吸系统发育畸形、颅脑疾病、遗传代谢性疾病及先天性心脏病等所致的呼吸困难患儿；(2)签字放弃治疗及死亡的患儿。所有患儿按随机原则分为两组：HFOV组28例，CMV组32例。

1.2 治疗药物及仪器

猪肺磷脂注射液(商品名Curosurf固尔苏，批准文号国药准字H20030598，生产厂家意大利凯西制药公司)。高频通气采用瑞士产Fabian新生儿呼吸机。常频通气采用德国产西门子Maquet呼吸机。

1.3 治疗方法

患儿按随机原则分入HFOV组或CMV组，HFOV组初设参数：平均气道压(MAP)8～11 cmH2O，振幅(ΔP)30～40 cmH2O，振动平面至腹股沟，振荡频率(10～12 Hz)，吸入氧浓度(FiO2)0.4～0.6。CMV组初设参数：吸气峰压(PIP)15～25 cmH2O，呼气末正压(PEEP)4～6 cmH2O，呼吸频率(RR)35～45次/min，吸入氧浓度(FiO2)0.4～0.6。综合血气分析、临床症状及心电监护指数等调整参数。两组患儿均在出生后12 h内经气管插管内注入PS(100 mg/kg)。其他治疗：两组患儿在上机期间均给予温箱保暖、预防感染、营养支持治疗。

1.4 检测指标

两组患儿均于治疗前、治疗后2 h、12 h、24 h采动脉血行血气分析检查，记录PaO2、PaCO2，同时计算OI=MAP/ PaO2×FiO2×100。记录两组患儿发生肺出血、肺气漏、支气管肺发育不良(BPD)并发症的例数。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

HFOV组28例，男性16例，女性12例。CMV组32例，男性17例，女性15例。两组患儿在胎龄、出生体重、性别上无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患儿胎龄、出生体重的比较

2.2 两组患儿治疗前后PaO2、PaCO2、OI的比较

由表2可见，治疗后2 h两组患儿的OI、PaCO2均呈现下降，氧分压PaO2上升，但HFOV组的治疗后效应明显于CMV组，存在统计学意义(P<0.05)。24 h时上述差异更为显著(P<0.01)。

2.3 两组患儿上机时间比较

两组患儿中，HFOV组上机时间(97.38±15.67)较CMV组上机时间(130.46±20.39)明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 两组患儿并发症比较

两组患儿中，CMV组发生肺出血2例，肺气漏5例，BPD 6例；HFOV组发生肺出血0例，肺气漏1例，BPD 4例。两组患儿发生肺出血及BPD无统计学意义(P>0.05)，但CMV组肺气漏的发生高于HFOV组，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患儿治疗前后PaO2 、PaCO2、OI的比较

3 讨论

NRDS发病率与胎龄和出生体重呈反比。此病由于肺泡表面活性物质缺少，肺泡表面张力增高，导致肺泡萎陷和肺不张，进而因缺氧、酸中毒及肺动脉高压，导致动脉导管开放，肺毛细血管通透性增高，肺透明膜形成，缺氧、酸中毒进一步加重，形成恶性循环[3]。畅通呼吸道、有效气体交换、纠正低氧血症是治疗NRDS 的关键。目前临床常用治疗NRDS的方法为肺表面活性物质替代疗法并机械通气。猪肺磷脂注射液(固尔苏)取自猪肺肺泡，为一种天然表面活性物质，由磷脂和特异性蛋白组成，用于降低肺泡表面张力，维持肺泡在低肺容量下的稳定性，对NRDS患儿能有效改善肺功能，提高血氧饱和度，纠正缺氧。但对于中、重度NRDS患儿仅靠固尔苏替代治疗效果欠佳，还需辅以呼吸机辅助通气。

当前临床上多选用CMV联合肺表面活性物质治疗NRDS。CMV通气模式采用高吸气峰压和潮气量，使肺泡打开，增加肺泡气体交换。但因气道内压力和容量改变大，易使部分肺泡过度扩张，形成气压伤及肺泡上皮损伤。故如采用低通气压力，就势必要升高给氧浓度来改善氧合, 易导致早产儿视网膜病(ROP)及早产儿慢性肺疾病(CLD)等[4-5]；如采用高通气压力,又易致不同程度气压伤, 使肺泡上皮受损、蛋白漏出和炎性细胞浸润[6]，且高通气压力使萎陷的肺泡瞬间打开, 使肺泡表面活性物质及再生所依赖的蛋白漏出,肺泡难以复张,易形成CLD[7]。

HFOV是一种以高频活塞或振荡膜片前后活动产生气流，以500～3 000次/min的频率，将少量气体(20%～80%的解剖死腔量)送入和抽出气道的通气模式。HFOV能在不增加气压伤的前提下有效提高氧合,故目前,HFOV 作为一种肺保护通气策略,已逐渐应用于临床尤其是新生儿重症监护室。但临床上通常是用于CMV治疗效果不好、严重的机械通气并发症以及不宜继续使用常频通气时。近年来，有学者提出早期即使用HFOV治疗效果更好[8]，若联合肺表面活性物质使用则效果更佳。也有人认为早期使用HFOV存在未知的潜在危害性[9]。本次研究中，比较HFOV组与CMV组，治疗后2 h，PaO2明显升高，PaCO2明显降低，两组间存在统计学意义，治疗后24 h两组间差异显著。同时，HFOV组的OI较CMV组明显下降，存在统计学意义。思考原因是HFOV以高速气流增加弥散和对流、肺区域间气体交换的不均匀性以及肺泡直接通气来增加气体交换；而且调节MAP改变肺容量，达到最佳V/Q比值，使气体均匀分布，阻止肺泡萎陷，较CMV能更优的促进氧合，联合应用PS能快速改善患儿低氧血症[10]。HFOV模式下气道内双相压力变化使吸气和呼气都为主动，主动呼气能减少肺内气体滞留，而且HFOV较CMV的气体弥散面积大，从而保证了二氧化碳的排出，减少二氧化碳潴留。HFOV较CMV的优越性还在于减少了常频机械通气中并发症的发生。本次研究中，HFOV组上机时间较CMV组明显缩短，发生肺气漏比率明显低于HFOV组。HFOV是应用较高的呼吸末正压而不是高吸气峰压来维持通气，从而能减少肺扩张和收缩周期中压力波动所造成的损伤[11]。但有研究者发现，使用HFOV会增加早产儿脑室内出血的发生率[12]。主要可能来自于早产儿侧脑室室管膜毛细血管丰富，结构疏松，血管易破裂出血，PaCO2的变化过快可致患儿脑部血流的快速改变，血流的变动增加了早产儿IVH的风险。故而有学者建议如无法随时监测血气及呼出潮气量，对非重症NRDS仍采用用CMV治疗[13]。此次研究中，BPD、肺出血发生率在两组间无统计学意义，但多数研究均显示出HFOV可降低BPD的发生。其中Courtney等[14]的研究显示，HFOV与常频同步间歇指令通气(SIMV)比较，气管插管拔管提前、存活者无BPD的比例增加，提出HFOV应作为较不成熟早产儿呼吸支持首选方式。

综上所述，在NRDS治疗过程中，HFOV联合PS，较CMV能更好的促进氧合、加快二氧化碳排出，提高治愈率，减少并发症，治疗安全、有效。

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(学术编辑：何云)

High frequency oscillatory ventilation combined with pulmonary surfactant in treatment of neonatal respiratory distress syndrome

HUANG Fang1,CHEN Xia1,RAO Hui2

(1.DepartmentofPediatrics；2.DepartmentofClinicalLaboratory，AffiliatedHospitalofHubeiUniversityofArtandScience，XiangyangCentralHospital，Xiangyang441021，Hubei，China)

Objective：To study the effectiveness of pulmonary surfactant (PS) combined with high frequency oscillatory ventilation (HFOV) or conventional mechanical ventilation (CMV) in neonatal respiratory distress syndrome (NRDS).Methods：A total of 60 neonates diagnosed with NRDS between January 2014 and December 2015 in the NICU of Xiangyang Central Hospital.The neonates were randomly divided into two groups:HFOV group (n=28) and CMV group (n=32)，based on their gestational age and birth weight.HFOV group was given high frequency oscillatory ventilation and CMV group was given normal frequency oscillatory ventilation,all combined with pulmonary surfactant (PS).Compare oxygen partial pressure (PaO2),partial pressure of carbon dioxide (PaCO2) and oxygenation index (OI) before and after 2 h,12 h,24 h of treatment,at the same time the mechanical ventilation time and occurrence rates of complicantions such as lung leakage,pneumorrhagia and bronchopulmonary dysplasia were compared.Results:After treatment 2 h，12 h and 24 h,in two groups OI and PaCO2decreased,at the same time PaO2increased.But the effects of HFOV group were more obvious,with statistical significance(P<0.05).While,mechanical ventilation time was obviously shorter than CMV group (P<0.05),and occurrence of lung leakage ratio is lower than CMV group (P<0.05),but BPD and pneumorrhagia in the two groups had no statistically significance (P>0.05).Conclusion:In treatment of NRDS,HFOV+PS is more effective than CMV+PS to improve oxygenation,reduce lung injury.

High frequency oscillatory ventilation;Neonatal respiratory distress syndrome;Pulmonary surfactant

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.03.005

湖北省自然科学基金(hb281823)

2016-10-27

黄方(1979-)，女，硕士，主治医师。E-mail：chenghuidr@163.com

饶绘，E-mail：1647656251@qq.com

时间：2017-6-21 18∶09 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170621.1809.010.html

1005-3697(2017)03-0332-04

R722.1

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