腹腔镜再手术治疗小儿复发性食管裂孔疝临床分析

周良 侯广军 耿宪杰 张现伟

·临床研究·

腹腔镜再手术治疗小儿复发性食管裂孔疝临床分析

周良 侯广军 耿宪杰 张现伟

目的 探讨腹腔镜再手术治疗小儿复发性食管裂孔疝适应证、安全性及操作要点。方法 回顾性收集某院2014-09—2016-09小儿外科收治的食管裂孔疝患儿30例，经腹开放手术患儿19例，腹腔镜手术治疗患儿11例，对比观察两种治疗方式的复发率、治愈率、手术时间等情况。结果 行开放手术患儿复发率、治愈率、手术时间分别为5.26%(1例)、94.74%(18例)、(98.6±11.2)min，行腹腔镜手术患儿复发率、治愈率、手术时间分别为9.09%(1例)、90.91%(10例)、(120.5±9.6)min，差异均无统计学意义(P＞0.05)。结论 腹腔镜手术具有减少神经肌肉的损伤、利于康复、对生长发育影响小、术后疤痕小等优势，是一项安全可靠且易于被患儿家属接受的一种治疗方式。

腹腔镜手术；小儿；食管裂孔疝

食管裂孔疝指的是胃通过食管裂孔突入胸腔形成的疝器，伴或者不伴疝囊，是膈疝中最常见的类型，多由于先天遗传与环境因素相互作用导致，患儿可表现为长期呕吐，导致营养不良，严重影响小儿生长发育，严重者甚至死亡，本病一经诊断，需尽早治疗[1]。自从Bammer于2001年首例完成腹腔镜抗胃食管反流手术后，腹腔镜下修补食管裂孔疝与胃底折叠抗反流手术成了外科治疗重要方式，并越来越多的应用于小儿外科，目前国内外关于腹腔镜再手术治疗小儿复发性食管裂孔疝的报道比较少，本文采用回顾性分析方法，旨在探讨腹腔镜再手术治疗小儿复发性食管裂孔疝适应证、安全性及操作要点，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集我院2014-09—2016-09小儿外科收治的食管裂孔疝患儿30例，所有的患儿均有恶心、呕吐，呕吐呈喷射性，均为胃内容物，且均存在不同程度贫血。其中19例行经腹开放手术，男12例，女7例，年龄0～4岁，平均为(2.3±0.4)岁；其中5例患儿呕吐物呈咖啡状且合并黑便，3例严重贫血，7例轻度贫血，4例合并呼吸道感染症状；影像学检查显示，其中10例为滑动型，5例食管旁裂孔疝，2例混合型食管裂孔疝，2例巨大型食管裂孔疝。11例行腹腔镜手术，男7例，女4例，年龄0～4岁，平均为(2.0±0.2)岁；其中2例呕吐物呈咖啡状且合并黑便，2例严重贫血，3例轻度贫血，4例合并呼吸道感染症状；影像学检查显示，其中3例为滑动型，3例食管旁裂孔疝，3例混合型食管裂孔疝，2例巨大型食管裂孔疝。两组患儿年龄、性别、病情等一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，患儿家属均已签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术前准备 均予以禁食、吸氧、胃肠减压、抗炎，根据血气分析结果纠正酸中毒，均行气管插管全身麻醉。

1.2.2 经腹开放手术 患儿仰卧头高脚低位，行上腹正中切口，上达剑突，充分暴露术野，若年龄较大暴露困难时，可将剑突切除(不适用于婴幼儿)，若肝左叶较大暴露困难，可切断肝左叶三角韧带，规避肝脏损伤。拉出疝内容物后解剖肝胃韧带与小网膜，显露胃食管右侧壁及右侧膈肌角，注意避免损伤迷走神经。从胃大弯侧解剖离断脾胃韧带，在食管后方打通无血管区，暴露裂孔左膈肌脚，提出疝囊，切除大部分疝囊后关闭疝囊，关闭疝囊时注意鼓肺，尽可能排空胸腔内气体，食管后方缝合膈肌脚，关闭食管裂孔，控制裂孔间隙在1 cm左右比较好。最后将胃底从食管后方牵引至食管右侧，360°包绕胃前壁与胃底缝合3～4针，为保持食管通畅，可在缝合时放置14～16 F导尿管于胃壁与食管之间，缝合完毕后再拔除导尿管。

1.2.3 腹腔镜下食管裂孔疝修补术 患儿仰卧头高脚低位，在肚脐下方、平肚脐左右锁骨中线处分别戳孔，建立气腹，气腹压力控制在8～12mmHg(1mmHg＝0.133 kPa)，CO2气流量选择在4～6 L/min。进入腹腔后，先将肝左叶经腹壁悬吊固定，拉出疝内容物，观察疝器结构，用超声刀及电钩游离小网膜囊与右侧肝胃韧带，暴露右侧食管贲门部，游离脾胃韧带，暴露左侧食管贲门，从右侧分离食管与贲门后侧，牵引食管，暴露左膈肌脚与食管裂孔。缝合食管裂孔3～4针，控制裂孔间隙在1 cm为宜。用无损伤钳从食管后牵拉胃底360°包绕食管，折叠缝合胃前壁与胃底，注意缝合力度不宜过紧，控制腹腔镜分离钳能进入为宜。

1.3 观察指标 对比观察开腹手术与腹腔镜手术患儿的复发率、治愈率、手术时间。

1.4 统计学方法 统计学软件采用SPSS 13.0版，计数资料行χ2检验，计量资料用(±s)表示，采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

行开放手术患儿复发率、治愈率、手术时间分别为5.26%(1例)、94.74%(18例)、(98.6±11.2)min，行腹腔镜手术患儿复发率、治愈率、手术时间分别为9.09%(1例)、90.91%(10例)、(120.5±9.6)min，差异均无统计学意义(P＞0.05，表1)。复发后患儿均再次行手术治疗达到治愈标准。

表1 30例复发性食管裂孔疝患儿治疗情况对比结果

3 讨论

3.1 诊断与分型 食管裂孔疝属于一种先天性发育异常，其病理表现为食管裂孔扩大与膈肌脚薄弱，导致腹段食管、部分胃体与食管胃连接处在腹压升高时经食管裂孔进入纵膈，而使胃内容物反流[2]。本病的诊断主要依靠X线检查，临床分为Ⅳ型：Ⅰ型滑动疝最多见，指齿状线上移＞2 cm；Ⅱ型食管旁疝，少见，胃底疝进入胸腔，而齿状线无上移；Ⅲ型混合型为前两种的结合；Ⅳ型为巨大食管裂孔疝。

3.2 腹腔镜手术治疗食管裂孔疝手术指征与禁忌 手术指征有：顽固性胃食管反流，经保守治疗无效，合并食管狭窄、出血、穿孔、嵌顿、扭转者，对心肺有压迫者，Ⅰ～Ⅲ型患者[3]。禁忌证为合并严重先天心脏畸形与功能不全者。

3.3 腹腔镜手术治疗食管裂孔疝特点 小儿解剖生理不同于成人，腹腔相对小，腹腔脏器疝进入胸腔，因此为增大操作空间，可常规手术前放置胃管或导尿管；小儿手术操作孔距离小，需调整相应的手术幅度；气腹下疝囊充气膨胀，容易将进入胸腔的脏器还纳入腹腔[4]；传统开腹手术，易对呼吸造成较大干扰，而腹腔镜手术能清楚的暴露术野，同时可进行深部探查，联合治疗多病；腹腔镜手术能最大限度的不损伤神经肌肉，减轻疼痛，手术后并发症少，利于手术后康复，对儿童生长发育影响小[5-6]。

3.4 腹腔镜手术治疗食管裂孔疝体会 小儿腹腔较成人小，因此气腹压力控制在10～12mmHg为宜；充分游离食管下端，一般为2～3 cm，利于手术的进行；食管裂孔紧缩应适度，幼儿可容纳食指，新生儿可容纳食指尖为宜；胃底折叠松紧需适宜，规避食管下端狭窄[7-8]；腹腔镜手术能取得开腹手术相近的治愈率，但具有减少神经肌肉的损伤、利于康复、对生长发育影响小、术后疤痕小等优势，是一项安全可靠且易于被患儿家属接受的治疗方式[9-10]。

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2016-11-14)

1005-619X(2017)04-0397-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.04.025

450003 郑州市儿童医院普外科

侯广军