根因分析法在洁净手术室空气细菌浓度检测中的应用*

陈祥青

(泰山医学院附属医院手术室，山东 泰安 271000)

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根因分析法在洁净手术室空气细菌浓度检测中的应用*

陈祥青

(泰山医学院附属医院手术室，山东 泰安 271000)

目的 通过根因分析降低洁净手术室静态空气细菌浓度检测的不合格率，提高手术室的空气质量。方法 调查2014年、2015年洁净手术室空气静态细菌浓度检测的45例和34例的资料，对于检测不合格的数据，运用根因分析方法进行近端原因、根本原因分析，找出静态空气监测不合格的原因，制定有效的应对方案和改进措施，对2016年检测的74例的改进效果进行追踪。 结果 2014年空气静态检测不合格2例，不合格率4%，2015年检测不合格2例，不合格率为6%，2016年整改后检测结果全部合格，不合格率为0%，明显低于2014年4%和2015年的6%，差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 根因分析法为更加系统、有效地降低洁净手术室静态空气细菌浓度监测的不合格率，提供了科学的管理方法。

根因分析；洁净手术室；空气检测

洁净手术室是采用空气净化技术，把手术环境空气中的微生物粒子及微粒总量降至允许水平的手术室[1]。其空气的洁净度和细菌浓度是否达标直接影响到手术的成功率。为了给患者提供一个舒适且安全的手术环境，我院专门设立了净化空调管理小组，定期对净化系统进行日常清洁、消毒和维护，并有院感兼职护士每月对手术室空气进行细菌浓度监测。虽然现在有许多手术室进行动态空气质量的相关性研究，但目前洁净手术室空气质量监测标准只有静态环境下的，所以手术室静态空气监测是反映手术室空气质量最基本和重要的指标。但在洁净手术室空气静态监测时，往往由于各种原因导致监测合格率不能达到100%。为了准确地掌握手术室的空气质量情况，及时的发现并改进影响空气质量的不良因素，确保手术室正常、安全的使用，本院引入根因分析法，对2014年和2015年空气静态监测资料进行回顾性分析，寻找检测不合格的原因，实施系统的改进措施，在2016年取得了较好的效果。

根因分析(RCA)主要是对出现的问题采取系统化分析，逐步找出真正的原因，从根本上解决问题的管理方法。从出现问题的表面，逐步剖析达到问题的根本因素并加以解决，而不是出现问题仅仅解决表面问题[2]。RCA在洁净手术室空气细菌浓度检测中的应用，就是对空气监测不合格的事件进行结构化处理，找出导致空气监测不合格的原因，针对原因逐一分析，从而找出根本原因，改进系统和流程，制定出预防措施，避免检测不合格的再次发生。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾调查2014年75例、2015年68例，我院不同级别的洁净手术室和洁净辅房，按《手术部医院感染预防与控制技术规范》要求进行定期空气静态检测的资料。两年共计143例检测，有138例合格，有5例不合格。其中3例复检后合格，1例查找到根本原因，系统维修好并连续复检3次均合格后，重新投入使用。运用根因分析法对5例不合格的检测资料进行分析，从硬件和流程方面制定有效的应对方案，于2016年对改进效果进行追踪。

1.2 方法

1.2.1 成立RCA小组 由院感科主任2名、院感科主管护师1名、手术室护士长1名、手术副护士长兼院感护士2名、麻醉科主任2名、麻醉兼院感医生1名，手术室N2、N3级护士3名，化验室主任1名，细菌检测室检验人员1名，净化空调组人员1名，小组成员共15人。其中由手术室护士长担任RCA小组组长，1名经验丰富的院感科主任担任督导员。RCA小组负责收集资料并分析其产生的原因，制定对策并实施。

1.2.2 查找近端原因 小组通过“头脑风暴法”从人员、环境、净化系统、物品和环节等方面对监测不合格的原因展开充分讨论后，汇总影响空气静态监测不合格的因素，采用鱼骨分析法进行具体根因分析。画出鱼骨图，见图1。

图1 根因分析法鱼骨图

1.2.3 确认根本原因 根据对近端原因的分析，进一步筛选并确认导致洁净手术室空气检测不合格的根本原因。RCA小组根据筛选标准和因果关系排除法进行讨论分析，筛选出了两类根本原因，分别是人员管理和净化系统的维护。

1.2.4 制定并实施改进措施 人员管理的整改措施：①按照《医院洁净手术部建筑技术规范》GB 50333-2013和《手术部医院感染预防与控制技术规范》的要求，制定《手术室环境管理制度》和《手术室空气质量检测流程》。加强手术室环境检测技能的培训，人人参与环境管理。②制定N2和N3级护士空气检测轮转表，使理论与实际相结合，让科室的骨干护士熟悉并掌握手术室空气监测的方法。③提高医护人员手卫生的依从率和正确率，并严格执行无菌操作，防止院内感染的发生。④对进修、实习、见习及其他外来人员入手术室前的培训和出入管理。外来人员经批准后方能出入手术室，并且要进行出入登记和指纹识别记录。根据手术间不同的净化级别和面积，巡回护士严格限制手术间内进入的人员数量和活动范围，并尽量减少开门次数。

净化系统维护的整改措施：①成立净化空调专业组，由医院相关专业人员和净化系统的维保人员组成。定期对净化空调进行日常清洁、消毒、更换和维护，有监督有执行，确保每项措施落实到位，提供24小时不间断服务。②每天上午7：00，维保人员到达洁净手术室，检看参数的设置和功能状态；每周五至周六，对初效过滤器或过滤网(棉)进行清洁、消毒。定期对净化空调系统进行维护和保养，并在维保记录本上详细记录，最后由科室护士长进行督导检查和签名。③每年请市疾控中心和省疾控中心的人员，对空气净化系统和空气质量进行全面的监测，并将监测的数据留档保存。

1.3 评价指标

比较空气静态检测整改措施实施前后，手术室空气静态检测的不合格率有无差异。

1.4 统计学方法

将数据运用 SPSS 17.0 进行统计学分析，采用χ2检验比较空气管理及检测整改措施实施前后，手术室静态空气监测不合格率有无差异。

2 结 果

2.1手术室静态空气检测不合格率比较

2014年的空气检测的不合格率为2.67%；2015年为5.88%，整改措施实施后，2016年空气检测不合格率为0%，不合格率明显低于整改前两年，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 RCA小组自我评价(图2)

实施改进方案前后，RCA 小组以品管圈效果评价模式为参考进行自我能力评价[3]。

图2 RCA组员自我能力评价雷达图

监测项目2014年监测例数不合格例数不合格率2015年监测例数不合格例数不合格率2016年监测例数不合格例数不合格率洁净手术室洁、净辅房4524.43425.884200培养皿对照14001616.251500操作对照16001815.561700合计7522.676845.887400a

注：a与2014年、2015年比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

3.1 规范空气检测方法，真实反映空气质量

手术室是拯救患者生命的重要医疗场所，手术室空气质量的高低直接影响到手术患者的预后。因此，手术室是院内感染监控的重点，手术室空气检测合格率是院感预防与控制的一项重要指标。国外如新加坡中央医院，手术室的空气检测是由院感专职监控部门进行监测，而国内大部分医院的手术室空气细菌浓度的检测，是由手术室的护士兼任院感护士来完成。我们缺乏净化系统相关知识的掌握和监测技术的规范化培训。所以，医院要重视手术室的空气质量，就要考虑到空气监测的准确性，所以应该加强院感兼任护士在院感方面的知识培训和技能考核。

3.2 监测不合格时，要及时汇报院感科，多方面查找和分析原因，必要时可外请市疾控或省疾控中心专业技术人员进行监测。切不可蒙混过关，发现问题后，立即整改。

本研究资料中有一例是百级手术间空气检测不合格，经医院和市疾控中心努力查找后，未寻得真因，后外请省疾控中心进行监测。通过对本手术间多项技术指标的测定和分区排除法，最后发现在高效过滤器上，有一条长2 cm左右，比头发丝还要细的小裂缝。经过专业人员修复，且连续监测3次，各项指标均符合要求后，手术间重新投入使用。

3.3 手术室人员的管理和系统的维护是手术室空气质量管理中的难点，也是重点。特别是手术室内人员数量的增多和频繁流动，会给手术室的空气净化带来不利的影响。而对于净化系统的维护重在落实。

3.4 空白对照对监测结果的意义

《医院洁净手术部建筑技术规范》GB 50333-2013中明确要求，细菌浓度检测方法，应有2次空白对照。第1次应对用于检测的培养皿或培养基条作对比试验，每批一个对照皿。第2次是在检测时，应每室或每区1个对照皿，对操作过程做对照试验：模拟操作过程，但培养皿或培养基条打开后又立即封盖。两次对照结果都应为阴性[1]。换句话说，在细菌浓度检测时，首先保证培养皿是合格的，无菌生长；而且整个操作符合无菌操作要求，检测出来的数据才具有代表意义。

3.5 采用科学分析工具，空气监测不合格率降低

在本手术室空气检测中，采用 RCA 的管理方法，主要是还原了不合格的监测过程，然后经过反复调查研究来充分了解监测不合格的原因，然后对每个环节进行推敲，来找到系统管理和操作流程中所存在的问题，并进行改进，提高了空气监测合格率。

3.6 综合提升护理队伍素质，实现手术室环境管理，全员参与

RCA 小组成员在小组讨论的过程中，对手术室空气监测的真实参与，并且在手术室空气质量管理的改进工作中，对自我的角色定位由被动执行者转变为主动策划者；在小组成员参与对策实施的过程中，激发了每个成员自主参与管理的意识，使部门间沟通协调更为顺畅；在运用 RCA 加强手术室空气管理，降低监测不合格率的同时，不同层级的护士对自我能力的评价有了提高，对工作产生了兴趣。每位组员针对空气质量管理及监测流程上存在的问题展开充分讨论，通过提出问题、分析问题，制订改进措施，使每个组员的沟通能力、表达能力、解决问题的能力都得到不同程度的提高。同时，小组成员在感受到 RCA 法的明显成效后，组员间日常工作的配合更为密切，增强了组员工作中的成就感，小组的团队凝聚力得到明显提升。

3.7 更新管理理念，保障手术室的空气质量

根本原因分析法不仅改善了以往空气管理监测模式中治标不治本的缺点，还促使护理管理者转变理念、更新观念，为护理质量的持续改进提供方法和保障[4]，将今后工作的重心更多地放在完善和改进系统上，有效分析和解决问题。

尽管 RCA 活动激发了每位小组成员能力，提高了对整改措施的执行力和依从性，但是在活动中也发现了不足之处[5]，如在实际空气监测过程中受到客观因素的影响，如系统和电路的故障，净化空调的温湿度受外界环境的影响较大等；RCA 的相关知识和管理方法的学习仅局限于RCA小组成员，不能在科室中普及做到人人掌握，部分同事不了解RCA的做法和意义，对活动的实施缺乏主动性。此外，影响手术室空气质量并导致监测不合格的其他原因有待于进一步发掘。

[1] GB 50333-2013, 医院洁净手术部建筑技术规范 [S].

[2] 陈杏秀 .RCA(根因分析法)在手术室护理安全管理中的应用 [J]. 中国医学创新，2015，12(13)：97.

[3] 刘庭芳,刘勇.中国医院品管圈操作手册[M].北京：人民卫生出版社,2012:48.

[4] 陈长英,田丽,曹小琴,等.护理质量持续改进的国内外实践与研究进展[J].中国护理管理,2012,12(1):14-15.

[5] 黄婷婷,李艳双，焦明丽，等. 采用根因分析法降低手术患者病理标本[J].护理安全,2015,15(4):474.

Application of root analysis method in detection of bacteria concentration in clean operating room air

CHEN Xiang-qing

(Affiliated Hospital of Taishan Medical College， Taian 271000，China)

Objective: With the help of returning analysis to reduce the unqualified rates of concentration test in static clean operating room and improve the air quality inside the operating room. Methods： To take the 45 samples and 34 samples in 2014 and 2015 as examples, use the method of returning analysis to analyze the proximal cause and root cause, find out the cause of the unqualified rate of static air and make effective solutions and improvement measures, then make track defection on the 74 samples in 2016.Results： The number of unqualified samples in 2014 is 2 with the unqualified rate of 4%, while the number of unqualified samples in 2015 is 2 with the unqualified rate of 6%. Test results in 2016 are all qualified after the rectification with the unqualified rate of 0%, which is significantly lower than the statistics in 2014 and 2015, and the difference was statistically significant (P< 0.05).Conclusion： Returning analysis method can provide an scientific management method for a more systematically and effectively reduction of unqualified rates of concentration test in static clean operating room.

returning analysis； clean operating room； air test

陈祥青(1979—)，女，山东泰安人，主管护师，本科，主要从事临床护理工作。

R473

A

1004-7115(2017)08-0917-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.08.028

2015-05-18)