子宫外压迫止血法在凶险型前置胎盘伴胎盘植入剖宫产术中的应用价值

方丽华 柳水琴 季金英 陈丽君

福建省龙泉市人民医院妇产科(323700)

子宫外压迫止血法在凶险型前置胎盘伴胎盘植入剖宫产术中的应用价值

方丽华 柳水琴 季金英 陈丽君

福建省龙泉市人民医院妇产科(323700)

凶险型前置胎盘是指剖宫产术后再次妊娠发生的前置胎盘，胎盘附着于原子宫瘢痕处[1]。近年来随着高龄产妇的增加及剖宫产人数的不断增加，凶险型前置胎盘的发生率也显著上升且50%伴有胎盘植入，从而引起难治性产后出血、休克、DIC及子宫切除率升高，甚至还导致围产期死亡，严重影响产妇及新生儿的生存质量[2]。因此寻找一种有效的止血方法是临床研究热点。本研究对凶险型前置胎盘伴胎盘植入患者在剖宫产术中采用子宫外压迫止血法进行干预，取得良好的效果，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年6月-2016年6月本院收治的26例凶险型前置胎盘伴胎盘植入患者，均有剖宫产史且在妊娠中晚期经彩色多普勒超声检查及盆腔CT确诊并在术中证实。彩色多普勒超声显示：前置胎盘附着在子宫下段、下缘或者将宫颈内口完全覆盖，位置较胎儿先露部偏低；胎盘植入子宫下段前壁肌层及膀胱壁显示不清，胎盘下肌层菲薄或消失，胎盘后间隙消失，颈部胎盘增厚，子宫右侧壁至宫颈处见胎盘部分累及肌层，与盆壁局部界限欠清楚，胎盘组织未见突破浆膜层，子宫直肠间隙显示清楚，膀胱明显受压、壁较光滑、未见明显异常信号灶。病例纳入符合凶险性前置胎盘和胎盘植入的诊断标准，对本研究知情并签署知情同意书。排除严重心、肝、肾功能不全，合并恶性肿瘤及严重内科疾病，凝血功能障碍者。对纳入病例分别采用子宫外压迫止血法(干预组)和子宫内压迫止血法(对照组)进行治疗。本研究得到本院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 首先行止血带环扎患者子宫下段，胎盘剥离面出血点“8”字缝合止血，以无活动性出血判断效果。如果止血效果不明显，采用子宫动脉上行支结扎的止血方法或以子宫下段横行环状压迫缝合术，即从子宫切口左下缘2～4 cm以及左边缘内侧1cm处进针，贯穿前壁和后壁并进行缝合；然后在同一水平面从子宫切口右下缘 2～4 cm以及右边缘内侧1cm处进针，贯穿后壁和前壁并进行缝合打结，打结时放置闭合的血管钳，以防打结过紧造成恶露排出困难；然后关闭子宫切口并联合子宫下段修补术、改良的子宫B-Lynch缝合术、子宫动脉上行支结扎等止血方法。

1.2.2 干预组 先将患者的膀胧-子宫前壁粘连充分分离，即术中发现子宫下段与膀胱粘连紧密，迅速向前提拉子宫向耻骨联合方向牵引，充分暴露子宫后壁下段，在近子宫宫骶韧带处切开子宫后壁浆膜，用食指经断端处钝性分离子宫浆膜，顺子宫侧壁绕向子宫下段前壁，手指于子宫下段前壁自下而上分离膀胱-子宫前壁粘连处，如若穿透性胎盘植入则迅速上提子宫、下推膀胱，使膀胱距子宫切口约 3cm 后，以止血带由后向前包绕子宫，将骨盆漏斗韧带、子宫血管等捆绑于子宫切口下方，并外推宫旁组织避免损伤输尿管及膀胧，将子宫下段充分的暴露出来，识别胎盘植入子宫部位并将植入出血局部切除，暂时完全阻断子宫血供，待出血量减少后再行处理胎盘，遇胎盘植入严重或植入膀胱，先保留此部分胎盘，术后密切关注出血情况。然后使用子宫下段横行环状压迫缝合术或子宫下段修补术止血。

1.3 观察指标

观察并记录两组手术时间、术中出血量、术中输血量、术后24h出血量，并记录两组子宫切除率、产后出血、感染及新生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者一般情况

对照组13例：年龄30.1±3.6(24～36)岁，孕3.3±0.8(2～6)次，孕周35.4±1.2(34～38)周；剖宫产史1次10例，≥2次3例；部分性前置胎盘4例，凶险型边缘性前置胎盘4例，中央型前置胎盘5例。胎盘植入深度，粘连性胎盘植入(胎盘绒毛侵入子宫浅肌层)5例，植入性胎盘(胎盘植入深肌层)6例，穿透性胎盘植入(穿透子宫壁)1例，复杂性胎盘植入(胎盘植入穿透子宫壁达子宫毗邻脏器)1例。干预组13例：年龄31.0±3.8(23～37)岁；孕3.4±0.9(2～7)次，孕周35.8±1.4(34～39)周；剖宫产史1次9例，≥2次4例；部分性前置胎盘5例，凶险型边缘性前置胎盘5例，中央型前置胎盘3例。胎盘植入深度，粘连性胎盘植入7例，植入性胎盘4例，穿透性胎盘植入2例，复杂性胎盘植入0例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.2 两组患者手术止血效果比较

干预组手术时间以及术中出血量、术中输血量、术后24h出血量均小于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术及止血效果比较±s)

2.2 两组患者子宫切除率、产后出血及新生儿情况

干预组子宫切除率、产后出血率、感染及新生儿窒息率均低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者子宫切除率、产后出血量及新生儿情况[例(%)]

3 讨论

凶险型前置胎盘是发生在瘢痕子宫基础上的一种前置胎盘类型，主要表现为胎盘的高植入率及产后大出血，甚至短时间内严重危及产妇生命，临床多采用胎儿娩出后行子宫切除术以挽救产妇生命，但子宫切除术会剥夺妇女的生殖权利[3-4]。因此如何既能尽早对其诊断挽救其生命，又能保留其子宫，已经成为产科研究的热点。

据研究报道经腹彩色多普勒超声产前诊断前置胎盘并发胎盘置入的敏感性及特异性较高，因此常规前置胎盘采用彩色多普勒超声即可诊断;而对于高度怀疑时尽可能行MR检查，从而明确植入深度及范围，从而做好充分的术前准备[5-6]。对于术前确诊的凶险型前置胎盘患者几乎均采用剖宫产终止妊娠，术中联合应用宫腔填塞、宫腔球囊填塞术取得一定的效果[7-8]，但手术要求短时间内迅速、有效控制出血，而宫颈填塞不易观察出血及疗效且感染机会较大[9]。同时临床实践发现宫腔球囊压迫为主的子宫内压迫法止血效果不理想，其原因主要是FDA唯一认证的Bakri球囊价格昂贵，广大医院使用受限；而医院自制球囊密闭效果不佳，从而丧失宝贵的止血时机；同时球囊压迫主要作用于子宫下段，对于植入子宫前壁或近宫底部的胎盘植入患者压迫止血效果不佳，尤其是对于宫颈松弛或宫口开大的患者，由于球囊有脱落的风险，不能对植入宫体处的胎盘剥离面达到压迫止血的目的[10]。

本研究采用子宫内压迫止血的患者，由于球囊脱落、止血时间长、术中失血过多、急诊备血不足等原因，子宫切除率达31.4%。采用采用子宫下段横行环状压迫缝合术联合子宫下段修补术为主的子宫外压迫法处理凶险型前置胎盘伴胎盘植入取得了良好的效果，仅1例复杂性胎盘植入患者行子宫切除，且手术时间短、术中术后出血量小，术后新生儿情况良好。分析其原因可能为：子宫下段横行环状压迫缝合术可以压迫子宫下段处肌层螺旋小动脉，同时可以阻断子宫下段处子宫动脉分支、阴道动脉上行支血流，使子宫下段血管被有效挤压，达到双重止血目的，从而使血流明显减少减缓、局部血栓形成，且子宫下段横行环状压迫缝合可以缩小宫腔有利子宫复旧；同时经子宫后路子宫下段修补术解决了膀胱-子宫前壁粘连的分离难题并切除植入部位子宫下段组织，解决了胎盘植入时若强行剥离胎盘，血窦开放，止血困难等问题。

综上所述，对于凶险型前置胎盘伴胎盘植入行剖宫产术患者，采用子宫下段横行环状压迫缝合术联合子宫下段修补术为主的子宫外压迫止血法可有效减少患者术中术后出血量，缩短剖宫产术的时间，可以最大程度保留妇女的生殖能力，值得临床进一步探索应用。

[1] 金日男, 钟永红. 凶险型前置胎盘伴胎盘植入剖宫产术中止血方式评价[J]. 中华临床医师杂志(电子版),2014,8(19):3450-3455.

[2] 韩晴, 潘勉. 凶险型前置胎盘伴胎盘植入6例临床分析[J]. 中国实用医药,2011,6(16):167-168.

[3] 刘丽丽, 张富荣, 王芳. 凶险型前置胎盘伴胎盘植入剖宫产术23例临床报道[J]. 中国临床医生杂志,2015,10(2):75-77.

[4] 李悦. 髂内动脉预置球囊在凶险型前置胎盘伴胎盘植入患者中的应用[J]. 临床医学工程,2015,8(8):1014-1015.

[5] 吴康, 许伟, 祖茂衡, 等. 双侧髂内动脉球囊封堵术在凶险型前置胎盘伴胎盘植入中的应用[J]. 实用医学杂志,2015,44(20):3361-3363.

[6] 武继平, 孟祥茹. 动脉栓塞术治疗凶险型前置胎盘伴胎盘植入分析[J]. 山西医药杂志,2013,57(10):1169-1170.

[7] 侯磊. 凶险型前置胎盘并发胎盘植入23例临床分析[D].安徽医科大学,2015.

[8] 刘巧英. 凶险型前置胎盘伴胎盘植入剖宫产术中的止血方式及效果分析[J]. 黑龙江医学,2016,59(2):131-132.

[9] 张晓红. 凶险型前置胎盘伴胎盘植入剖宫产术中止血方式探讨[J]. 世界最新医学信息文摘,2016,16(11):89-90.

[10] 卢静. 晚孕期凶险型前置胎盘63例母婴结局临床分析[J]. 中国临床医生杂志, 2015, 44(2):72-74.

[责任编辑：董 琳]

2016-11-29

2016-12-13