雌孕激素治疗联合补肾祛瘀法对中重度宫腔粘连宫腔镜分离术后疗效改善的分析

陈建凤

浙江省诸暨市中医医院(311800)

雌孕激素治疗联合补肾祛瘀法对中重度宫腔粘连宫腔镜分离术后疗效改善的分析

陈建凤

浙江省诸暨市中医医院(311800)

目的：探讨补肾祛瘀法联合雌孕激素治疗宫腔粘连宫腔镜分离术后的临床疗效。方法：选取2014年1月-2015年6月本院收治的中、重度宫腔粘连患者80例，均行宫腔镜粘连分离术，术后将其按照随机数字法分为观察组和对照组各40例；对照组给予雌孕激素治疗，观察组在对照组基础上加用补肾祛瘀中药治疗，两组均治疗3个月经周期。结果：治疗后观察组月经恢复总有效率(92.5%)高于对照组(72.5%)(χ2=10.321，P<0.05)，宫腔粘连总有效率(90.0%)高于对照组(60.0%)(χ2=9.600，P<0.05)；两组子宫内膜厚度、PI、RI及子宫内膜穿支血流分级均得到改善(均P<0.05)，且观察组较对照组改善更为明显(均P<0.05)。随访1年后，观察组妊娠率(57.1%)高于对照组(25.0%)(χ2=4.361，P<0.05)。结论：雌孕激素联合补肾祛瘀法可显著改善中重度宫腔粘连宫腔镜分离术后的月经情况，预防再次宫腔粘连的发生，并提高妊娠率。

补肾祛瘀法；雌孕激素；中重度宫腔粘连；宫腔镜分离术

宫腔粘连(IUA)不仅会导致患者出现月经量少、闭经、行径腹痛等症状，还会导致患者反复流产甚至不孕，严重影响妇女的身心健康。随着宫腔镜技术的发展，不仅对IUA进行准确诊断，还可直视下有针对性的分离或切开宫腔粘连，术后放置宫内节育器或球囊等预防宫腔再次粘连，但术后复发率可达3.1%～23.5%，重度者复发率可达20%～62.5%[1]。因此寻找有效的预防IUA的方法十分重要。本研究采用补肾祛瘀法联合雌孕激素治疗中重度IUA宫腔镜分离术后复发，取得良好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月～2015年6月本院收治的中、重度宫腔粘连患者80例(所有患者均符合《妇产科学》诊断标准[2]并经宫腔镜确诊)。根据中华医学会妇产科学分会宫腔粘连的分类标准[3]，将宫腔镜下所见的粘连分为I～V度，其中定义Ⅲ度为中度，Ⅳ～Ⅴ度为重度；且符合《中医妇产科学》拟定的肾虚血瘀症的诊断标准[4]。纳入标准：符合西医诊断标准，并中医辨证分型为肾虚血瘀型；年龄20～40岁；研究前3个月内未进行同类中药或激素治疗；对本研究知情，并签署知情同意书。排除标准：严重心、肝、肾及造血系统功能异常者；合并精神病患者；生殖系统先天性缺陷或畸形者；对本研究药物过敏者；合并内分泌疾病者，如甲状腺疾病等；存在其他可能引起异常阴道流血的病理情况，如宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、妇科肿瘤等。将其按照随机数字法随机分为观察组和对照组各40例。

1.2 服药方法

1.2.1 对照组 术后第2d开始服用戊酸雌二醇(商品名为补佳乐，拜耳医药保健有限公司广州分公司生产，国药准字号J20130009)，2mg/次，1次/d，早餐后服用，连续服用21d；服用戊酸雌二醇后11d开始服用地屈孕酮(商品名达芙通，荷兰AbbottHealthcareProductsBV生产，国药准字号H20130110)，10mg/次，2次/d，连续服用10d。月经来潮第5d开始下一周期治疗(如停药无月经来潮则于停药第7d开始下一周期治疗)，共治疗3个月经周期(根据术前月经情况、术中子宫内膜厚度，结合自然的生理周期调整)。

1.2.2 观察组 在对照组基础上给予补肾祛瘀中药。药物组成：熟地黄、菟丝子各20g，当归、丹参、鸡血藤、制香附、莪术、川牛膝、茯苓、桂枝、延胡索、五灵脂、赤芍各15 g，甘草10g。水煎200～300ml，术后第2d开始口服，每日1剂，2次/d，分早晚温服；经期不停药，连续服用3个月经周期。

1.3 观察指标

①两组月经量恢复情况；②治疗前及第3个月经周期服药最后一天B超测两组子宫内膜厚度、子宫内膜螺旋动脉搏动指数(PI)、阻力指数(RI)及子宫内膜穿支血流数；③第3个月经周期停药月经来潮后3～5d或无月经者停药7d后宫腔镜检査了解宫腔粘连情况；④记录并统计随访1年两组妊娠情况。

1.4 疗效评分标准

1.4.1 月经恢复 疗效判定标准参照 《中药新药临床研究指导原则》[5]：治愈为经量以往差异不明显，显效为经量≥以往50%，有效为经量为以往30%～50%；无效为经量无明显改变或≤以往30%。总有效率=(治愈例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4.2 宫腔粘连 疗效判定标准[6]：治愈为宫腔形态正常无粘连，双侧输卵管开口可见；有效为宫腔镜下提示宫腔较分离前明显增大，形态基本正常，单侧或双侧输卵管开口可见；无效为宫腔镜下提示宫腔与分离前无变化。

1.4.3 子宫内膜穿支血流分级[7]Ⅰ级，内膜穿支血流数≤2 支；Ⅱ级，内膜穿支血流数为 3～5 支；Ⅲ级，内膜穿支血流数≥6 支。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组基本情况比较

两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

2.2 两组治疗后月经恢复情况比较

治疗后观察组月经恢复总有效率高于对照组(P<0.05)。中度粘连和重度粘连的月经恢复总有效率观察组均高于对照组(均P<0.05)。见表2。

表1 两组一般资料比较±s)

表2 两组治疗后月经恢复情况比较[例(%)]

2.3 两组治疗后宫腔粘连疗效比较

治疗后观察组宫腔粘连总有效率高于对照组(P<0.05)。其中中度粘连和重度粘连的宫腔粘连总有效率观察组均高于对照组(均P<0.05)。见表3。

2.4 两组治疗前后子宫内膜厚度及子宫动脉血流指数比较

子宫内膜厚度及PI、RI比较治疗前两组差异均无统计学意义(均P>0.05)，治疗后均显著改善(均P<0.05)，但观察组改善优于对照组(均P<0.05)。见表4。

2.5 两组治疗前后子宫内膜穿支血流分级比较

子宫内膜穿支血流分级治疗前两组无差异(χ2=0.205，P>0.05)；治疗后观察组较治疗前显著改善(P<0.05)，且改善情况优于对照组(P<0.05)；对照组治疗前后比较无差异(P>0.05)。见表5。

表3 两组治疗后宫腔粘连疗效比较[例(%)]

表4 两组治疗前后子宫内膜厚度及子宫动脉血流指标比较±s)

表5 两组治疗前后子宫内膜穿支血流分级比较[例(%)]

2.6 治疗1年内计划妊娠者妊娠率比较

观察组共有21例要求妊娠，1年内妊娠12例，妊娠率为57.1%；对照组共有20例要求妊娠，1年内妊娠5例，妊娠率为25.0%；两组妊娠率比较差异具有统计学意义(χ2=4.361，P<0.05)。

3 讨论

3.1 目前临床治疗IUA术后粘连的问题

宫腔镜是目前诊断及治疗IUA的最佳及首选方法，可改善患者术后生殖功能，但术后粘连再形成率亦较高[8]。传统的预防方式是术后放置宫内节育器及雌孕激素序贯疗法，但由于宫内节育器不能充分将宫腔的各个侧壁阻隔开，尤其在位置较深的宫角处，更易发生粘连。同时放取过程也是对宫腔的机械损伤，二次受损的子宫内膜更易于发生粘连[9]。雌孕激素序贯疗法有效地促进受损宫腔内膜上皮细胞的生长，快速恢复宫腔内膜的完整性；同时孕激素通过影响宫颈细胞的分泌功能，使宫腔黏液性状变的更加黏稠，阻隔宫腔外细菌的侵袭，预防宫腔内感染，从而更有效的预防宫腔粘连的形成。但长期应用雌孕激素治疗，常会发生子宫内膜及乳腺病变[10]。

3.2 中医治疗IUA术后粘连的机理及效果

中医中并无IUA病名记载，但根据临床表现可归属为“经量过少”、“闭经”、“痛经”、“不孕”及“小产”等疾病范畴，其病机为宫腔操作时胞宫，胞脉受损，冲任不能按时满溢，邪气乘虚入侵与血互结成瘀，瘀血阻于胞宫，进而“肾气 - 天癸 - 冲任 - 胞宫”的正常生理被打乱，从而导致月经过少、闭经、不孕及反复流产等，因此肾虚、冲任失调为本病的根本，瘀血内阻为标，属本虚标实之病证，治疗上应补肾祛瘀以调冲任[11]。本研究在雌孕激素治疗基础上采用补肾祛瘀中药进行治疗，药物组成熟地黄、菟丝子、当归、丹参、鸡血藤、制香附、莪术、川牛膝、茯苓、桂枝、延胡索、五灵脂、赤芍、甘草，方中川牛膝补益肝肾、活血祛瘀，丹参活血调经，祛瘀生新而不伤正，两者共为君药。熟地黄补血滋润，益精填髓；五灵脂、鸡血藤、莪术、菟丝子行血补血，活血调经，行气止痛；赤芍、当归、延胡索加强活血化瘀之力，并配以桂枝温通经脉，通阳化气，茯苓清热利湿；佐以香附疏肝解郁，理气调经；甘草调和众药。诸药合用，全方共奏补肾活血化瘀之功效。本研究采用补肾祛瘀法联合雌孕激素治疗中重度宫腔粘连宫腔镜分离术后，结果显示其月经恢复有效率及宫腔粘连有效率均高于单用雌激素治疗者，且中度粘连和重度粘连患者的月经恢复及宫腔粘连有效率均高于单用雌激素治疗者；内膜厚度增加，血流参数及内膜穿支血流改善情况也优于单用雌激素治疗者。随访1年的妊娠率高于单用雌激素治疗者。说明补肾祛瘀法不仅能改变宫腔粘连患者的临床症状，而且能提高宫腔粘连患者的复孕率。

综上所述，补肾祛瘀法联合雌孕激素可显著改善中重度宫腔粘连宫腔镜分离术后的月经情况，预防再次宫腔粘连的发生，并提高妊娠率。

[1] 周璐, 赵珊琼, 常淑华. 补肾活血周期疗法联合西药治疗宫腔粘连术后患者 50 例临床研究[J]. 中医杂志, 2015, 56(7) : 586-589.

[2] 丰有吉, 沈铿. 妇产科学[M]. 2 版．北京: 人民卫生出版社, 2011: 27.

[3] 中华医学会妇产科学分会. 宫腔粘连临床诊疗中国专家共识[J]. 中华妇产科杂志, 2015, 50(12):881-887.

[4] 张玉珍. 中医妇科学(新世纪)[M].2 版. 北京: 中国中医药出版社, 2002: 92-96.

[5] 郑筱萸. 中药新药临床研究指导原则[S]. 中国医药科技出版社, 2002, 67-70.

[6] 乔琳, 何援利, 章正广, 等. 置入防粘连膜与否在中重度宫腔粘连治疗中的效果比较[J]. 广东医学, 2013, 34(18)：2779-2783．

[7] 王梅, 陈湘梅, 梁志敏, 等. 补肾活血中药改善促排卵周期子宫内膜容受性研究9J〗. 中国误诊学杂志, 2011, 11(18): 4301-4303．

[8] 肖永侠. 宫腹腔镜联合治疗中重度宫腔粘连的临床研究[D]. 青岛大学, 2014, 22-26.

[9] 陈媛媛. Foley球囊两次与单次放置预防重度宫腔粘连分离术后再粘连的疗效分析[D]. 郑州大学, 2013, 33-35.

[10] 马海宁, 王升科, 赵福杰. 宫腔镜下重度宫腔粘连分解术后2种抗粘连方法的临床分析[J]. 实用药物与临床, 2013, 16(5): 403-404.

[11] 张利梅. 益肾活血方联合人工周期干预中、重度宫腔粘连术后的临床研究[J]. 中华中医药学刊, 2013, 32(9): 2069-2071.

[责任编辑：董 琳]

Clinical effectiveness analysis of reinforcing kidney and eliminating blood stasis combined with estrogen and progesterone on women with moderate or severe intrauterine adhesions after treated by hysteroscopy separation surgery

CHEN Jianfeng

ChineseMedicineHospitalofZhujiCity,Zhejiang,311800

Objective: To discuss the clinical efficacy of reinforcing kidney and eliminating blood stasis combined with estrogen and progesterone on women with moderate or severe intrauterine adhesions after treated by hysteroscopy separation surgery. Methods: From January 2014 to June 2015, 80 women with moderate or severe intrauterine adhesions experienced hysteroscopy adhesion separation surgery were selected and randomly divided into two groups (40 women in each group). The women in control group were given estrogen and progesterone treatment, while the women in observation group were given reinforcing kidney and eliminating blood stasis combined with estrogen and progesterone. And all women in the two groups had been treated for three menstrual cycles. Results: The rate of menstrual recovery of women in observation group (92.5%) was significant higher than that of women in control group (72.5%) (χ2= 10.3,P<0.05). The total effective rate of women in observation group (90.0%) was significant higher than that of women in control group (60.0%) (χ2= 9.6,P<0.05). The effective rate of women with moderate or severe intrauterine adhesion in observation group was 96.4% or 75.0%, which was significant higher than that of women in control group (77.8% or 23.2%) (χ2= 4.3or6.7,P<0.05). The endometrial thickness, PI, RI and the endometrial perforating branch blood flow of women were significant improved when compared with women before treated (P<0.05). After one year of follow-up, the pregnancy rate of women in observation group (57.1%) was significant higher than that of women in control group (25.0%) (χ2= 4.4,P<0.05). Conclusion: Reinforcing kidney and eliminating blood stasis combined with estrogen and progesterone to treat women with moderate or severe intrauterine adhesions after hysteroscopy separation surgery may help menstrual recovery, prevent intrauterine adhesions again, and improve the rate of pregnancy.

Reinforcing kidney and eliminating blood stasis; Estrogen and progesterone; Moderate or severe intrauterine adhesions; Hysteroscopy surgery separation

2016-09-22

2016-10-24

10.3969/j.issn.1004-8189. 2017.01