重复剖宫产瘢痕妊娠14例临床处理分析

贾小文 李长东

1.北京市平谷区妇幼保健院(101200);2. 首都医科大学附属北京妇产医院计划生育科

·经验交流·

重复剖宫产瘢痕妊娠14例临床处理分析

贾小文1李长东2*

1.北京市平谷区妇幼保健院(101200);2. 首都医科大学附属北京妇产医院计划生育科

剖宫产瘢痕妊娠(CSP)是指有剖宫产史的孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊的异位妊娠[1]，是罕见且危险性极高的剖宫产远期并发症之一。近十余年随着剖宫产率的增加及超声诊断水平的提高，子宫CSP有明显增多的趋势，重复CSP亦时有发生。但由于病例十分罕见目前尚无统一的治疗方案。本文回顾性分析了北京妇产医院14例重复CSP患者的临床资料。探讨重复CSP的早期诊断、合理治疗及疗效分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2011年1月-2015年7月本院生殖调节科收治的重复CSP患者14例，占同期住院CSP患者的2.3%(14/600)，其中1例为第三次CSP，其余13例为第二次CSP。年龄33.1±4.9(25～42)岁，距上次CSP时间间隔为5月～3年，其中5～8月6例，1～3年8例。距末次剖宫产4.7±3.1(1～11)年。剖宫产1次10人，2次3人，4次1人。妊娠3～10次。剖宫产术后1～3年有人工负压吸宫术史4例。

1.2 CSP诊断方法

所有患者均经阴道检查或彩色多普勒超声检查，参考Godin1997年提出的CSP诊断标准[2]：①宫腔内无妊娠依据；②子宫颈管内无妊娠依据；③子宫峡部前壁见妊娠囊生长；④孕囊与膀胱壁间的子宫肌组织有缺陷。

1.3 手术方法

动脉栓塞由放射科介入治疗室负责实施。穿刺右侧股动脉，置入5F动脉鞘，插入5F动脉导管，经导管注入氨甲喋呤(MTX) 1mg/kg(总量)，用栓塞微球及明胶海绵颗粒栓塞妊娠囊供血动脉，至血流阻断。手术为B超或腹腔镜监护下清宫、B超监护下宫腔镜手术；宫腹腔镜联合病灶切除+子宫修补手术/开腹手术病灶切除+子宫修补手术。

1.4 随访

术后每周复查血hCG值至正常，每2～4周复查B超至切口下段包块消失。电话随访后续妊娠情况。

2 结果

2.1 两次CSP临床表现比较

14例患者中共有10例于第1次CSP在本院住院治疗，均有停经史，停经时间50.9±2.9(48～57)d。有阴道出血症状4例,均少于月经量,其中2例合并下腹痛；无明显症状B超提示CSP 3例；外院误诊给予负压吸宫流产(2例)或药物流产(1例)后出血转至本院3例。重复CSP患者14例均有停经史，停经时间49.4±7.1(39～63)d。9例有阴道出血症状均少于月经量。1例表现为下腹痛，3例无明显症状B超提示CSP，1例外院给予口服米非司酮+肌注MTX 75 mg后阴道少量出血3 d转至本院。第一次CSP与重复CSP临床表现无明显差异。重复CSP无误诊和大出血病例。

2.2 两次CSP超声检查和血hCG情况

本次CSP较第一次发现早，但胎囊较第一次增大，经t检验，胎心阳性数、瘢痕厚度、血流信号、宫内暗区情况均无明显差异。B超瘢痕处血流信号表现为条形或点状。两次CSP血hCG值无明显差异。见表1。

2.3 动脉栓塞情况

第一次CSP在本院手术患者中9例行子宫栓塞和化疗。重复CSP中12例行动脉栓塞和化疗，其中11例为第二次子宫动脉栓塞。二次子宫动脉造影中发现子宫动脉完全复通或大部分复通(并有侧支循环建立)10例，1例未复通(首次在外院因孕22周CSP大出血行子宫动脉栓塞)。

2.4 手术情况

10例二次CSP患者在本院的首次CSP手术方式： 9例为栓塞后手术，均出血不多，1例未栓塞在B超监护下清宫出血不多。有1例切口处见瘢痕憩室。重复CSP 14例，给予行供血动脉栓塞12例，均在动脉栓塞当天或第1天进行清宫手术。2例未栓塞直接给予手术治疗，无大出血。第二次CSP术中出血较第一次CSP有增多趋势，手术时间有延长趋势；11例清宫术前可见瘢痕憩室，较第一次CSP有明显差异(P=0.001)。憩室大小2～4cm，2例术后憩室消失，下段平坦，1例憩室4cm给予行腹腔镜下子宫修补，1例宫腔镜下可见宫腔粘连给予行宫腔粘连切除术。两次手术均在本院治疗的患者手术情况。见表2。

表1 研究对象不同次CSP B超及血hCG检查情况

表2 两次CSP均在本院治疗患者手术情况

2.5 回访情况

重复CSP患者血hCG均于术后 3～5周恢复正常，复查肝肾功能均正常。复查激素水平六项正常范围。1例术后4月行腹腔镜 下子宫修补后正常妊娠；1例宫腔镜手术后患者正常妊娠至孕足月剖宫产；1例放置曼月乐宫内节育器。

3 讨论

CSP是罕见的异位妊娠，再次CSP的发病率为5%～25%[2]，本资料为2.3%。Park等[3]认为剖宫产术对子宫壁的破坏并造成子宫肌层的连续性中断而形成通向宫腔的窦道，再次妊娠时孕卵种植于该窦道中而形成。B超是诊断CSP的主要手段。本资料所有患者均提示胎囊位于子宫下段瘢痕处或关系密切，瘢痕处肌层变薄或连续性中断，可见条状或星点状血流信号。本资料14例患者在首次CSP时即有3例于外院误诊给予行清宫术导致大出血。重复CSP患者，由于有病史，医患提高了警惕性，患者来院就诊较早，均未误诊。

本资料表明重复CSP的患者子宫瘢痕缺损(又称瘢痕憩室)较初次CSP加重。本组重复CSP患者二次手术时间延长，出血量有增多趋势，瘢痕缺损明显加重，导致大出血、子宫破裂等严重的并发症风险更大。因此重复CSP患者的治疗难度更大，一旦确诊CSP则应尽早终止妊娠。对于瘢痕处肌层菲薄(3mm以下)或缺失者，在术前先行子宫动脉栓塞可减少术中出血提高手术的安全性。明胶海绵颗粒为目前国内常用的栓塞剂，具有很大的吸水性和可塑性， 7～12d后即可被吸收，属于暂时性颗粒栓塞剂[4]，因此栓塞后宜在72h内进行手术为佳。栓塞术中给予甲氨蝶呤动脉灌注，可使药物直接进入于绒毛血管，病灶内具有生物活性的游离药物较静脉给药，效价可明显提高2～22倍[5]。

在超声提示瘢痕部位肌层厚度允许(3mm以上)，且血流信号不丰富的情况下，可直接行B超引导下清宫术，或宫腔镜下手术。但需做好抢救大出血准备。随着宫腔镜技术的发展，于宫腔镜下处理CSP逐渐发挥优势。镜下可见到瘢痕处的情况，有无胎囊着床、有无憩室。可定位清除病灶减少残留及子宫破裂的风险。但有些憩室如圆形、液滴形开口于子宫峡部即包容性憩室，宫腔镜下有盲区。因此在B超监护下的宫腔镜手术，二者可互补，减少盲刮导致的子宫内膜损伤减少宫腔粘连。

重复CSP患者一部分是有再生育要求，因此再次妊娠前应充分评估剖宫产瘢痕的状况，对于有明确切口憩室、肌层厚度<3mm者，应先行憩室修补手术后再考虑妊娠，应预防再次CSP发生及妊娠期子宫破裂、凶险性前置胎盘的发生[6]。对于无生育要求的患者，应落实长效避孕措施，降低意外妊娠率，减少CSP的发生。重复CSP发生的主要原因是对落实长效避孕措施的认识不足：①部分医患认为子宫动脉栓塞可影响卵巢与子宫内膜的功能，再妊娠几率低，事实上本研究大部分病例再次行子宫动脉栓塞时均发现子宫动脉完全或大部分复通。②短期避孕落实后，缺乏长期随访机制,导致大部分患者难以落实长效避孕措施，仍会发生重复CSP。③部分医患认为CSP属异位妊娠，且合并下段的子宫憩室，不适合放置宫内节育器。事实上大部分憩室都位于宫颈内口水平，正确的放置节育器并不会造成异位。曼月乐是一种含有孕激素的宫内节育系统(IUS)，它的支架纵臂管内含52mg的左炔诺孕酮(LNG)，每日向宫内释放20μg LNG，直接作用于宫腔，比其他IUD具有更好的避孕效果，与女性绝育的避孕效果相似，可作为CSP后长期避孕的首选[7]。

[1] 谢幸 .苟文丽. 妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013:58.

[2] 向阳，李源.关于剖宫产瘢痕妊娠的分型与治疗方法的选择[J].实用妇产科杂志,2014,4(30):241-243.

[3] Park WI, Jeon YM, Lee JY,et al Subserosal pregnancy in a previous myomectomy site a variant of intramural pregnancy[J].J in Invasive Gynecol,2006,13(3):242-244.

[4] Abada HT, Golzarian J.Gelatine sponge particles：Handing characteristics for endovascular use [J].Techniques Vascular Interventional Radiol,2007,10:257.

[5] Zhang B,Jiang ZB,Huang MS,et al. Uterine Aterine Artery Embolization Combined with Methotrexate in the Treatment of Cesasrean Scar Pregnancy:Result of a case Series and Review of the Literature[J]. J Vasc INTERV Radio,2012,23:1582-1588.

[6] Li C, Guo Y, Liu Y, et al. Hysteroscopic and laparoscopic management of uterine defects on previous cesarean delivery scars[J]. J Perinat Med,2014, 42(3):363-370.

[7] 陈雁鸣, 冯颖, 李长东,等. 剖宫产瘢痕妊娠患者避孕方式的选择及临床观察[J].中国计划生育学杂志，2016，24(4)：279-280.

[责任编辑：王丽娜]

北京市科委首都市民健康项目培育(Z131100006813034)；北京市卫生系统高层次卫生人才培养计划(2013-3-029)

2016-06-16

2016-12-08

*通讯作者：lcdlily@126.com