桥本氏甲状腺炎的中医治疗进展

石镜如　陈柏君　范源

摘要：从中医病名归属、病因病机、中医证治分类、单味中药治疗及针灸治疗5个方面对近年来桥本氏甲状腺炎的中医药研究进展进行综述，为中医药治疗桥本氏甲状腺炎提供临床参考。

关键词：桥本氏甲状腺炎；中医药治疗；中医证治分类；研究进展

中图分类号：R581.4 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2017）03-0085-04

桥本氏甲状腺炎（Hashimotos Thyroiditis），亦称慢性淋巴细胞性甲状腺炎或自身免疫性甲状腺炎，目前被认为是最常见的自身免疫性疾病（AITD），也是最常见的内分泌疾病之一，是遗传、环境、免疫等因素综合作用的结果。其发病基础为甲状腺自身抗体形成，淋巴细胞浸润，局部纤维化。近年来认为与TH17细胞及其相关因子IL-17、IL-18等关系密切。发病早期临床症状多不明显，血清TPOAb、TGAb显著增高是最有意义的诊断指标。专科检查甲状腺可见肿大，也可无明显变化，触诊质地偏韧，超声下见甲状腺实质回声不均。前期可有短暂的甲亢表现，多为一过性，称为桥本甲亢。中后期主要表现为甲状腺肿大、触诊质地偏韧甚至坚硬，常伴发甲减或亚临床甲减，超声下可见甲状腺多呈“网格样”或“蜂窝状”改变。西医治疗以改善甲状腺功能，减轻甲状腺肿大，降低甲状腺血清自身抗体为主。但长期大剂量使用左甲状腺素则应注意其对心脏的副作用。可联合适量的口服硒制剂可降低甲状腺血清自身抗体。近年来，中医药在治疗桥本氏甲状腺炎方面亦取得了相应的疗效及进展，现综述如下。

1中医病名归属

本病由日本九州大学桥本策于1912年首先发现。随着对桥本氏甲状腺炎发病机制的认识及对中医医典古籍的对应分析，目前认为，本病属于中医“瘿病”范畴。瘿病的分类，古代有“五瘿”之分。从病因的角度来分，《圣济总录·瘿瘤门》记载：“石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿是为五瘿，石与泥则因山水饮食而得之；忧、劳、气则本于七情”。从疾病表现来分，《医宗金鉴》则记载：“瘿有五种：肉色不变者，为肉瘿；其筋脉现露者，为筋瘿；若赤脉交络者，名血瘿；随喜怒消长者，名气瘿；坚硬推之不移者，名石瘿。”现代中医学相关研究者认为，气瘿相当于西医学的甲状腺肿及甲亢等疾病，肉瘿相当于西医学的甲状腺腺瘤等疾病，石瘿相当于西医学的甲状腺癌等疾病，瘿痈、瘿痛古代并无此称谓，相当于西医学的亚急性甲状腺炎。但中西医病名之间并不完全等同，在现行的中医瘿病具体分类中，尚无规范的中医病名与桥本氏甲状腺炎相对应。根据颈前梗阻感，甲状腺弥漫性无痛性肿大，局部质地触诊坚韧之临床特点，其可归属于肉瘿、泥瘿、石瘿等之范畴，病久伤及人体气血之根本者，亦可归属于“瘿病·虚劳”范畴。王玮莉将其归属于石瘿。叶子将其归属于泥瘿。现行第九版《中医外科学》教材则将本病附述于瘿痈之后。综上，本病的中医病名笼统，缺乏统一的，特征性的共识，桥本氏甲状腺炎的中西医病名对照亟待进一步规范。

2病因病机

瘿病（桥本氏甲状腺炎）的发生主要是由于体质差异、情志不畅、饮食失宜、生活环境等原因导致了气滞、血瘀、痰凝等病理因素的产生。《诸病源侯论》记载：“瘿者由忧恚气结所生，亦日饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之”。《外科正宗·瘿瘤论》中指出“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞所成”。《济生方·瘿瘤论治》记载：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉，大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤”。病位主要在肝、脾、肾三脏，邵丽雅等认为也与心相关。病性总属本虚标实。从十二经脉循行来看，肝、脾、肾三经的经络循行均经过喉部甲状腺的位置，《灵枢·经脉篇》指出：肝经“循喉咙之后”，足太阴脾经“上膈，挟咽，连舌本，散舌下”，肾经“入肺中，循喉咙，挟舌本”。从脏腑功能而言：肝为罢极之本，禀赋不足，情志失调，劳倦内伤等均可导致肝气不舒，肝木被郁，气行不畅，则为气滞。气滞日久，耗伤阴血。见肝之病，知肝传脾，脾为后天之本，气血生化之源，脾气不足，脾的运化功能不足则痰湿内生，日久则痰浊闭阻筋脉为患，故可出现颈前不适或肿大。久病及肾，肾气为人体一身之气的根本，病久则伤及人体根本则致肾虚，肾气的温煦、推动作用不足，则致下焦虚寒，从而出现神疲乏力、畏寒等肾虚或脾肾阳虚之象。脾肾阳虚日久，气血生化乏源，肝失所养，则气血亏虚，血虚日久则淤，故甲状腺质地变韧。情志不畅，气郁日久则化热，肝火上炎，上扰心神则气血相互搏结，导致心悸、汗出等心肝阴虚之征象。心主血脉，心气心血不足，则血脉空虚，血虚日久则气血淤滞，由此气滞、痰凝、血瘀搏结于颈前而致瘿病。在瘿病的发病过程中，肝气不舒是较为重要的因素，《济生方》云：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度而成斯疾焉。肝体阴而用阳，肝主疏泄，性喜调达，肝气不舒则易郁而化火，肝火循经凝于颈前，发为瘿病。甲状腺在中医中属“奇恒之腑”，其生理位置与肝经紧密相连，肝经瘀阻则颈前肿大不适，并伴有多种肝郁表现。

3中医证治

3.1分期論治 大部分的桥本氏甲状腺炎患者早期无明显的临床表现，或仅有轻度乏力或颈部不适。早期亦可有轻中度的甲亢表现，称之为桥本甲亢。后期则多出现甲减症状。根据其症状及临床表现、本病可分为早、中、后三期，在治疗上根据病程分期的不同，随证治之。

早期：桥本早期多属实证，多因肝失疏泄形成，初起症状隐匿，亦有伴一过性甲亢者。症见：神疲乏力、心烦汗出、眠差多梦、颈部轻度肿胀或肿胀不明显、舌红、苔薄白、脉细弦或细数。许芝银教授认为早期辨证肝气郁结或郁热伤阴，方选用柴胡疏肝散加减，以疏肝理气、消肿散结。张春华亦认为本病早期应从肝论治、以清热、疏肝为主。

中期：证属虚实夹杂，多出现在一过性甲亢之后，由于本病早期期症状较为隐匿，多数患者因体检发现而就诊，故有不经过早期直接进入此期。症见：颈前肿块，伴胸闷、纳差、舌紫或有瘀斑，苔薄白或白腻、脉弦或涩。许芝银教授、张春华均认为中期属经络阻滞、瘀痰互结。方选桃红四物汤合二陈汤加减以行气化痰、活血化瘀。本病中期多从肝脾论治、注重理气活血化痰。

后期：亦可归人中医“虚劳”范畴，称为“瘿病·虚劳”。多因病久伤正致脾肾亏虚，多表现为甲减症状。症见：全身乏力、精神萎靡，面色少华、畏寒肢冷，表情淡漠、少气懒言、纳呆腹满，或面目浮肿、腰膝酸软、小便清长，舌淡胖边有齿痕，苔薄白、脉沉细。辨证属脾肾阳虚。许芝银教授多选阳和汤加减以温补脾肾、软坚散结。故本病后期多从肾论治，兼顾疏肝健脾。

3.2辨证论治 瘿病（桥本氏甲状腺炎）的发病过程中，以虚实夹杂为多见。女性瘿病发病率显著高于男性，“女子以肝为本”，故从肝论证当为瘿病治疗的切入点之一。从脏腑辨证角度而言，亦多从肝论治。综观相关名老中医及专家的临证经验，在治疗桥本甲状腺炎的过程中，常以疏肝为法，结合脏腑功能辅以健脾、补肾等法，兼顾气血、阴阳、痰浊、血瘀等因素。

3.2.1肝郁气滞 情志不畅，劳倦内伤等多种原因导致肝气不舒、则为气滞。症见：颈前喉结两旁结块肿大、质软不痛、颈部感觉肿胀、胸闷、善太息、病情随情志波动、舌红苔薄白、脉弦。治以疏肝解郁。李云辉等认为本病的病机关键在于气机不畅，治疗上遵仲景之“随证治之”原则、辨证施治，方以小柴胡汤为主。李凤红运用自拟疏肝散结方（方药：柴胡、香附、夏枯草、浙贝、白芍、甘草）治疗桥甲炎患者84例，疏肝散结方有效降低血清Tmab，Tgab。廖军等选取桥本甲状腺炎患者98例，采取疏肝散结法（方药：白芍、香附、柴胡、浙贝、甘草、夏枯草）治疗49例，证实疏肝散结法能安全地提高桥本甲状腺炎的治疗有效率。谢正兰等采用加味柴胡疏肝散治疗桥本甲状腺炎伴甲减，疗效亦较为满意。

3.2.2肝郁化火 肝气不舒、情致内伤，郁而化热，则内郁化火。症见：颈前喉结两旁结块肿大、质软不痛、颈部感觉肿胀、胸闷、善太息、病情随情志波动、舌红苔薄白、脉弦。治以疏肝解郁。钟欣婵等运用疏肝清热方（方药：香附、夏枯草、连翘、黄芪、白术、生地黄）改善桥本甲状腺炎患者的甲状腺过氧化酶抗体、甲状腺球蛋白抗体水平及临床症状。张毅等则使用“疏肝清火”法（方药：柴胡、白芍、陈皮、白茯苓、焦白术、川芎、夏枯草、青黛）治疗桥本甲状腺炎患者62例，疏肝清火类中药治疗HT可缓解症状，并能有效降低甲状腺自身免疫性抗体指标。

3.2.3肝郁痰凝 肝主疏泄、情志失调致肝郁气滞、气滞日久则酿生痰湿。症见：颈前喉结两旁结块肿大，质坚韧不痛，随情志波动，舌红苔白腻，脉弦滑，治以疏肝化痰。姜兆俊教授自拟消瘿方（方药：柴胡、香附、夏枯草、牡蛎、浙贝母、玄参、虎杖、重楼、板蓝根、海藻、昆布）疏肝化痰散结。姬晓诚在临床中应用山慈姑扶正方（方药为：山慈姑、穿山甲珠、陈皮、半夏、香附、海藻、昆布、浙贝母、三棱、莪术、党参、黄芪、防己）观察了54例本病患者，改善患者相关证候总疗效显著。

3.2.4脾肾两虚兼夹肝郁 久病及肾，肾气虚则脾阳不足、气行不畅则气郁。症见：颈前肿大有压迫感、神疲乏力、胸闷气短、畏寒肢冷、便溏、急躁易怒。舌质嫩边尖红、苔薄白或白腻、脉弦细。治以补肾健脾、疏肝解郁。陈思兰等用六味地黄汤合生脉散，佐以疏肝散结药自拟补肾健脾疏肝方（方药为：熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮、太子参、麦冬、五味子、白术、生黄芪、生地黄、柴胡、白芍、夏枯草、浙贝母、郁金），治疗50例桥本氏甲状腺炎患者，治疗有效率为92%，补肾健脾疏肝法治疗桥本氏甲状腺炎并亚临床甲减疗效确切。

3.2.5肝郁脾虚 肝气郁结致脾气不足，运化失调，则气虚兼气郁并见。症见：颈前肿大、神疲乏力、胸闷气短、畏寒肢冷、舌淡胖或淡黯，有齿印，苔白，脉弦或弦细。治以疏肝健脾。刘永年以从肝论治为纲组方，自拟健脾益气疏肝和络方（方药：黄芪、白术、九香虫、景天三七、黄精、菟丝子、猪苓、鬼箭羽、炙甘草）治疗桥本甲状腺炎合并亚临床甲状腺功能减退症60例，健脾益气辅以疏肝，补益肝肾，兼顾利水散瘀，减轻甲状腺自身免疫损害，认为该方对桥本氏甲状腺炎并亚临床甲减的干预可达到与甲状腺激素补充治疗相同的对甲状腺轴的调节作用。

3.2.6脾肾阳虚 肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾阳虚，气血生化乏源，气的温煦推动功能不足，则致经脉失养，经络闭阻。症见：面色少华，畏寒肢冷，神疲乏力，少气懒言，甚至面目浮肿，腰膝酸软，小便清长，舌质嫩淡胖，边有齿痕，苔薄白或白腻，脉沉细无力。治以温肾助阳，益气补脾。边杰教授以温补脾肾，软坚散结为主要治则，多用淫羊藿、益智仁、熟地黄、山茱萸、白术、海藻、昆布、半夏等药。姜兆俊教授用消瘿方加淫羊藿、鹿角胶、熟地治疗。并根据病情随证加减运用温阳药、渗湿健脾药等。高卫卫等以益气温阳为大法，佐以化痰活血消瘿，用阳和汤加减（方药为：炙麻黄、鹿角片、熟地黄、干姜、白芥子、肉桂、甘草、仙茅、仙灵脾、海藻、夏枯草）治疗印例患者，12周后其TSH水平降低于治疗前、FT4、FT3、TT3、TF4均升高、血清TMAb、TGAb均明显降低，症状改善明显，临床疗效较为显著。

3.2.7气阴两虚 患者素体气虚或阴虚，或气郁痰凝日久导致气阴亏耗。症见：神疲乏力，两颧潮红，心烦失眠，身热汗出，颈部肿胀，舌质红，苔薄白，脉细弦或细数。治以益气养阴。钱秋海教授运用当归六黄汤治桥本氏甲状腺炎之气阴两虚证，在临床灵活加减治疗，取得良好疗效。姜兆俊教授用消瘿方加白芥子、紫苏子、莱菔子、黄芪、生地，去海藻、昆布。治疗本病初期有甲亢表现者。米烈汉认为本病患者多素体阴虚，阴虚火旺，在其临床处方中注重用麦冬、黄精、女贞子、石斛等滋阴药以养肝阴抑肝阳，滋肾水济心火。李红教授认为本病虽与病程较长，病情迁延，但病程中大多表现出气阴两虚的症状。因而应在益气养阴的基础上，佐以化痰祛瘀。

3.2.8痰瘀互结 气郁痰凝，痰浊郁阻，致血行不畅，肝脉瘀阻为患。症见：颈前肿块，质韧或有结节感，或质硬而推之不移，按之压痛，舌质紫黯或有瘀点瘀斑，苔白腻，脉弦滑或涩。治以化痰理气，活血消瘿。方药以海藻玉壶汤为代表。方中昆布、海藻、连翘、半夏化痰软坚散结，青皮、陈皮、木香疏肝理气，当归、川芎、郁金活血化瘀。由于昆布、海藻等为富碘中药，临床中可结合相关脏腑功能。刘素荣教授认为治则以化痰活血，解毒散结为基本原则，方以消瘰丸加减，配伍山药、黄芪、白术等益气健脾，以杜“生痰之源”。

除上述几种主要的证治分类外，在临床中应结合患者症状及相关检查，综合舌脉，四诊合参，辨证论治，随证加减。

4单味中药治疗

夏枯草性味苦寒，归肝、胆经，具有清热解毒，散结消肿之功效。有文献认为夏枯草能够增强肾上腺皮质功能、能够抑制机体的细胞和体液免疫反应。杨菲等研究了65例桥本氏甲状腺炎患者，单纯予以夏枯草胶囊，三月后疗效满意。夏枯草含三萜类化合物、甾体类化合物、黄酮类、香豆素类等多种活性物质、具有抗炎和免疫抑制作用。陈照云等总结了临床用药经验，认为夏枯草单独应用或配伍中西药治疗桥本氏甲状腺炎均能取得较好的疗效。此外，亦有文献认为中药雷公藤具有抗炎、抗菌、抗生育、抗肿瘤、免疫调节等多種药理作用、对自身免疫性甲状腺有一定作用，但因雷公藤具有较大的肝肾毒性和生殖毒性，临床中较少应用于治疗桥本甲状腺炎。

5针灸治疗

针灸作为中医的治疗手段，在治疗桥本氏甲状腺炎方面也具有相应疗效，现代研究证实了艾灸对机体非特异性免疫和特异性免疫功能都有一定的调节作用，可调整脏腑功能，促进人体新陈代谢，用于桥本氏甲状腺炎有较好的疗效。张育瑛等亦用前述方法治疗84例桥本氏甲状腺炎确诊患者，在晨起服用25 ug左甲状腺素钠片的基础上，采用隔附子饼灸膻中、中脘、关元和大椎、肾俞、命门2组穴位。经艾药结合治疗后表明：艾药治疗对桥本氏甲状腺炎患者的形体消瘦和体重增加、多食和纳少亦等症状改善明显。张育瑛等亦采用前述方法观察了100名患者，艾药结合治疗在甲状腺功能改善及中医症候好转方面疗效显著。徐慧芬采用隔药饼灸加左旋甲状腺素钠口服治疗桥本氏甲状腺炎继发甲减患者59例，治疗前后统计患者的甲功数值及中医症候评分，说明隔药饼灸治疗桥本氏甲状腺炎操作简单安全、疗效较好。此外，针刺疗法亦是中医治疗桥本甲状腺炎有待发掘的特色。

6结语

中医药治疗桥本氏甲状腺炎疗效确切，能有效改善和消除症状，降低桥本氏甲状腺炎患者血清抗体滴度，达到治疗目的。目前，中医药治疗本病已显示出其特色及优势、进一步探索中医治疗机制，规范中医治疗方案，提高临床疗效，尚需进一步研究总结。

（收稿日期：2016-11-30）