许东云主任诊治痛风性关节炎的经验

朱丽芳　李伟　许东云

关键词：痛风性关节炎；风湿病；许东云

中图分类号：R589.7 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2017）03-0006-02

痛风性关节炎是由于嘌呤代谢障碍引起的血尿酸浓度过高而导致尿酸盐结晶沉积于关节所致的一种代谢性骨关节疾病。随着生活水平提高，饮食结构和生活习惯改变，发病率呈上升趋势。其病情缠绵难愈，属于中医“痹病”范畴。许东云主任曾师从已故名老中医舒尚义主任，从事风湿病临床研究30余年，对本病的中医治疗有独特的理论认识和治疗体会，现介绍如下。

1病因病机

“痛风”之名，为元代朱丹溪所提出，《格致余论·痛风论》：“痛风者，四肢百节走痛，方书谓之白虎历节风证是也。”对于痛风的临床症状及病因病机，古代医家亦有所描述：《太平圣惠方》中记载：“夫白虎风病者，……蓄于骨节之间，或在四肢，肉色不变，其疾昼静而夜发，即彻骨髓酸疼，其痛如虎之啮，故名白虎风病也。”《类证治载·痛风》认为痛风是“寒湿郁痹阴分，久则化热攻痛”。《张氏医通·痛风》则提出“肥人肢节疼，多属风湿痰饮流注”。许主任宗前人之长，结合长期临床体会，认为本病多由饮食不节，嗜食膏粱厚昧，酿湿化热，湿热内蕴；外感风寒之邪侵袭机体，或年老体虚，脾气虚弱，脾失健运，肾失气化，开合失司，不能分清泌浊，湿热内生，聚痰留瘀，导致湿热、痰浊、瘀血痹阻经络所致。为本虚标实之证，其本在脾肾亏虚，标实为湿热、痰浊、瘀血互结。故许主任认为，临床辨证和治疗应着眼于湿热、痰浊、本虚、瘀血等方面，治疗总以清热泄浊、通络消肿、健脾益肾为大法。

2诊疗经验

痛风的临床特点为高尿酸血症、反复发作的急性单一关节炎、尿酸钠盐形成痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎，若未经适当治疗，最终常发展为痛风性肾病。目前现代医学多采用具有促进尿酸排泄、抑制尿酸合成及抗炎、止痛等不同作用的西药治疗，但多数药物有较大的副作用，且复发率高，不能阻滞疾病进程和根治。中医药治疗可有效缓解痛风性关节炎的症状，改善患者的预后。许主任认为，痛风性关节炎在临床上大致分为急性发作期和慢性缓解期。急性期多以急性发作或慢性复发形式出现。慢性期即是相对稳定阶段。急性发作期，以邪实为主；慢性缓解期，以正虚邪恋为主。临床中常见发作与缓解交替出现，病情日益加重，以致虚实互见，寒热错杂，给治疗带来困难。因此，在治疗上强调辨证论治，灵活加减，发作期以祛邪为主，缓解期以扶正为主。临证常分为4型论治。

1.1湿热阻络型 此型临床上最多见。急性痛风性关节炎常见此证。多由饮食不节，嗜食膏粱厚味，酿湿化热，湿热内蕴，流注经络关节肌肤，血脉壅滞不通所致。症多见下肢小关节卒然红肿热痛，拒按，触之局部灼热，得凉则舒，伴发热，口渴，大便干燥，小便黄赤，舌质红苔黄腻，脉滑数。治法：清热除湿，活血通络，消肿止痛。基本方：清热活血汤加味（舒尚义教授经验方）。桃仁10 g，红花10 g，生地黄10 g，当归10 g，川芎10 g，赤芍10 g，牛膝15 g，六方藤30 g，革薜15 g，土茯苓30 g，虎杖15 g，威灵仙15 g，泽泻10 g，荜拨10 g，甘草6 g组成。

2.2表里不清型 此型多见于慢性过程中因外感复发或加重者。特点为外有表症，里有郁热。症多见关节红肿热痛，活动受限，口干口苦，往来寒热，咽痛，大便干燥，小便正常，舌尖红或舌质红，苔薄黄或薄黄腻，脉弦滑数。治法：解表清里，祛风除湿，通络止痛。基本方：加减柴胡汤加味（柴胡10 g，炒黄芩10 g，法夏10 g，苍术15 g，厚朴10 g，板兰根20 g，蒲公英15 g，连翘20 g，泽泻20 g，牛膝15 g，土茯苓20 g，萆薜10 g，威灵仙15 g，六方藤30 g，甘草6 g）。

2.3痰瘀痹阻型 多见于慢性痛风性关节炎稳定期。症见关节肿痛变形，屈伸受限，或肢体麻木，舌质暗红，苔薄白，脉细涩。治法：活血化瘀、通络止痛。基本方：桃红四物汤加味（桃仁10 g，红花10 g，当归15 g，川芎15 g，川牛膝15 g，威灵仙15 g，姜黄10 g，炙没药10 g，法夏10 g，青木香10 g，白芥子15 g，丹参15 g，延胡索15 g，蜈蚣3条、伸筋草15 g，透骨草15 g，甘草6 g）。

2.4肝肾阴虚型 多见于慢性痛风性关节炎。病久屡发，症见关节肿痛变形，昼轻夜重，肌肤麻木不仁，步履艰难，筋脉拘急，屈伸不利，伴头晕耳鸣，颧红口干，舌红少苔，脉弦细或细数。治法：滋养肝肾，通络止痛。基本方：知柏八味汤加减（知母10 g，黄柏10 g，生地黄15 g，土茯苓20 g，枸杞子12 g，山茱萸6 g，牡丹皮10 g，赤芍15 g，忍冬藤15 g，六方藤30 g，萆薢15 g，川牛膝15 g，伸筋草15 g，透骨草15 g，甘草6 g）。

3体会

3.1注重清热利湿泄浊、化瘀通络 许主任认为，飲食不节，湿浊内生，痹阻经络关节是痛风发病的关键，但热证居多，寒湿阻络较少见，故在痛风性关节炎治疗中，清热利湿泄浊、活血化瘀通络应贯穿于治疗的始终。许主任根据痛风的发病特点，以清热除湿、活血化瘀、消肿止痛为基础治法，急性发作期常用桃仁、红花、生地黄、当归、川芎、赤芍、萆薜、连翘、土茯苓、虎杖、威灵仙、泽泻等药组成基本方灵活加减应用。若红肿热痛甚加生石膏、知母、土鳖虫；若病在上肢加羌活、石枫丹引药上行；病在下肢加续断、牛膝引药下行；若肿胀明显加薏苡仁、茯苓。疼痛较甚者加蜈蚣、姜黄、没药；保护胃加荜拨、吴茱萸；关节活动不利，加伸筋草、丝瓜络、透骨草；咽痛者加连翘、桔梗；气机不畅加延胡、台乌以行气通利血脉。

3.2使用虫药，搜邪通络 温病学派叶天士《临证指南医案》于痹证之治颇多发挥，提出“新邪宜急散，宿邪宜缓攻”，“邪留经络，须以搜剔动药”，“若非迅疾飞走，不能效”。许主任常用搜剔动药有土鳖虫、地龙、蜈蚣、乌梢蛇、蜂房等。这类药物辛窜作用较强，能够直达病所。许主任临床中常在方中加入1至2味，可明显提高疗效，缓解患者关节疼痛。

3.3提倡综合治疗 由于痛风性关节炎病情缠绵难愈，反复无常。现代医学通过大量的临床实践及实验研究，对本病的临床治疗提供了更加有力的支持，许主任认为中西医结合治疗是提高本病疗效的重要手段。临床中常运用中西医结合疗法，以迅速有效地控制临床症状，缓解病人的痛苦。当病情明显缓解后，针对病情合理调整方案，逐步撤减药物。在治疗中借鉴现代医学理论及中药药理，辨证与辨病相结合，方中常加用萆薜、土茯苓、威灵仙、六方藤等，使组方更具有针对性，从而提高治疗效果。在药物治疗的同时，嘱患者多饮水，低嘌呤饮食，可防止或减轻痛风反复急性发作，减轻尿酸盐在体内的沉积，预防尿酸结石形成。

总之，许主任在中医临床辨证和治疗中常着眼于湿热、痰浊、本虚、瘀血等方面，治疗总以清热泄浊、通络消肿、健脾益肾为大法。根据辨证灵活加减药物，收到了较满意的疗效，值得我们进一步学习和摸索。

（收稿日期：2016-11-07）