基于以问题为导向的复杂病例推理的中西医结合临床带教实践

潘卫东，姜文斐，孙传河，廖伟龙，高鹏琳

上海中医药大学附属曙光医院神经内科，上海 201203

教学研究

基于以问题为导向的复杂病例推理的中西医结合临床带教实践

潘卫东，姜文斐，孙传河，廖伟龙，高鹏琳

上海中医药大学附属曙光医院神经内科，上海 201203

临床带教不应是一种固定的、封闭的模式，其教学指导思想应当是开放的，通过不断吸收新的教学经验，从而不断地充实和发展。基于以问题为导向的教学（problem-based learning，PBL）方法，建立复杂病例推理的临床带教模式，并应用于中医神经内科学疾病的临床教学中，可以改进临床带教方法，丰富带教手段，提高教学质量。在带教过程中，带教老师针对神经内科复杂疾病和疑难疾病的隐蔽性及推理性，指导学生发现患者病史和体征中隐藏的蛛丝马迹以及实验室检查的微小异常，这些都可能成为诊断的关键点。通过PBL，不仅推广了中西医结合诊治神经内科疾病的理念，而且提高了辨病与辨证相结合的中西医结合诊治神经内科疾病的水平。

神经内科疾病；以问题为导向的教学；中医内科学；推理教学；临床带教

潘卫东

E-MAIL

panwd_IMI@163.com

To cite: PAN WD, JIANG WF, SUN CH, et al. Inferential teaching practice based on problem-based learning for complex cases in clinical teaching of integrative neurology. J Neurol and Neurorehabil, 2017, 13(2):104-108.

神经内科疾病既复杂也生动，许多疾病的发病机制至今仍无法明确，并且常缺乏可靠的治疗手段，因此神经内科长期以来被公认为是一门疑难杂病最多的学科[1]。由于大众媒体对神经内科疾病的报道较多（如数年前为“渐冻人”发起的“冰桶挑战”，以及不少名人罹患帕金森病和阿尔茨海默病的报道等），因此神经内科疾病的知晓度较高，容易进行教学[2]。然而，在临床带教实践中，鉴于神经内科疾病的复杂性、短期内无法明确诊断或即使明确诊断却缺乏可靠的治疗手段等难题，导致中医学专业或中西医结合专业的医生在新接触神经内科疾病时往往感到无从下手，因此常常知难而退。在中医内科学课堂上教授神经内科疾病时，可以按照课本进行按部就班的教学；但是在临床带教时，特别是带教中西医结合“四证合一”的研究生或基地轮转医生时，神经内科住院患者所患疾病往往不完全符合课本上列出的病种，而更可能是数个系统疾病的综合，其病史、症状和体征极为复杂，因此在诊治时常常需要进行推理，甚至带有一定的“冒险性”。中医药在西医治疗无法取得可靠疗效的情况下，却往往能够发挥一定的治疗作用[3]。

与其他学科相比，以问题为导向的教学（problem-based learning，PBL）方法在中西医结合神经内科学课堂上显示出明显的优势。我们在PBL的基础上，改进了常规临床带教方法，紧紧围绕神经内科疾病的复杂性和多样性，不放过病史、体征和实验室检查结果中的任何蛛丝马迹，因为这些均可能成为疾病诊断的关键。基于神经内科疾病曲折的诊断过程，本教研室通过结合PBL，在每一次带教时进行合理的推理指导，加强神经内科疾病诊疗技巧的培训，提高了学生对中西医结合治疗神经内科疾病的兴趣。同时，通过对学生进行中医辨证与西医辨病结合思路的训练，取得了良好的临床带教效果。以下通过2个具体的临床带教实例，介绍基于PBL的神经内科复杂病例推理的中西医结合临床带教方法。

1 基于PBL的临床带教实例

1.1 类似民间描述的“中邪”样发病的女性患者1例

2017年4月清明节过后，1例河南女性患者主诉发作性意识障碍1月余，症状加重并伴昏迷2 d，就诊于本院急诊而收住入院。患者1个月前因亲属去世，突然出现反应迟钝、行动迟缓、表情淡漠、不识人、不识物等症状，家属叙述当时患者如同“行尸走肉”一般。发病时，无抽搐，无二便失禁；发病前无外感病史、无接种疫苗史、无腹泻史，既往无风湿免疫疾病史。在当地医院接受住院血常规、血生化及头颅磁共振检查，未发现病因；经1周左右静脉输液治疗（具体用药不详）后，患者意识逐渐清晰，遂出院。出院后，患者生活可自理，反应略差。约1个月后的清明节，患者又突然出现反应迟钝，双目发直，无法自己进食，不能自解二便，于1 d内意识不清加重，继而出现昏迷。至当地医院就诊，无法查明病因，患者家属认为是“中邪”，遂直接转诊至本院急诊。

患者至本院时处于浅昏迷状态，瞳孔偏小，对光反应迟钝，四肢肌张力略高，上下肢腱反射对称性增高，踝阵挛未引出，双侧巴彬斯基征（＋），有疼痛反射，二便失禁；入院时查血糖、血电解质、血气分析以及心肝肾功能均基本正常，腰椎穿刺检查显示脑脊液压力和生化指标均无明显异常。约1个月前发病时的外院头颅磁共振影像未见明显的脑白质异常。由此产生疑问，患者间断发作的意识障碍以及锥体束损害体征究竟是由何疾病所引起？在临床带教时，基于PBL理念，要求学生对该病例进行讨论和分析；并询问学生，如要明确诊断，还需要收集哪些临床资料以及需要进行哪些专科体检。近年来，本科室在临床实践中已开展了自身免疫性脑炎、边缘性脑炎以及感染相关性疾病的检查。

正在一筹莫展时，出现了转机。在反复向患者女儿询问病情时发现，患者女儿亦存在反应略迟钝的现象。在询问1个月前是哪位亲属去世时，患者女儿自诉不知，在应答时也发现其表现出明显的认知功能障碍。继而询问其余家属，均表示患者女儿既往无认知障碍，仅在近期似乎与其母亲一样出现了明显的反应迟钝。仔细询问发病时的情况，结果得知在患者亲属去世当晚，患者与其女儿同住于一间使用火炉取暖的房间，其门窗紧闭，次日晨起即发现患者出现反应迟钝。通过结合病情，考虑患者可能罹患了一氧化碳中毒后迟发性脑病。于是要求学生查阅资料，指导进一步的检查。大多数学生认为患者及其女儿均应复查头颅磁共振。头颅磁共振复查结果显示，患者及其女儿均表现为弥漫的脑白质脱髓鞘改变，符合一氧化碳中毒后迟发性脑病的影像学特征，其中患者的病变较为严重。由此可见，通过追问病史，终于使这例在民间被视为“中邪”的患者获得了明确诊断。

在明确诊断后，下一步则是中西医结合治疗的临床带教环节。目前，一氧化碳中毒后迟发性脑病的治疗方法一般包括增加脑血流量、抗凝和高压氧舱治疗等；而当疗效不明确时，尚缺乏其他有效的治疗手段。中医临床实践证明，具有醒神开窍功效的安宫牛黄丸对于大多数一氧化碳中毒后迟发性脑病均具有良好的治疗效果。从中医理论来看，一氧化碳中毒符合热毒蒙蔽轻窍、热毒中脏腑的中医证型，因此采取辨病与辨证相结合的治疗手段要优于单纯的西药辨病治疗。此外，基于此病例，进一步开展有关各类继发性脑白质脱髓鞘疾病中西医结合诊断及治疗的临床教学，极大地提高了学生对中西医结合诊治神经内科疾病的兴趣。

1.2 具有“毒品成瘾”样表现的男性患者1例

男性患者，33岁。2年前出现发作性腹痛，约每月1次，发作时腹绞痛难以忍受，使用胃肠解痉药物和胃肠止痛药物均无效，肌内注射布桂嗪后可止痛约1 h，之后改为盐酸哌替啶肌内注射后可止痛约2 h；每次发作持续时间为2～3 d，可自行缓解。发作时，常伴有低热、自汗、情绪急躁、易激惹、心动过速和血压升高等；发作前后数日，常伴有严重便秘，粪有硬结，往往需要通过灌肠以解便。曾就诊于上海市多家三级医院，接受过20余次腹部X线检查以及10余次腹部计算机断层摄影术（computed tomography，CT）平扫及增强扫描检查，还进行过肾穿刺而疑诊为脂质性肾小球肾炎。该病例亦曾被上海市医学会神经内科分会作为疑难病例进行讨论，但未作出明确诊断，而考虑为“毒品成瘾”。近半年来，患者四肢远端逐渐出现肌无力、麻木，双足下垂，行走拖沓，每次腹痛发作时四肢无力加重；经上海市多家三级医院神经内科会诊，考虑为格林巴利综合征，给予激素及营养神经等治疗后，肌无力与麻木症状略有缓解，但腹痛未得以缓解，且使用激素后腹痛加重，每次仍需要肌内注射盐酸哌替啶。因腹痛症状未明显好转，遂至本院就诊。

基地轮转医生初次接触到此患者时，即被告知是“毒品成瘾”者，因此在进行病例讨论时，他们提出了许多疑问，最主要的疑问是毒品成瘾往往不是间断性的，并且此患者每月发作持续时间仅为2～3 d，并伴有无法解释的顽固性腹绞痛。在查阅了大量有关毒品成瘾的文献后，仍无法找到能够解释周期性腹绞痛症状的原因。本科医生嘱基地轮转医生留意患者腹痛发作时的尿液颜色，并将尿液放置在紫外光下观察颜色的变化。结果发现，患者腹痛发作时尿液颜色较深，在紫外光下变成酱油色。再次查阅文献，认为患者可能罹患了急性间歇性血卟啉病，即民间俗称的“吸血鬼病”。于是，进一步对患者尿液行Watson-Schwartz试验，结果显示呈强阳性。血卟啉病是由血红蛋白生物合成途径中特异性酶缺乏所致的一种代谢性疾病，大多是因遗传缺陷造成血红蛋白合成途径中相关酶缺乏而导致卟啉代谢紊乱所引发的疾病。临床表现主要为腹痛、光感性皮肤损害、神经精神症状以及血压升高。其中，腹痛是最主要和最突出的症状，其发作性腹绞痛大多较为严重，并且伴有顽固性便秘。神经系统症状可包括四肢神经痛、痛觉减退或麻木、四肢松弛性瘫痪、腱反射减低或消失等。同时，可伴有低热、出汗，血压亦可明显升高。此外，发作时还可出现心动过速，缓解时消失。部分患者有日光性皮炎，光照后出现皮肤红斑或疱疹，甚至发生皮肤溃烂。激素和苯妥英钠等药物治疗可诱发或加重该病症状，因此患者在使用激素后腹痛加重。由于此类患者体内缺乏血红蛋白合成酶，又惧怕阳光，因此民间俗称为“吸血鬼病”。患者发病时的腹绞痛、便秘、自汗、高血压、心动过速以及类似格林巴利综合征的症状均是该病的临床表现。该患者最终被诊断为急性间歇性血卟啉病。

急性间歇性血卟啉病发作时，可使用正铁血红素治疗以缓解症状；但是目前国内尚缺少此类药物。西医治疗手段除使用止痛剂外，可采用高浓度葡萄糖溶液持续静脉滴注，有时可缓解疼痛。从中医理论来看，基于血红蛋白生成酶缺乏的病因，以及腹痛、肠痉挛、肠干涩、排便无力等特点，中医辨证为气血亏虚。阴血亏虚、血不养筋，少腹筋脉痉挛，疼痛时发，肌肉痿弱无力；阴血不足，肠道津液亏虚，气虚排便无力，以致大便秘结无法排出。基于中医辨证进行治疗，在缓解期，采用气血双补、增水行舟之法，以《景岳全书》所载济川煎为主方；在发作期，以八珍汤加芍药甘草汤加味。治疗2个疗程后，患者腹痛的发作频率和程度以及排便次数和便秘均得到明显的改善，四肢的痿弱无力症状也有一定程度的减轻。

在该病的诊治过程中，通过结合PBL方法，开拓了学生的视野，使学生的中医学和西医学知识均得到了巩固。此外，在随访时，该患者也引起了其他专科医生的关注，引发了他们对中西医结合诊治神经内科疾病的兴趣。

2 小结

总之，PBL方法代表着一种开放的、非固定、非封闭式的教学模式，其指导思想是通过不断地吸收新的教学经验，充实和完善教学方法[4-5]。PBL方法不仅可以在教学过程中予以实施，还可以在临床带教中与临床实践进行有机结合（图1）。

临床带教老师的临床经验在教学中的作用非常关键，带教老师的临床水平可以决定教学的成败。因此，临床带教老师应针对复杂疾病、疑难疾病的隐蔽性和推理性，采用灵活多变的教学手段，不断改进临床带教方法，丰富教学手段，从而提高教学质量[6]。鉴于神经内科（脑病科）许多疾病的复杂性和疑难性，在神经内科临床带教中，可尝试将PBL方法融入神经内科特征性疾病的诊疗教学中。通过采用基于PBL的复杂病例的推理教学方法，可以极大地激发学生对中西医结合神经内科学的兴趣[7-8]。出科考试的结果也显示出学生对神经内科常见病、复杂病、疑难病的认识有了很大的提高，同时促进了中西医结合诊治神经内科疾病理念的推广，提高了辨病与辨证相结合的中西医结合的诊治水平。

图1 基于以问题为导向的复杂病例推理方式的临床带教方法

[1] 潘卫东, 王明哲. 混合病案引导模式在中医临床神经内科疾病教学中的运用[J]. 上海中医药大学学报, 2015, 29(2):4-7.

[2] 潘卫东, 孙 燕, 刘 云. PBL教学与启发引导式教学相结合在中西医结合神经内科学中的教学实践[J]. 上海中医药大学学报,2011, 25(2):12-14.

[3] 潘卫东. 基于个体化治疗的神经病学精准医疗与辨证论治[J]. 神经病学与神经康复学杂志, 2016, 12(2):57-63.

[4] 詹 青, 余 敏, 沈建康, 等. 岗位胜任力与跨专业教育在临床神经病学教学中的应用[J]. 神经病学与神经康复学杂志, 2017,13(1):58-60.

[5] 孙丽霞, 张伯礼, 康立源. 中医内科学PBL教学模式的问题设计原则[J]. 江苏教育学院学报（自然科学版）, 2010,26(2):44-46.

[6] 杨 舒, 阎小萍, 王建明, 等. 中医内科学PBL教学法问题设置初探[J]. 世界中西医结合杂志, 2016, 11(2):267-270, 274.

[7] 刘振国, 干 静, 汪锡金. PBL教学方法在神经内科轮转教学中的实践[J]. 中国高等医学教育, 2012, 11(11):20-21, 77.

[8] 任延明, 乔晓鸣, 任世存. 中医内科学中PBL病案分析课的应用[J]. 中医药管理杂志, 2007, 15(3):176-177.

Inferential teaching practice based on problem-based learning for complex cases in clinical teaching of integrative neurology

PAN Weidong, JIANG Wenfei, SUN Chuanhe, LIAO Weilong, GAO Penglin
Department of Neurology, Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201203, China

Clinical teaching should not be a fixed and closed model. Its teaching guiding ideology should be open and constantly absorbs new teaching experiences with constant enrichment and development. Application of problem-based learning (PBL) with inferential teaching method for complex cases in clinical teaching of traditional Chinese medicine neurology can improve the clinical teaching level, enrich the teaching methods, and increase the teaching quality. In the teaching process, teachers guide the students to pay attention to the elusive and inferential properties of the medical history, clinical signs and the laboratory results of the patients which may be key factors in diagnosis through focusing on the concealment and reasoning of complex and difficult cases in neurology. By the PBL, the concept of integrated medicine for diagnosis and treatment of neurological diseases has been promoted, and thediagnosis and treatment according to the differentiation of the disease and syndrome in integrative neurology has been improved.

PAN Weidong

E-MAIL ADDRESS

panwd_IMI@163.com

Neurological diseases; Problem-based learning; Internal medicine (TCM); Inferential teaching;Clinical teaching

June 7, 2017; accepted for publication June 12, 2017

Copyright © 2017 by Journal of Neurology and Neurorehabilitation

10.12022/jnnr.2017-0029

国家自然科学基金面上项目（编号：81373619）

FUNDING/SUPPORT: General Project of National Natural Science Foundation of China (No. 81373619)

CONFLICT OF INTEREST: The authors have no con fl icts of interest to disclose.

潘卫东, 姜文斐, 孙传河, 等. 基于以问题为导向的复杂病例推理的中西医结合临床带教实践[J]. 神经病学与神经康复学杂志, 2017,13(2):104-108.