77 620张处方和4 000条住院医嘱点评与分析

向 超，饶剑花，潘健翔，刘桂金

(清远市中医院临床药学科，广东 清远 511500)

77 620张处方和4 000条住院医嘱点评与分析

向 超*，饶剑花，潘健翔，刘桂金

(清远市中医院临床药学科，广东 清远 511500)

目的：了解清远市中医院(以下简称“我院”)处方与住院医嘱的情况，通过处方点评、持续改进和有效干预，提高医院处方质量，促进临床合理用药。方法：按照等间隔方式，分别抽取我院2012—2016年门、急诊处方12 654、13 865、15 632、17 364、18 105张；每年随机抽取住院医嘱800条，利用统计软件及专业技术人员点评相结合的方式，对所抽查的处方进行逐一分析。结果：5年间共抽取门诊处方77 620张，住院医嘱4 000条。处方平均用药品种数为1.6～2.8种，抗菌药物使用率由23.2%降至15.5%，注射剂使用率由16.5%降至10.5%，国家基本药物使用率变化不大，处方平均销售金额由137.3元降至110.2元。通过处方点评及持续改进，不合理处方数由2 373张(占18.8%)下降至563张(占3.1%)；不合理处方主要类型包括不规范处方、用药不适宜处方、超常处方，三类不合理处方中，除超常处方2016年较2015年增加外，其余不合理处方数均逐年降低。住院医嘱中，不合理医嘱类型主要包括适应证不适宜、药品选择不适宜、用药疗程不适宜、预防用药不适宜，2012—2016年各种不合理医嘱数均明显降低。结论：处方点评工作是提高处方规范性和用药合理性的必要手段，通过加强处方审核与合理用药信息化建设，充分发挥药师专业优势，对不合理处方实施有效干预，可持续改进处方质量，促进临床合理用药。

处方点评； 合理用药； 干预； 持续改进

随着我国医药卫生体制改革的深入，合理用药、保障用药安全受到了全社会的广泛关注。处方点评是促进临床合理用药的重要技术手段，主要是指根据《处方管理办法》《医院处方点评管理规范(试行)》等文件及技术规范，针对用药适应证、药物选择、给药途径、用法与用量、药物的相互作用、配伍禁忌等进行评价，目的在于促进处方规范化、合理化，提高临床用药的合理性与安全性。现对清远市中医院清远市中医院(以下简称“我院”)处方与住院医嘱进行点评，旨在规范我院医疗行为，提高处方质量，促进临床合理用药。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用回顾性统计分析法，依据《医院处方点评管理规范(试行)》的抽样原则，采取等间隔方式，每月选取1 d的门、急诊处方(不含特殊药品、中药饮片)，2012—2016年我院共抽取处方77 620张；药学部组织药师每周三下午随机抽查我院24个临床科室的在院病历与出院病历医嘱，按照医院合理用药管理文件规定，样本覆盖临床各科，每年抽查800条，共4 000条。

1.2 方法

依据《处方管理办法》《医院处方点评管理规范(试行)》《新编药物学》及药品说明书等，对77 620张处方和4 000条住院医嘱进行点评。处方点评的干预措施包括技术干预和行政干预[1]。技术干预：通过处方点评，填写处方处方评价表，同时运用策划-实施-检查-改进(plan-do-check action cycle,PDCA)[2]、鱼骨图等管理工具对问题进行分析，并对不合理处方进行有效干预。行政干预：对于不合理处方典型案例，由临床药学科报告医院质控管理部门，在每月质控会议上反馈，并根据存在问题的严重等级及累计次数给予涉及人员与科室相应处罚。本调查中数据采用SPSS 17.0统计学软件对进行处理，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2012—2016年门、急诊处方基本指标变化情况

处方基本指标是衡量处方合理性的重要数据。我院处方平均用药品种数符合发展中国家医疗机构门诊药品合理利用标准(平均用药1.6～2.8种)；2012—2016年门诊抗菌药物使用率由23.2%降至15.5%；国家基本药物使用率均超过国家规定的30.0%[3]；注射剂使用率由16.5%降至10.5%，呈现下降趋势，符合世界卫生组织的相关规定，见表1。

表1 2012—2016年门、急诊处方基本指标变化情况Tab 1 Changes of essential indicators of outpatient and emergency t prescriptions from 2012 to 2016

2.2 2012—2016年门、急诊处方点评结果

通过处方点评，5年间，我院处方不合理率逐年下降(由18.8%降至3.1%)，合理率明显上升(由81.2%上升至96.9%)；2012年与2016年的差异均有统计学意义(P<0.05)。不合理处方主要类型包括不规范处方、用药不适宜处方、超常处方，除超常处方外，不规范处方和用药不适宜处方数逐年下降，见表2—3。

表2 2012—2016年门、急诊不合理处方变化情况Tab 2 Changes of irrational outpatient and emergency prescriptions from 2012 to 2016

表3 2012—2016年门、急诊不合理处方类型分布Tab 3 Distribution of irrational outpatient and emergency prescriptions from 2012 to 2016

2.3 2012—2016年各种不合理处方变化情况

2012—2016年，我院门、急诊不规范处方、不适宜处方及超常处方数呈逐渐减少趋势，见表4—6。

表4 2012—2016年门、急诊不规范处方变化情况Tab 4 Changes of non-standard outpatient and emergency prescriptions from 2012 to 2016

表5 2012—2016年门、急诊用药不适宜处方变化情况

表6 2012—2016年门、急诊超常处方变化情况

2.4 2012—2016年不合理住院医嘱类型分布

我院不合理住院医嘱主要包括适应证不适宜、药品选择不适宜、用法与用量不适宜，通过持续改进，2012—2016年我院不合理住院医嘱有较大改善，多呈逐年减少趋势，见表7。

表7 2012—2016年不合理住院医嘱类型分布

3 讨论

3.1 处方点评基本指标

我院处方平均用药品种数、抗菌药物使用率、国家基本药物使用率、处方平均金额、注射剂使用率等指标均较好，说明我院处方基本合理。

3.2 不合理处方类型

本调查中可见，我院不规范处方较多，主要表现在处方前记缺陷，如出现诊断不明确，患者单位、住址、联系方式不够详细，对慢性病、特殊患者未加注明信息等。用药不适宜处方和超常处方相对较少。

3.3 不合理处方

3.3.1 不规范处方：我院不规范处方主要表现为处方诊断写“查体”“开药”等，诊断不明确；慢性病需延长处方用量，门诊处方>7 d、急诊处方>3 d用量，未注明理由，未签字；新生儿、婴幼儿未注明日龄、月龄，由于新生儿、婴幼儿处于不断发育、具有特殊生理特点的年龄阶段，其用药的主要特征具有年龄依赖性[4]；外用药未注明部位的。经过处方点评，我院不规范处方数量逐渐减少。

3.3.2 适应证不适宜：(1)诊断为疱疹性口腔炎，开具头孢克洛干混悬剂。疱疹性口腔炎由病毒引起，抗菌药物对病毒无任何作用，只有明确合并细菌感染的病毒性疾病才能使用抗菌药物[5]。(2)诊断为上呼吸道感染，开具用阿莫西林和利巴韦林。阿莫西林是抗菌药物，而利巴韦林是抗病毒药，在未确诊病原菌的情况下把抗菌药物与抗病毒药合用，不但容易延误治疗，还可引起继发性感染或药源性疾病[6]。

3.3.3 选药不合理：选药起点高也是选药不合理的重要方面，如诊断为支气管肺炎，开具头孢哌酮钠他唑巴坦钠；治疗新生儿细菌感染直接使用第4代头孢菌素等。虽然第3、4代头孢菌素的效果明显，用药后能在短时间内迅速达到最低抑菌浓度，相对缩短了疗程。但高起点应用抗菌药物有可能造成医药资源的极大浪费。《抗菌药物临床应用管理办法及实施原则》规定，对于初次发生细菌感染的患者，抗菌治疗宜首选毒性低、服用方便且价格合理的抗菌药物[7]。同时，新生儿由于处于特殊时期，故应用抗菌药物需慎重。

3.3.4 溶剂剂量使用不当：如盐酸左氧氟沙星注射液0.3 g+0.9%氯化钠注射液100 ml。左氧氟沙星注射液的说明书中明确规定，稀释于5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250～500 ml、静脉滴注。该处方中，配制溶剂量较少，会增加胃肠道不良反应的发生概率。

3.3.5 用法与用量不合理：(1)诊断为尿道炎，开具阿奇霉素0.5 g、1日2次。由于阿奇霉素半衰期长达35～48 h，故建议改为阿奇霉素0.5 g、1日1次。(2)诊断为高脂血症，开具辛伐他汀片40 mg、1日2次。辛伐他汀剂量偏大易出现肝功能受损和横纹肌溶解等不良反应[8]，应改为1次40 mg、1日1次。目前，当某药物按照说明书剂量或给药频次而治疗效果不佳时，医师会尝试增加给药剂量或加大给药频次以提高疗效。相关研究结果显示，增加药物剂量并不一定会显著提高疗效，还会造成不良反应增加[9]，因此，临床应严格按照相关指南及药品说明书应用药物。

3.3.6 联合用药不适宜：临床联合用药时有发生，本调查中可见，联合用药不适宜情况多见。(1)诊断为急性细菌性上呼吸道感染，给予阿莫西林胶囊和头孢呋辛酯分散片联合应用。两者对正在繁殖的细菌具有强大的杀灭作用，而对已合成细胞壁的静止期的细菌则无作用[10]，故联合用药不合理。(2)诊断为支气管炎，给予羧甲司坦口服液和复方福尔可定口服溶液。前者为黏液溶解药，后者为中枢镇咳药，两药应避免联合使用，以免稀化痰液堵塞气道。

3.3.7 同类药物重复使用：(1)诊断为扁桃体化脓性感染，给予青霉素与头孢唑林联合应用，2种药物均为β-内酰胺类抗菌药物，联合应用时毒性会增加，且会造成药物资源浪费[11]。(2)阿莫西林和青霉素联合应用。阿莫西林为青霉素类抗菌药物，2种药物联合应用会竞争靶位从而产生拮抗，不仅较易诱发耐药菌株产生，而且会产生交叉耐药性。(3)联合应用注射用双氯芬酸钠盐酸利多卡因和对乙酰氨基酚片，这2种药物均具有解热、镇痛的良好功效，同时使用时，若不对药物剂量进行相应调整，很可能导致患者发生胃溃疡、胃出血等诸多不良反应[12]。

4 结论

本调查中可见，我院处方基本合理但也存在一定不合理现象，而开展处方点评工作既能及时了解临床用药的基本情况，还能加强医师与药师之间的沟通；在提高药师的审方能力的同时，还可降低不良反应发生概率，提高处方合理率[13]。医院及各部门应不断完善药物管理制度、优化工作流程，建设合理用药体系，构建便捷的院内沟通平台，发挥药师专业特长、强化处方审查环节等措施，将处方的事后干预提前为事前干预；药学部门应协助医务部、质控科，对不合理处方定期汇总，将严重或重复出现或有代表性的不合理用药问题，在院内网络或公示栏进行通报，并将医师开具的不合理处方与经济奖惩制度挂钩；在实践工作中，临床药师应针对处方点评中发现的问题，制订计划、采取措施，促进临床持续改进；加强医师、护师、药师之间的合作，提高合理用药水平。

总之，开展处方点评具有重要意义，可提高临床用药水平、有效保证临床用药安全。

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Comment and Analysis on 77 620 Prescriptions and 4 000 Medical Orders

XIANG Chao, RAO Jianhua, PAN Jianxiang, LIU Guijin

(Dept.of Clinical Pharmacy, Qingyuan Traditional Chinese Medicine Hospital, Guangdong Qingyuan 511500, China)

OBJECTIVE：To investigate the prescriptions and medical orders in Qingyuan Traditional Chinese Medicine Hospital (hereinafter referred to as “our hospital”), promote the quality of prescription and clinical rational drug application through commenting on prescriptions, continuously improving and effectively intervening. METHODS: 12 654,13 865,15 632,17 364, 18 105 outpatient prescriptions were respectively extracted from 2012 to 2016 via uniformly-spaced method. 800 medical orders each year were randomly extracted and analyzed by statistical software combined with professionals’ comments. RESULTS: 77 620 prescriptions and 4 000 medical orders in total were extracted. Averagely 1.6-2.8 kinds of drugs on each prescription, the usage rate of antibacterial drugs decreased from 23.2% to 15.5%, the usage of injection decreased from 16.5% to 10.5%, and the usage of national essential drugs remained stable, the consumption sum of single prescription decreased from 137.3 yuan to 110.2 yuan. After commenting on prescriptions and continuously improving, the number of irrational prescription reduced from 2 373 (18.8%) to 563 (3.1%). Irrational prescriptions mainly included non-standard, improper medication and abnormal prescriptions, the number of abnormal prescriptions increased in 2016 compared with that in 2015, while all the number of other irrational prescriptions decreased year by year. Irrational medical orders mainly included inappropriate indication, inappropriate drug selection, inappropriate medication course and inappropriate prophylactic medication, the number of all kinds of irrational medical orders had been significantly decreased from 2012 to 2016. CONCLUSIONS: Commenting on prescriptions is essential for improving prescription standardization and rational drug application, by reinforcing the prescription auditing and the information construction for rational medication, and giving full play to professional advantage of pharmacists to intervene in irrational prescriptions, so as to continuously improve the quality of prescription and rational drug application.

Commenting on prescriptions; Rational drug application; Intervention; Continuously improving

R969.3

A

1672-2124(2017)05-0697-04

17-01-16)

*副主任药师。研究方向：医院药学。E-mail：qyxc2012@126.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.05.043