脊柱损伤伤残鉴定新旧标准对比

缪娬君，刘丽，戴佳丽，崔国兴

（浙江迪安司法鉴定中心，浙江杭州 310007）

·经验交流·

脊柱损伤伤残鉴定新旧标准对比

缪娬君，刘丽，戴佳丽，崔国兴

（浙江迪安司法鉴定中心，浙江杭州 310007）

法医学；脊柱损伤；伤残等级；鉴定标准

2016年4月18日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部及司法部联合发布了《人体损伤致残程度分级》（以下简称《新标准》），并已于2017年1月1日施行。

《新标准》对“伤残”的定义提出了两个关键词，即“组织器官结构破坏”与“功能障碍”，前者强调形态观察，后者强调功能学检查[1]，在分级系列具体残疾条款的设计中也处处体现了上述理念。因此，《新标准》的条款设计相对于GB 18667—2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》（以下简称《道标》）以及GB/T 16180—2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（以下简称《工标》）而言，更为具体、明确，适用性更强。

现以脊柱损伤为例进行探讨交流。

1 新旧标准关于脊柱损伤条款的比对

《新标准》与《道标》、《工标》中关于脊柱损伤条款的对比情况见表1。

续表1

2 新旧标准中脊柱损伤条款的比较

2.1 与《道标》的比较

2.1.1 减少不必要的条款重复

《新标准》与《道标》存在较大差异之一，是未将胸椎损伤对呼吸功能的影响纳入脊柱损伤条款范畴。胸椎是胸廓的组成骨之一，单纯的胸椎损伤一般不会对呼吸功能产生影响。在胸椎多发骨折合并胸部其他组织器官损伤的严重胸部复合伤时，方有因胸廓形态破坏、肺损伤、胸膜增厚粘连等多方面因素导致遗留呼吸困难的情形。《道标》在胸部损伤章节的条款同样可以涵盖上述残情，列在脊柱损伤章节中的呼吸功能障碍条款在鉴定实践中使用率极低。《新标准》在脊柱损伤章节中不再列出此类残情，使标准显得更为精炼。

2.1.2 避免过多应用依赖被鉴定人配合的检查

相对于《道标》而言，《新标准》中大幅度减少了以颈部、腰部活动度丧失作为关键定残依据的条款，避免了活动度测量中主观人为因素引起的不确定性差异，强调结构改变等客观损伤基础，弱化了被鉴定人对检查配合程度给鉴定意见带来的影响，尽可能降低了鉴定人在测量过程中的主观随意性，有望提高鉴定意见的科学性和准确性，并在相当程度上减少重新鉴定，减少对鉴定意见的争议。

2.1.3 增加鉴定实践中常见的无条款可依的残情

《新标准》虽在多数情况下避免采用以颈、腰部活动度定残的“传统”方式，但增加了“枢椎齿状突骨折，影响功能”、“四处横突、棘突或者椎弓根骨折，影响功能”两条款。上述两种损伤后，可造成颈部或腰部活动度部分丧失，给被鉴定人日常生活带来一定不利影响，符合伤残的原则要求，又难以依据《道标》已有条款予以定残，因此《新标准》设置了上述两条款，既丰富了分级系列中残情的类型，又有助于保护被鉴定人的合法权益。

2.1.4 进一步细化认定部分残情的规范

在以结构破坏即椎体骨折形态定残的条款中，《新标准》对认定残情的描述较《道标》更为清晰、明确且更为规范，内容也更加丰富。如对椎体粉碎性骨折、两节椎体压缩性骨折的程度均有了具体的描述，减少了《道标》实施过程中的争议点。

2.2 与《工标》的比较

2.2.1 减少过度依赖被鉴定人主诉的定残条款

《新标准》沿用了《工标》中“脊柱骨折后遗30°以上侧弯或后凸畸形”的内容，但不再以“严重根性神经痛”作为关键定残依据。根性神经痛虽可以肌电图检查作为一定的客观证据，但对于其症状的严重程度判断仍较大程度上依赖被鉴定人的主观描述，在鉴定实践中难以把握。《新标准》直接以侧弯或后凸畸形予以定残可使鉴定意见更为客观，减少争议。

2.2.2 删除罕见残情的条款

《工标》中设有“椎间盘髓核切除术后”及“急性外伤导致椎间盘髓核突出，并伴神经刺激征者”两条椎间盘损伤的残情条款。一般情况下，单纯外伤性椎间盘突出较为罕见，常伴有脊柱骨折。《新标准》中不再设置椎间盘损伤的条款，实际鉴定中若遇有此类残情，可按照椎体骨折或者神经损伤相关条款予以评残，当然，此类残情往往需进行伤病关系的分析。

3 新旧标准适用中的案例对比分析

3.1 案例1

向某，男，41岁。2015年1月1日因交通事故致腰背部疼痛不适，摄CT片提示L1、L2、L3、L4椎体左侧横突骨折及L2、L3椎体棘突骨折。住院予保守治疗后伤情稳定。伤后7个月复查CT片示L1、L2、L3、L4椎体左侧横突骨折，断端分离（图1）。首次鉴定时，法医学检查示被鉴定人腰部活动功能受限，经计算，其活动度丧失达25%以上（未达50%）。《道标》中无直接以脊柱附件骨折影响功能作为定残依据的条款，但考虑到该例被鉴定人多处横突、棘突骨折，且确有腰部活动受限的后遗症，故比照《道标》“颈椎或腰椎畸形愈合，颈部或腰部活动度丧失25%以上”之规定，评定为九级伤残。因被告方提出异议，法院委托重新鉴定，经第二次法医学检查，被鉴定人腰部活动度丧失10%以上（未达25%），比照《道标》评定为十级伤残。

图1 腰椎CT示L1、L2、L3、L4椎体左侧横突骨折（箭头）

首先，脊柱横突等附件骨折引起活动障碍在《道标》中无直接评残的条款，采用“比照”的方式进行伤残评定本身易引起争议。同时，腰部活动度测量存在一定的主观性，因被鉴定人的配合程度及鉴定人的测量方式存在一定的差异，导致多次鉴定结果不同，因此易引起各方对司法鉴定的客观性提出质疑。但根据《新标准》中“四处以上横突、棘突或者椎弓根骨折，影响功能”的规定，上述损伤明确评定为十级伤残，更具有刚性和操作性，避免了人为因素产生的争议，体现了司法鉴定的客观性、公正性。

3.2 案例2

李某，男，54岁。2014年6月5日因交通事故致腰背部持续性疼痛，摄片提示L1椎体见两条以上骨折线，累及椎体中柱，椎管内未见明显占位征象（图2），L1椎体右侧横突骨折。经医院行保守治疗后伤情已稳定。目前，被鉴定人腰部活动稍受限，经测量，其腰部活动度丧失5.6%，双下肢肌力及皮肤感觉正常。根据《法医临床影像学检验实施规范》的相关规定，该情况符合椎体粉碎性骨折。依据《道标》“胸椎或腰椎一椎体粉碎性骨折”之规定，上述损伤可评定为九级伤残。

图2 腰椎CT示L1椎体两条以上骨折线（箭头）

本例被鉴定人腰椎骨折虽已达粉碎性骨折评定的标准，但上述情况骨折愈合后，腰部活动恢复尚可，且不会存在脊髓压迫的风险，因此评定为九级伤残不够妥当。《新标准》以骨折是否存在椎管内占位为直接证据，明确区分了粉碎性骨折的不同等级程度，更有利于鉴定人把握。根据《新标准》“一椎体压缩性骨折（压缩程度达1/3）或者粉碎性骨折”的规定，上述损伤可明确为十级伤残。

3.3 案例3

朱某，女，53岁。2016年6月3日因交通事故致腰背部疼痛，摄片提示L1及L2椎体轻度压缩性骨折，压缩程度均未达1/3（图3）。依据《道标》“胸椎或腰椎二椎体以上压缩性骨折”之规定，上述损伤可评定为八级伤残。

图3 腰椎MRI示L1及L2椎体轻度压缩性骨折（箭头）

《道标》中关于二椎体以上压缩性骨折评定八级伤残的条款，因缺少对骨折程度的描述，一直以来是鉴定争议焦点之一。如两节椎体均为轻度压缩性骨折，对脊柱成角畸形程度的影响较小，直接评定八级伤残显然过高。依据《新标准》，此案例中被鉴定人两节椎体压缩程度并未都达到1/3，应以“二椎体压缩性骨折”，评定为九级伤残更合理。

[1]夏文涛.《人体损伤致残程度分级》总体原则的把握与理解[J].法医学杂志，2016，32（3）：211-214，216.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.03.018

1004-5619（2017）03-0301-03

2017-03-16）

（本文编辑：夏晴）

缪娬君（1985—），女，主要从事法医临床学鉴定；E-mail：miaowj@dazd.cn